营养支持病人的护理2012 ppt课件

营养支持病人的护理,20世纪下半叶外科领域的5大里程碑,Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,外科患者营养缺乏的原因,手术前的营养缺乏 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失 疾病引起代谢改变 手术、创伤使营养素丧失 失血：100ml全血=19g蛋白质 手术后蛋白质丧失,第一节 概述,营养支持（nutritional support，NS）:是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。 营养支持的方式：肠内营养、肠外营养,手术、创伤后三大营养素的代谢特点,早期肝糖原分解 血糖 葡萄糖生成基本正常或轻度 胰岛素正常或轻度 糖耐量和胰岛素敏感性。,糖 代 谢,高 血 糖,骨骼肌分解 氮自尿中排出 糖异生,手术、创伤后三大营养素的代谢特点,蛋 白 质 代 谢,负 氮 平 衡,手术、创伤后三大营养素的代谢特点,脂肪分解明显,对较大的手术、创伤、营养不良的病人， 及时合理的营养支持有助于康复。,脂 肪 代 谢,营养不良的评定,病史 人体测量指标 实验室检测指标,营养不良的评定病史,慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等 进食情况，体重下降程度，食欲，腹泻，呕吐,营养不良的评定人体测量指标（一）,1、体重： 应排除脱水及水肿等因素 应根据病前36月的体重加以判断 判断实际体重低于理想体重的90%以下明显体重下降。,2. 体质指数（body mass index，BMI）： BMI 体重（kg）/身高（m）2， 理想值：18.523.9，18.5为消瘦， 24为超重。 3. 肱三头肌皮皱厚度（triceps skinfold，TSF）： 测量体脂储备的指标。 正常值：男：11.313.7mm，女：14.918.1mm,营养不良的评定人体测量指标（二）,4. 臂肌围（arm muscle circumference， AMC）： 反映全身骨骼肌或体内瘦体组织群量。 AMC=上臂中点周长（cm）3.14 TSF（cm） 正常值：男：22.827.8mm，女：20.925.5mm 5. 电生理阻抗 利用生物组织导电性的差异测量组织含量。,营养不良的评定人体测量指标（三）,1.肌酐身高指数（）：判断体内骨骼肌含量 尿肌酐排泄量（mg/24h ） 身高（cm）100 23（女性为18） 2. 血清蛋白质：主要的营养监测指标 血清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白。 它们的t1/2分别为 20、8、2天 血清蛋白是临床最常用指标,营养不良的评定实验室指标（一）,100%,肌酐身高指数（%）=,血浆蛋白正常值及营养不良指标,营养不良的评定实验室指标（二）,3. 氮平衡：初步判定体内蛋白质合成和分解代谢状况。 正氮平衡：氮的摄入量氮的排出量 负氮平衡：氮的摄入量氮的排出量 氮平衡24h氮摄入量（g/d） 24h氮排出量（g/d） 24小时氮排出量BUN（24h尿液量） 4g 4g：经粪便和汗丢失2g， 尿中其它含氮2g。,营养不良的评定实验室指标（三）,4.整体蛋白更新率：利用核素标记测试，临床少用 5.免疫指标：营养不良多以细胞免疫受损为主。 血淋巴细胞总数：可反映细胞免疫状态。 延迟型皮肤过敏试验（delayed hypersensitive skin test，DH） T细胞亚群和NK活力：均下降,营养不良的类型,蛋白质能量营养不良（proteinenergy malnutrition，PEM） 根据蛋白质或能量缺乏，可分为三类： （一）消瘦型营养不良：能量缺乏型，消瘦 （二）低蛋白型营养不良：蛋白缺乏型，水肿型 （三）混合型营养不良：蛋白质-能量缺乏型营养不良,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重的10%； 血清白蛋白30g/L； 连续7d以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人。,能量和蛋白质的需求,能量： 基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE） 实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE ） 静息能量消耗（resting energy expenditure，REE） 简易估算：2540kcal/(kgd) 蛋白质：1-1.5g/kgd,肠内营养 (enteral nutrition, EN),概述,经胃肠道，包括经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 “只要胃肠道有功能，就利用它。”,肠内营养的适应证,凡有营养支持指征，胃肠道有功能，均可接受EN 吞咽或咀嚼困难； 意识障碍或昏迷、无进食能力； 消化道疾病稳定期，如急性胰腺炎，消化道瘘、短肠综合征、炎症性肠病； 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人； 慢性消耗性病人，如结核、肿瘤等,肠内营养的禁忌证,肠梗阻、消化道出血、严重肠道感染、严重腹泻、休克禁用。 吸收不良慎用。,肠内营养的优点,保护 肠粘膜 屏障,肠内营养的优点,符合生理 易于消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,肠内营养的分类,肠内营养制剂是医疗食品（medical foods，MF），具有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下使用。 按营养素预消化的程度：分为大分子聚合物和要素膳。 按配方成份：分为用于营养支持的平衡制剂和治疗作用的特殊制剂。,实际临床应用时分类,1、匀浆饮食 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。 2、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。,要素饮食（element diet）,1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。 2、要素饮食对胃肠道的意义 （1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻 （2）对肠粘膜的结构和功能的意义 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。,肠内营养的给予途径,经鼻胃管或胃造瘘：经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastostomy，PEG） 经鼻肠管或空肠造瘘：针刺置管空肠造瘘（needle catheter jejunostomy，NCT）,经皮内镜空肠造瘘术（percutaneous endoscopic jejunostomy ，PEJ）,1. 分次给予： 适用于喂养管尖端在胃、胃功能良好者。包括分次推注和分次输注。每次100300ml。 2. 连续输注 适用于胃肠道耐受性较差或喂养管尖端在十二指肠或空肠内者。,肠内营