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机械通气的临床应用 机械通气 什么是机械通气 为什么机械通气 如何实施机械通气 o2co2 什么是机械通气 机械通气是指借助机械的力量，把空气或氧气送入肺 内，使之代替生理或辅助呼吸的治疗方法。机械通气 可取代或部分取代自主呼吸，缓解呼吸肌疲劳。 机械通气的机理 建立肺泡与气道口之间的压力差 l吸气时肺泡压力低于气道口压力 l呼气时肺泡压力高于气道口压力 加压方式 l负压通气 l正压通气 呼吸机分类 positive pressure applide at airway positive-pressure ventilation negative-pressure ventilation negative pressure applied to chest wall tank 正压呼吸机负压呼吸机 picture 1. noninvasive ventilation. the iron lung is a negative-pressure noninvasive ventilator that was used extensively in north america during the polio epidemics of 1950s. noninvasive ventilation. this photograph shows a complete headgear with a full face mask. generally, patients with acute respiratory failure tolerate the full face mask better than the nasal mask 正压呼吸机的种类 工作动力： 手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（ 以电为动力） 吸-呼切换方式： u 定压（压力切换） u 定容（容量切换） u 定时（时间切换） 调控方式： 简单、微电脑控制 呼吸机由吸气向呼气切换的方式 容量切换：保证稳定的潮气量，不考 虑气道压。通气阻抗高时 气道压相应高。 压力切换：保证稳定的气道压，不考 虑潮气容积。通气阻抗高 时自动减少潮气量 两种方式在气体交换、血流动力学、肺力 学等方面无特殊优势。 为什么机械通气 潮气量（tv） 功能残气量（frc）： tv frc rv 呼吸衰竭 肺衰竭泵衰竭 气体交换功能障碍 低氧血症 通气功能障碍 高碳酸血症 中枢功能低下 阻塞性通气 功能障碍 呼吸肌疲劳 呼吸衰竭的分类通气衰竭 中枢神经系统病变 药物过量，全麻， 脑血管意外 胸廓、外周神经、呼吸肌病变 guillain-barre syndrome， 脊柱畸形，肌营养不良，呼吸肌疲 劳。 气道病变 哮喘， copd 呼吸衰竭的分类氧合衰竭 肺泡和毛细血管病变 肺炎 肺水肿 ards 分流 机械通气的主要目的 改善通气 改善换气 减少呼吸功耗 机械通气的目的之一： 维持适当的气体交换 关于 paco2： 维持正常：神经肌肉病变，肌肉疲劳 维持低于正常：降低颅内压，缓冲严重代酸 维持高于正常：慢性呼衰急性加重，任何原因的容许性 高碳酸血症(permissive hypercapnia ） 关于pao2 和 sao2： 纠正低氧血症，缓解组织缺氧，使pao260mmhg， sao290% 机械通气的目的之二： 克服机械性问题 机械通气的目的之三： 增加肺容量 增加吸气末肺容量：改善v/q，降低肺内分流 预防，治疗肺不张 治疗严重的低氧性呼衰 增加呼气末肺容量，维持适当的frc（peep治 疗） ards 手术后肺不张 其他导致肺泡塌陷的原因 如何进行机械通气 机械通气的基本步骤 确定是否有机械通气的指征。 判断是否有机械通气的相对禁忌 症，进行必要的处理。 机械通气的实施 适应症(1):成人应用机械通气的生理学指标 通气力学 呼吸频率 35次/min或68 次/分 每分通气量 20l/min 最大吸气压 0.6) 5060mmhg pao2/fio2 350450mmhg 适应证(2) u并没有适用于各种疾病和统一标准的机械通气适应证 u人为地制定一种标准让人们去遵循并不符合呼吸衰竭 的复杂病因，不符合不断发展变化的临床情况 u原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼 吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者，就应予 以机械通气 例如copd病人机械通气适应证：在合理氧疗情况下，动 脉血氧分压40mmhg，动脉血二氧化碳分压80 mmhg （需考虑缓解期的基础水平），并呈进行性升高，病人 意识不清，尤其是伴有严重的失代偿性呼吸性酸中毒， 动脉血ph7.207.25。 机械通气的适应证（3） u神经肌肉疾病：包括中枢神经系统、神经肌肉和骨骼肌肉疾病 u肺胸疾病：肺炎、ards、哮喘、肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病 u心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停 u过度通气疗法：脑水肿 u手术中或手术前后：手术时全身麻醉、术后的气道管理和呼吸支持 禁忌症和相对禁忌症： 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 脑出血 多发性肋骨骨折 双侧或单侧肺呼吸动力学参数严重不均 机械通气参考 动态观察病情变化，若使用常规治疗方 法仍不能防止病情进行性发展，应及 早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械 通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。 