常州市大学生城镇居民医保办理及报销的有关规定解读(2012.2.15).doc

常州市大学生城镇居民医保办理及报销的有关规定解读（2012.2.15）一、关于常州市大学生城镇居民基本医疗保险：自2009年起，我市对区域内各类全日制高等学校（含民办高校、独立学院、成人高校）、科研院所（以下统称“高校”）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生（以下统称“大学生”），加入城镇居民基本医疗保险范畴。从新生入学开始，即由学生所在高校统一办理参保，学生在校期间享受各项保险待遇。二、参保费用及保险期间：（一）2012年开始，参加城镇居民基本医疗保险的高校大学生资费标准为每人每年230元，其中学生个人出资仅30元，其余为政府补助。（二）每年的9月份办理下年度医保申请，医保参保期间一般为交付保费后次年起的1月1日12月31日。（三）当年新生入学新学期（即9月1日12月31日）为赠送的保险，学生免交保费，所以，当年入学新生在参保后实际的获保时间为当年9月1日次年12月31日。（四）低保家庭学生及常州市各区的重度残疾（指视力残疾中的一级盲、二级盲，智力、肢体、精神残疾中的一级、二级）学生可免费参加医保。三、保险待遇：常州市市区城镇居民基本医疗保险待遇一览表类别名称起付标准统筹支付比例最高限额定点单位使用范围门诊普通门诊200元/年社区：50% 二、三级医疗机构：40%1200元/年所有医保定点单位（除了民营医疗机构，学校医务室仅限本校）特定病重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍85%150元/月102医院、德安医院白内障（在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术）3000元/次所有具条件的医保定点医院大病补助尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费800元/年一二级医院95%；三级医院85%选定一家定点医院，一年之内不予变更器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费术后第一年10万， 术后第二年7万， 术后第三年及以后5万恶性肿瘤放化疗费血友病药费8000元/年再生障碍性贫血药费15000元/年住院待遇三级医院600元/次85%20万所有住院医疗机构（含民营医院）一、二级医院300元/次95%二次补偿在一个年度内住院自付费用（包括享受门诊大病待遇的参保人员医保刷卡、持证就医上传的费用）超过2万元以上部分，补助50%，最高补偿限额不超过1.5万元。市外转院其住院发生的符合规定的医疗费用，医保基金支付比例在规定的市内就医支付标准的基础上降低10%。参保人员所患疾病经本市相关机构确认不符合市外转院转诊条件或未经本市相关机构确认直接发生的市外就诊医疗费用（限住院、门诊大病医疗费用），医保基金按照规定的市内就医支付标准的50%给予补助。注：1、三级医疗机构包括常州市第一、第二、第三人民医院、市肿瘤医院、市妇幼保健院、市儿童医院、市中医医院、解放军102医院。其余均为一二级医疗机构2、民营医院包括常州华山医院、仁爱医院、激光医院、瑞金医院、丽华医院、兰陵医院、博爱医院四、报销方法及流程：（一）普通门诊：1、学生可在常州市各医保定点医疗机构（除民营医院外）门诊就医，付费时直接向结算处出示医保卡，结算时仅需支付个人自负部分。（注：保险年度内普通门诊费用总额在200元以下的不予赔付，但金额可累计。）2、学生在生源地和实习地医院（必须是地级市医院）门诊就医可凭相关材料到社保中心报销。3、学生如果就医时没有带医保卡，可以事后再拿着卡找医院结算处退费重新收费，但拖延时间不宜长，过了医院的月结算后就很难办理了。4、我校医务室可以进行医保结算，但因为我们学校已经实行了医疗费用半折优惠政策，所以不再给予学生医保待遇。（二）住院：1、学生在拿到医保卡后在常州的医院就医所产生的住院医疗费用，可在结算时直接向医院出示医保卡，由医院直接向社保中心报销，学生只需要支付自己承担的部分；2、学生可以在实习、寒暑假、因病休学等法定不在校期间到当地或户籍所在地医保定点医疗机构治疗，非寒暑假期间因病需要回生源地就医的学生（仅限门诊大病和住院），待就医结束后三个月内凭高校相关证明、门诊病历、医保卡、正规发票原件、费用清单、出院小结到市医保中心报销； 3、常州、生源地或实习地的医院就医过程中若因当地医疗条件限制需要转到上述城市以外的地区医院住院治疗，则需在转院前凭医院出具的转院证明到市社保中心先行备案，待出院后再凭身份证、医保卡和相关诊断资料到市社保中心报销； （注：常州市有权开具转院证明的医院仅为第一、第二、第三人民医院、市肿瘤医院和市妇幼保健院、市中医院等三级医院）（三）大病、特病门诊：属大病、特病门诊补助范围的学生，在每年参保缴费期结束后，可携带本人身份证、医保卡和相关诊断资料到定点医疗机构医保办公室申请，再到社保中心审批，审核确认后即可从次月起持医保卡到定点医疗机构享受相应保险待遇。（四）二次补助在一个年度内住院自付费用（包括享受门诊大病待遇的参保人员医保刷卡、持证就医上传的费用）超过2万元以上部分，补助50%，最高补偿限额不超过1.5万元。次年1月开始可凭一年内的发票、身份证和医保卡到市医保中心一楼大厅8、9、10号窗口申请补助五、特别提示：（一）新生：1、10月至发卡前这段时间产生的医保费用，学生可在拿到医保卡后持身份证、医保卡、病历、发票、出院小结、学校证明到社保中心一楼大厅9、10号窗口报销；2、9月份产生的医疗费用报销还需提供录取通知书，须是当时已被我校录取的学生方可报销医疗费用。（二）在校的学生：1、如有毕业班的学生提出现在单位要帮他们办理社保，想要把在我校办理的城镇医保撤掉，这种情况社保中心是不允许的，就是交进去了也是不承认的，因为涉及到单位用工备案问题，非毕业生是不能参加职工的社会保险的。2、实习期间学生若在单位因工受伤，不能享受大学生城镇居民医疗保险赔付，因为这是属于工伤保险范畴，应由单位赔付。（三）已毕业的学生：1、应届毕业生于7月份毕业以后仍然属于医保期间，因此如果不撤销则可继续享受保险待遇直到12月31日为止。2、如果在常州就业的应届毕业生在上述期间内欲参加单位办理的职工医疗保险，则可由其本人或单位经办人凭身份证、毕业证书和医保卡到市社保中心二楼3、4、5号窗口办理退保。（四）常州籍的已办理过农村合作医疗保险的学生：农村合作医疗保险和大学生城镇医疗保险不能重复获得保额，由于两个保险分别属于卫生系统和社保系统，所以无法控制其重复参保，但保险费支付只能从中选择其一，学生可自主选择，相比较之下，大学生城镇医疗保险获保额度相对比较高。（五）医保卡遗失后学生可凭本人身份证至社保中心挂失补办。六、常州市社会保险基金管理中心地址：局前街176号（市中心路桥旁），咨询电话： 常州市劳动保障电话咨询服务中心12333