危重病人的支持性相关护理课件

危重病人的支持性护理,岳阳职业技术学院护理学院,单元课程整体设计,岳阳职业技术学院护理学院,单元教学活动安排,岳阳职业技术学院护理学院,工作任务,案例一：患者刘某，女，52岁，因下楼时不小心从楼梯摔下来，昏迷、呼吸困难、大小便失禁，送入急诊科，CT诊断“左侧颞叶出血”，如何对患者实施支持性护理？,岳阳职业技术学院护理学院,危重病人的护理,任务分解,上堂小结,岳阳职业技术学院护理学院,任务一：护理评估,岳阳职业技术学院护理学院,一般情况的评估,发育与营养 表情与面容 皮肤与粘膜 姿势和体位 排泄物 呕吐 睡眠,岳阳职业技术学院护理学院,精神状态的评估,语言与非语言行为 思维过程 认知能力 情绪状态 感知情况 对疾病的认识 信念及价值观等,危重病人的情感反应： -焦虑 -恐惧和忧郁 -失落等,岳阳职业技术学院护理学院,其他,病人常见症状 特殊检查后的反应 治疗的效果和不良反应评估,岳阳职业技术学院护理学院,任务二：护理诊断,不能维持自主呼吸 急性疼痛 意识模糊/混乱 体液不足 有窒息的危险 清理呼吸道无效,排便失禁 有体温改变的危险： 对死亡的焦虑： 有卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理能力缺陷的危险 绝望,岳阳职业技术学院护理学院,任务三：预期目标（一）,病人能够进行深呼吸和咳嗽训练，达到最佳状况的肺功能。 病人能够向别人说出疼痛的存在，并在采取满意的止痛措施后，说出疼痛减轻的表现。 病人能够减少意识模糊/混乱的发作。 病人无脱水的症状或体征，维持尿比重在正常范围。 病人能陈述预防窒息的方法，无窒息的情况发生。 病人没有误吸发生，表现出有效咳嗽及肺部气体交换增加。,岳阳职业技术学院护理学院,病人能够恢复正常的排便习惯，每天、每隔1天或每隔2天排出成型大便。 病人能说出保暖/降温的方法，维持体温在正常范围内。 病人能说出自己焦虑的原因，采取有效的机制处理焦虑。 病人的正常功能能得到维持并主动参与和有一定的独立性。 病人能够以积极的态度回忆和评价生活，表达对自己和他人的信心。,任务三：预期目标（二）,岳阳职业技术学院护理学院,任务四：护理措施,不能维持自主呼吸 急性疼痛 意识模糊/混乱 体液不足 有窒息的危险 清理呼吸道无效,排便失禁 有体温改变的危险： 对死亡的焦虑： 有卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理能力缺陷的危险 绝望,岳阳职业技术学院护理学院,不能维持自主呼吸,鼓励每小时进行深呼吸和控制咳嗽训练 经常给患者翻身，必要时每小时1次 加强肺部的听诊，如呼吸音出现改变，增加听诊次数 教病人在醒的时候，每小时使用1次吹气瓶或呼吸音测定器 病请允许的话扶助病人下床活动，并逐渐增加活动量,岳阳职业技术学院护理学院,急性疼痛,健康知识的指导：疼痛的原因、可能持续的时间、检查的过程等 向病人表示你接受其对疼痛的反应 和病人及家属一起讨论疼痛加重/缓解的原因，评估其对疼痛的误区 给病人提供白天休息的机会和减少夜间对睡眠的干扰 和病人及家属一起讨论分散注意力的方法及解除疼痛的疗法，对采取的治疗方法给予恰当的解释,岳阳职业技术学院护理学院,意识模糊/混乱,评估致病的因素 促进有益于病人整体感的沟通，如评估患者、亲人对意识模糊/混乱的态度；鼓励照顾者、亲人讲话放慢速度；表示尊重，促进交流 提供有意义的感觉输入法，如使病人保持时间、地点的定向；鼓励亲人从家中拿来患者熟悉的物品等 指导病人回到现实 促进病人的安全感，防止意外伤害的发生,岳阳职业技术学院护理学院,体液不足,评估病人的饮食喜好，在膳食允许范围内给予病人喜欢的饮品 做好患者摄入量的计划 监测患者的24h摄入量和出水量，必要时监测尿比重、血浆电解质水平、血红蛋白、红细胞压积等 告诉病人，咖啡、茶、果汁有利尿的作用，可能与体液丧失有关 