ANCA相关小血管炎课件.ppt

anca相关肺小血管炎 张玉东 2012.02.05 前言 anca相关小血管炎是累及小血管的病变，导致血管壁的 炎症，与抗中性粒细胞胞浆抗体（anca）的发展有关。 可以累及多个器官，包括肺和肾。 是最常见的成人原发性系统性小血管炎。它可以影响到小 动脉、静脉、毛细血管甚至更大的血管。 chapel hill国际会议建议将anca相关性血管炎分为三大 类：wg（wegerner肉芽肿）、mpa（显微镜下多血管炎 ）、churg strauss综合征（变应性肉芽肿血管炎）。 我国以mpa为主 特点：血管壁局灶坏死性损伤，可发生在多处血管和多个 器官。 mpo: 髓过氧化物酶；pr3：蛋白水解酶3 发病原因 病因仍不明确，但可以确定的是，需要一种促炎症反应的环境。 遗传因素：家族聚集性 感染：anca的抗原，bpi，绿脓 药物：ptu 环境：硅颗粒接触 其主要的细胞水平的改变为中性粒细胞（这可能是引起组织损伤的最 主要原因），中性粒细胞与其自身抗体的结合使得细胞间信号的传导 被激活，从而释放促炎介质，蛋白水解酶和活性氧簇。 anca介导的凋亡下调可能不仅促使了更多的炎性细胞聚集，而且还 可能通过切断正常细胞移动通路而阻止炎性巨噬细胞的移除，从而导 致更一步的瘢痕形成。 发病原理 炎症前因子 anca含量 上升 中性粒细胞pr3， mpo表达上升 与血管内皮结合， 脱颗粒，炎症 中性粒细胞凋亡下调，正 常炎症恢复通路受阻 激活 磷脂酰丝氨酸表达减少 过程复杂 血管壁局灶性 破坏 病理学表现 血管壁的炎症反应，常常贯穿血管壁全层，且多以血管为病变中心， 血管周围组织也可受到累及，小动脉、静脉，毛细血管为主，有时中 等动脉 炎症常伴纤维素样坏死、内膜增生及血管周围纤维化。 炎症反应细胞：多种类型，中性粒：白细胞碎裂性血管炎，单核：肉 芽肿性血管炎 wg：肉芽肿性炎性改变 动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉 ）外区有中性粒细胞浸润。 mpa：肺毛细血管炎 css：嗜酸性粒细胞浸润、血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎 胸片 肺部弥漫性或多肺叶性，下肺分布较重，少累及肺尖 病灶：呈小斑片状、斑点状、或伴有索条状边缘不清阴影 病变累及的范围更广泛，而非局限在一叶、一段或数叶数段 ct ct表现无显著特异性。 韦格纳肉芽肿病：结节、浸润灶或空洞（50%）及肺泡出血 显微镜下多血管炎：肺泡出血，肺间质病变 churg strauss综合症：一过性肺浸润，肺泡出血 治疗后结节及空洞可以完全吸收 结节常多发，病变以两下肺为著，少累及肺尖 病灶分布与胸廓平行或和沿血管支气管树分 布的多发斑片状渗出影是较有特征性的影像改 变 肺门纵隔淋巴结无明显增大。 肺泡出血 严重的并发症。毛细血管受累。咳血、窒息， （约50%可无咳血症状，支气管镜（-）。 肺内新发的、呈毛玻璃样渗出充满肺泡，以两 肺门及两下肺为主，密度较均匀，呈大片状分 布，可见支气管气相。 与心衰表现相似，但无心脏增大，不随体位变 化 肺泡出血 肺泡出血与肺出血-肾炎综合征 也称good pastures syndrome 临床症状、影像学表现与肺泡出血类似， 无法区分。 发病原理不同：抗肾小球基膜抗体 治疗方法不同：免疫抑制，血浆置换 wegener granulomatosis: cavitating nodules and masses. posteroanterior chest radiograph in a 55-year-old woman shows multiple, large, thick-walled cavities with air-fluid levels. the left upper lung zone is oligemic, suggesting the possibility of compromise of the left upper lobe bronchus and resulting hypoxic vasoconstriction. wegener granulomatosis: solitary nodule. a, chest radiograph shows right upper lobe nodule. b, ct image demonstrates lobulated right upper lobe nodule, localized areas of scarring, and mild emphysema. the diagnosis of wegener granulomatosis was proved at surgical resection of the upper lobe nodule. wegener granulomatosis: consolidation showing improvement with treatment. a, chest radiograph in a 48-year-old woman shows dense mass-like area of consolidation in the right upper lobe. b, chest radiograph 1 month later, after treatment, demonstrates almost complete resolution of the consolidation. mild residual linear opacities are present in the right lung apex. wegener granulomatosis: ground-glass opacities and consolidation. a, chest radiograph shows patchy bilateral hazy increased opacities and small areas of consolidation. b, high-resolution ct image performed 1 day later shows extensive bilateral ground-glass opacities and small areas of consolidation. the patient was a 52-year-old man with wegener granulomatosis and diffuse pulmonary hemorrhage. wegener granulomatosis: cavitating masses before and after treatment. a, high- resolution ct image shows bilateral masses with foci of cavitation. also noted are patchy ground-glass opacities. b, high-resolution ct image 2 months later, after treatment, demonstrates considerable improvement with residual thin-walled cysts. wegener granulomatosis: cavitating masses. high-resolution ct images at the level of the upper ( a) and lower ( b) lobes show cavitating masses and small right pleural effusion. the patient was a 38-year-old woman. churg-strauss syndrome: patchy distribution. a, posteroanterior chest radiograph shows patchy bilateral areas of consolidation and hazy increased opacities. b, coronal reformatted image from volumetric high-resolution ct demonstrates patchy bilateral ground-glass opacities and poorly defined small nodular opacities involving mainly the upper lobes. the patient was a 67-year-old man with the diagnosis of churg-strauss syndrome based on history of asthma, peripheral eosinophilia, serum p-anca, and renal biopsy findings. churg-strauss syndrome: ct and histologic findings. a, high-resolution ct image shows ground-glass opacities mainly in the peripheral regions of the right middle and lower lobes. churg-strauss syndrome: chronic eosinophilic pneumonia pattern. high- resolution ct image shows bilateral areas of consolidation in a predominantly subpleural distribution. the patient was a 52-year-old man with the diagnosis of churg-strauss syndrome proven by surgical lung biopsy. anca相关小血管炎的治疗策略 诱导缓解治疗 减少复发 维持缓解治疗 尽快控制炎症 争取完全缓解 治疗 目标 减少副作用 治疗方案是基于疾病的严重度和范围而 确定 第一型（即局部和/或早期型）的一线治疗药物是环磷腺 胺或甲氨蝶呤。mtx的复发率较高，疾病进展、复发、 或者出现局部破坏则应该应用cyc治疗。 第二型（全身型，伴器官损害）的一线治疗药物是ctx和 糖皮质激素。3个月口服低剂量ctx和36个月静脉冲 击ctx治疗，如果能达到临床缓解，应该转换至维持治 疗。无论是采取哪种诱导治疗方案，如果达到临床缓解 ，其最大治疗期为6个月。 第三型（严重型）的anca相关血管炎，如果合并严重的 肾脏损害（血肌酐500umol/l），应该予以ctx（口服 低剂量或静脉冲击）和糖皮质激素，同时联