机械通气的实施 呼吸机与患者的连接 通气方式的选择 呼吸机参数的调定 呼吸机与自主呼吸的对抗 人工气道的管理 机械通气的撤离 呼吸机与患者的连接 鼻/面罩 无创通气 气管插管 有创通气 经鼻气管插管 经口气管插管 气管切开 经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管 经鼻插管 优点 （1）易于插入,适于急救 （1）易于耐受,留置时间较长 （2）官腔大,易于吸痰 （2）易于固定 （3）便于口腔护理,患者可经 口进食 缺点 （1）容易移位、脱出 （1）官腔小，吸不方便痰 （2）不宜长期使用 （2）不适于急救 （3）不便于口腔护理 （3）易发生出血、鼻骨折 （4）可引起牙齿、口腔 （4）可有鼻窦、中耳炎等合 出血 并症 气管切开适应症 长期行机械通气患者； 已行气管插管，但仍不能顺利吸出气管内分泌物； 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者； 解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。 机械通气的实施 呼吸机与患者的连接 通气方式的选择 呼吸机参数的调定 呼吸机与自主呼吸的对抗 人工气道的管理 机械通气的撤离 呼吸机的工作台面 监测模板 （病人实际情况） 报警模板 （机器、理想） ！ 控制模板 （为病人设置） 常用机械通气模式 a/c （1）各种呼吸衰竭 （2）呼吸动力学的监测 simv (1)呼吸衰竭 (2)脱机过程 psv (1)有一定呼吸能力的呼吸衰竭 (2)脱机过程 (3)呼吸肌疲劳的恢复 simv+psv 常用机械通气模式 a/c 辅助/控制通气 simv 同步间歇指令通气 psv 压力支持通气 simv+psv a/c 辅助/控制通气 a 辅助通气 c 控制通气 容量控制 压力控制 机械通气的模式（1）-控制通气（cv） 完全由通气机来控制通气的频率、潮气量和吸呼比。机器完全 代替病人的呼吸，自主呼吸与通气机不同步。应用于病人无自 主呼吸或自主呼吸较弱，不能较好地触发呼吸机通气时 压力 机械通气的模式（2）-辅助通气（av） 靠病人触发，通气机以预设条件提供通气辅助。自主 呼吸易与通气机同步。应用于病人有自主呼吸且能较 好地触发呼吸机通气时 压力 机械通气的模式（3）辅助-控制通气（ac） 辅助通气和控制通气的结合。病人可以任何频率的自主 吸气努力触发呼吸机以预定潮气量送气，如病人自主呼 吸频率小于呼吸机预置频率，呼吸机即以预置频率送气 。若患者呼吸次数大于预置呼吸频率，则呼吸机按预置 潮气量及患者呼吸次数进行通气。 由于完全气体支持对患者生理状态影响较大，容易产生 过度通气及呼吸机依赖，现在观点认为，对于有呼吸患 者，尽量少用完全通气支持，尽早应用部分支持（simv 、psv等） a/c模式的临床应用 各种呼吸衰竭的治疗 心肺复苏、严重呼吸中枢抑制 神经肌肉疾病、气道阻塞性疾病 肺实质或间质性肺疾病 呼吸动力学的精确监测 完全抑制自主呼吸 选择方形流量波 常用机械通气模式 a/c 辅助/控制通气 simv 同步间歇指令通气 psv 压力支持通气 simv+psv 间歇指令通气(imv) 是控制通气与自主呼吸的结合 补充机体自主呼吸的不足 simv常用 同步间歇指令通气（simv） l呼吸机以预置频率（并与患者呼吸同步）向患者传送常 规正压通气，在两次机械通气周期之间允许病人自由地、 无辅助的自主呼吸。 l随着设置呼吸频率由多少，对患者控制比例由完全控 制通气部分控制通气。 l常用于呼吸较平稳病人，设置的呼吸频率应低于患者自 主呼吸频率，可以10-12次/分起渐减少。 机械通气的模式：同步间歇指令通气（simv） 在病人自主通气的同时，间断由呼吸机 给予按预置的频率、潮气量、ti的送 气。相当与自主通气+控制通气。 压力 0 流速 0 同步间歇指令通气 优点 通过simv，保证病人的 基本通气需要 病人可通过自主呼吸 调整通气量 通过调节simv的频率和 潮气量，利于呼吸 肌锻炼 降低平均气道压 用途 呼衰治疗，无人机对抗 撤离呼吸机，减少simv频率， 利于呼吸肌锻炼 常用机械通气模式 a/c 辅助/控制通气 simv 同步间歇指令通气 psv 压力支持通气 cpap 持续气道正压 simv+psv 机械通气的模式：压力支持通气（psv） 病人一旦开始吸气，呼吸机立即提供预置 的支持压力，并维持气道压在这一水平， 当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25% 时，支持压力停止。呼吸频率、吸气时间 、吸气流速均由病人确定。 压力支持通气（psv） 15 支持压力 压力 触发敏感度 流量 psv的临床应用 有一定呼吸肌功能衰弱者 机械通气的脱机过程 人机对抗者 呼吸机疲劳的恢复 psv的优点和益处 与病人的呼吸活动较好协调，病人感觉舒适 病人自主确定呼吸频率、潮气量吸气时间、吸气流速 减少呼吸功 对循环影响小 可更顺利脱机 psv的不足 是辅助通气方式，潮气量依病人的吸气力量而变 化，分钟通气量依潮气量和呼吸频率而定，