评估病人是否存在呕吐、腹泻、高热、引流、伤口等引起的体液丧失,岳阳职业技术学院护理学院,有窒息的危险,对体力减弱、感觉障碍的病人：保持侧卧位，头偏向一侧；评估舌头的位置，确认无舌后坠；评估口腔及喉是否有阻塞物 对气管切开或者气管内插管的病人：12h或者必要时吸痰；维持气管插管上的气囊充气 在其他操作过程中，防止病人误吸的情况发生,岳阳职业技术学院护理学院,清理呼吸道无效,评估病人不能有效清理呼吸道的原因 针对原因采取有效的护理措施 指导病人进行有效咳嗽的方法,岳阳职业技术学院护理学院,排便失禁,评估以前的排便型态、饮食和生活方式 设计一个持续的、合适的排便时间。 对于骶骨反射中枢无损的人，如病情允许可采取床上直坐或坐姿，或使用润滑剂、肛门刺激器等 对于无骶骨反射中枢的人，可制定每日的排便时间；如病情允许也可采取床上直坐或坐姿 对于存便能力降低的人，可以采用方法减少粪便量 记录排便情况，包括时间、排便量、使用的方法及不随意排便的次数等 做好肛门周围皮肤的护理,岳阳职业技术学院护理学院,对死亡的焦虑,评估病人焦虑的原因、程度 取得病人的信赖 除去多余的刺激，限制病人与其他焦虑病人接触 帮助病人认识焦虑，开始学习解决问题 当不可避免有压力发生时，指导其如何中断焦虑 和病人一起探讨减轻焦虑的方法,岳阳职业技术学院护理学院,有卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理能力缺陷的危险,评估引起患者自理能力缺陷的因素及目前的自理能力 促进并鼓励患者主动参与、决策日常活动 鼓励患者表达出对自理缺陷的感受 补偿患者的自理缺陷,岳阳职业技术学院护理学院,绝望,与患者进行有效的沟通，鼓励用言语表达怀疑、恐惧和忧虑，同时表达“希望”在其生活中的重要性 指导患者如何区分绝望和希望，怎样去应对绝望的局面 评估和调动个人的内在力量，如自主性、独立性、认知能力、灵活性、精神性 评估和调动个人的外在资源，如亲人、照顾者、自助组织、上帝或超自然力量等 创造一个合适的修养环境，帮助患者认识所得到的关心、爱,岳阳职业技术学院护理学院,病人是否能够进行深呼吸和咳嗽训练，能否达到最佳状况的肺功能 病人能否向别人说出疼痛的存在，并在采取满意的止痛措施后，说出疼痛减轻的表现 病人能否减少意识模糊/混乱的发作 病人有无脱水的症状或体征，尿比重是否维持在正常范围 病人能否陈述预防窒息的方法，有无窒息的情况发生 病人是否发生误吸，能否进行有效咳嗽，肺部气体交换是否增加,任务五：护理评价（一）,岳阳职业技术学院护理学院,病人能否恢复正常的排便习惯，每天、每隔1天或每隔2天排出成型大便 病人能否说出保暖/降温的方法，体温是否维持在正常范围内 病人能否说出自己焦虑的原因，是否能采取有效的机制处理焦虑 病人的卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理缺陷是否得到补偿，患者能否主动参与日常生活活动 病人能否以积极的态度回忆和评价生活，是否能表达对自己和他人的信心,任务五：护理评价（二）,岳阳职业技术学院护理学院,【案例10-1分析】,分析：该患者为一危重病人，因摔伤导致左侧颞叶出血，入院时有昏迷和呼吸困难，入院护理工作的重点是迅速进行评估，确定其主要的护理问题并采取针对性的护理措施，准确而及时执行医嘱。 护理评估的重点应包括：生命体征情况；意识状况；瞳孔的大小及对光反射；有无中枢性呕吐；患者的精神状况；治疗后的反应；家属的反应。 根据目前的病案资料，患者存在的护理问题至少包括：昏迷、有窒息的危险、排便失禁，根据以上资料，如何制定该患者的护理计划？,岳阳职业技术学院护理学院,开 动 脑 筋,案例二：聂某，男，62岁，10年的冠心病病史。因胸骨体中段后方疼痛3h伴全身冷汗，含服硝酸甘油无缓解入院。患者近三个月来心绞痛发作频繁，甚至休息时也发作，含服硝酸甘油不易缓解。心电图检查S-T段弓背向上抬高，T波低平，有病理性Q波。入院后医嘱：心电监护；绝对卧床休息；