诊断治疗的进展与临床实践ppt课件

CKD诊治的进展与临床实践,北京协和医院肾内科 PUMCH，CAMS,保护您的肾脏, 关爱您的心脏,10 March 2011,Protect Your Kidneys & Save Your Heart,世界肾脏日2011年3月10日,关注慢性肾病的诊治! 重视尿毒症的治疗！ 普及透析治疗！,CKD诊治的进展与临床实践,概述 CKD的基本概念 定义与分期 CKD分期方法的修改 GFR检测方法-问题与改进办法 CKD的危险因素 CKD 防治对策 早期 防治 基础病防治 多因素干预 结语,CKD -CRF 定义,CKD ：发现肾脏功能或结构损害=3个月，伴或不伴GFR下降，表现为肾病理异常或反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或影像学）。 CRF：慢性肾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。,CKD分期方法的建议(美国KDOQI ),分 期 特 征 GFR水平（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,CKD分期方法的修改(KDIGO,2009),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,如何修改 把蛋白尿-微量 白蛋白尿 作为条件 CKD第3期 分为两阶段 3A(45-59) 3B(30-44),CKD分期方法：问题与难点,CKD 病人应如何筛查、界定？ CKD 患者究竟有多少？是否过度诊断？ 为什么CKD 3期患者过于集中？ 应当如何正确检测与评估GFR ？ eGFR公式可靠吗？ 单靠GFR的数值进行CKD分期合理吗？ 如何进行改进？ 老年人GFR轻度下降就是患有CKD吗？ 还是老年阶段正常的生物学现象（自然演变）？,美国CKD患者有2千万 (占成年人1/9=11%),NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 suppl 1):S1-S266.; Coresh et al. Am J Kidney Dis. 2003;41:1-12; Wish. Nephrol News Issues. 1999;13:23, 27, 53.,1-5期CKD患者总数1950万（ 19, 50 0, 000）,*Estimated maximal load of kidney failure patients/nephrologist.,CKD分期方法的修改(KDIGO,2009),分 期 特 征 GFR水平 （ml/min） 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 3A 45-59 3B 30-44 4 GFR 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,如何修改 把蛋白尿-微量 白蛋白尿 作为条件 CKD第3期 分为两阶段 3A(45-59) 3B(30-44),Recommendation of eGFR Measurement,MDRD (modification of diet in renal disease) equation MDRD公式 applied most extensively. 应用最广 unadjusted for the effects of age （on the normal values for eGFR） 年龄影响未校正 The frequency of CKD in the general population has been overstated. CKD患病率被高估 One of the remedies for this situation is to improve the reliability, accuracy and applicability of the eGFR equations. eGFR公式的可靠性、准确性、可行性需改进 The CKD-EPI equation by Levey, et. al. (2009) has been recommend for this improvement. 已推荐CKD-EPI公式,The CKD-EPI equation ( by Levey, et. al. 2009),eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1.209 x 0.993Age x 1.018 if female x 1.159 if black Scr is serum creatinine, k is 0.7 for females and 0.9 for males, a is -0.329 for females and -0.411 for males, min indicates the minimum of Scr/k or 1, max indicates the maximum of Scr/k or 1.,CKD患病率,美国： 1999,慢性肾病病人占成人11%=九分之一 2004, CKD占成人13.1 %=八分之一 2009, CKD占成人11.2 %=九分之一 CKD-EPI方法统计, 2009 13.1 %11.2%=1.9% 2亿X2.1%=380万! （多“诊断” 380万! ）,Ageing and the GFR: truths and consequences Glassock RJ, Winearls C,These criteria for diagnosis of CKD include an absolute threshold for eGFR, unadjusted for the effects of age on the normal values for eGFR. A consequence of these criteria has been to overstate the frequency of CKD in the general population and to generate many “false positive“ diagnoses of CKD. Conclusion is that GFR slowly decreases with ageing as a normal biological phenomenon linked to cellular and organ senescence, 老年人GFR轻度下降是正常的生物学现象（自然演变） 还是老年阶段？ and that a low GFR in an elderly person, compared to the value found in a youthful person, is not necessarily a manifestation of a specific disease. 老年人GFR轻度下降并非必然患有某种疾病（CKD） This is not to say that specific diseases cannot be superimposed on the normal ageing process and thereby influence the rate of decline in GFR seen in individual patients,70岁以上老年 中, 几乎一半都是“CKD患者” 70岁以上D的“CKD患者” 中, 85%无蛋白尿 老年人CKD患者发生ESRD的原因 大多是“CKD+AKI” (继发于 造影剂, NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重) “单纯CKD”较少 (自然病史逐渐加重者较少),OHare AM et al., Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724 Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin IIReceptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidence Base Relevant to Older Adults?,CKD分期方法：难点与缺点,CKD分期方法：实践中的难点,很多“CKD 患者” 实际上是“CKD AKI” CKD 分期 标准是否可以照搬？ “CKD AKI” 分期究竟应当如何界定？ 分期 需不断变换 ？ 何时再去界定CKD 分期 ？,CKD AKI” 如何分期？,病情正在演变中的患者 “CKD AKI” 如何分期？ 急性肾损伤造成CKD加重(而非自然病史逐渐加重)者如何分期? CKD 55 ml/min CKD AKI 25 ml/min 如何分期？ 治疗4周后 65 ml/min 又如何分期？,早中期 CKD防治的目标与对策,概述 CKD防治的主要目标 不同阶段CKD的防治：三级预防 CKD发生、发展的三类危险因素 CKD 防治的主要对策 落实早期 防治 落实基础病防治 落实多靶点防治 CKD实验研究成果有何新的应用前景？ 结语,影响CKD进行性发展的危险因素,1不可变因素 （1）种族或基因背景 （2）性别 （3）年龄 （4）原发肾脏病的类型 （5）基础肾功能水平 2可变因素 （1）高血压 （2）蛋白尿的作用 （3）低白蛋白血症 （4）糖尿病 （5）高蛋白饮食 （6）吸烟 （7）肥胖 （8）食盐摄入不当 （9）血脂异常 （10）尿毒症毒素的作用 （11）其他因素,CKD急性恶化的危险因素,肾脏原发疾病的复发或急性加重； 严重高血压未能控制； 急性血容量不足； 肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄应用ACEI/ARB） 重症感染； 尿路梗阻等 组织创伤或大出血； 其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）； 肾毒性药物的使用不当；,CKD防治的主要措施：多因素干预,生活方式的调整 基础肾脏病的治疗 纠正电解质/酸碱平衡紊乱 合理控制高血压 ACEI/ARB的应用 严格控制血糖水平 积极防治感染,控制蛋白尿 低蛋白饮食 防治钙磷代谢紊乱 纠正贫血 纠正高尿酸血症/高脂血症 纠正低蛋白血症/营养不良 加强尿毒症毒素的清除 其它,100,50,CKD -CVD的自然过程与干预,无症状,进展,延缓CKD-CVD进展,停止进展,恢复或逆转,肾脏替代疗法,病程：年数,GFR (ml/min),0,10,慢性肾病防治的时机: 早防早治,I期 GFR 90 ml/min,V期 GFR15,IV期 GFR 15-29,III期GFR 30-59,II期 GFR 60-89,强化治疗,早防 早治,二级预防,三级预防,一级预防,基础病的治疗,CKD防治的直接目的是 控制肾病，保护肾功能 保护各个靶器官 最终目的是保护生命 保证生活质量,肾小球肾炎治疗中的某些问题,出现肾功不全，就不治肾炎了吗？ “病理损伤重”，就不治肾炎了吗？ 单纯 “保肾” 就 “保险” 了吗？,肾病免疫抑制治疗的原则 Principles of Immunosuppressive Therapy In Renal Diseases,适应症要准：何种病症？ 始量要足: 剂量多大？ 疗程要够： 疗程多长？ 减量要慢： 减量多慢？ 联合用药： 如何联合？二联？ 三联？ 治疗方案个体化：何时？何量？多长？ 合理应用冲击治疗:何症？何量？多长？,临床使用：选择合适的糖皮质激素,糖皮质激素抗炎作用比较,Baxter Rousseau - Human ftal lung,受体亲和力比较：甲强龙 最高,环孢素A治疗GN,3-5mg/kg/d，分两次口服。 服药时间：饭前至少 1 小时。GI吸收35-40% 维持血浓度谷值于100-200 ng/ml 3个月后可逐渐减量 再服3-6个月， 或至少再服1-2年。 对某些类型肾病，可用药2年以上。,低剂量激素+ 环孢素A治疗MN,蛋白尿,总蛋白 (g/dl),白蛋白 (g/dl),蛋白尿 (g/天),*p0.05 *p0.001,月,蛋白尿 g/天,0,5,10,0,6,9,12,18,24,0,5,10,血清蛋白水平 g/dl,环孢素显著减少MN患者的蛋白尿，同时升高血清白蛋白和总蛋白水平，疗效持久,Hiroyuki I et al. Clin Exp Nephrol 2000; 4: 81-85.,低剂量激素+ 环孢素A治疗FSGS,长期随访,白蛋白缓解率 (%),CsA 部分缓解,安慰剂完全缓解,周,CsA 完全缓解,P0.001,P0.05,环孢素+小剂量类固醇激素治疗26周后，超过40%的FSGS 患者获得持续缓解,Cattran DC et al. Kid Int 1999; 56: 2220-26.,激素加普乐可复治疗GN -尿蛋白变化（南京军区总医院）,(mos),三联方案多靶点治疗,三联治疗-针对顽固性肾病综合症 激素+ 环孢素A（他克莫司）+ MMF 激素+ 环孢素A+ CTX（或allopurilo） 激素+ 环孢素A+其它免疫抑制剂,糖尿病肾病定义-诊断 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN） 是指： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿 （UAlb 200g/min, 或UP 300 mg/24h, 或Up/Ucr 200 mg/g ） 且伴有糖尿病视网膜病变 临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病 根据以上三条仍难以诊断，可考虑肾活检 （少数情况）,糖尿病+ 蛋白尿=糖尿病肾病 ? （ DN）,糖尿病+蛋白尿 = 糖尿病肾病 ? （ 可能 = DN，可能 DN）,发生以下几种情况时, 应考虑 合并 非糖尿病性肾病（NDRD）的可能： 无糖尿病视网膜病变； GFR很低或迅速降低； 蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征； 顽固性高血压； 尿沉渣活动表现； 其它系统性疾病的症状或体征； ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30。,-美国肾脏病基金会制定的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南 Am J Kidney Dis 2007，49(suppl 2): S1-S180,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 ,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 糖 空腹5.0-7.2 mmol/L （90-130 mg/dl） （糖尿病患者） 睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl） HbA1C （糖尿病患者） 一般 6.5%-DM 6.0% - 6.5% (6.0% - 6.5% )-DM高危,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY: Strict glycemic control 严格控制血糖对蛋白尿的作用,strict glycemic control (blood glucose: 140 mg/dl ) incidence of proteinuria,血压控制对慢性肾病GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,=0.69; P0.05,130/85,140/90,Untreated HTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压 MAP(mm Hg),未治疗的 高血压,*,*,Estimated GFR (eGFR) calculated from the simplified MDRD equation,* p0.001 络活喜 vs. 赖诺普利,Hypertension 2006;48;374-384,eGFR下降: 氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢(ALLHAT研究, 2006),mL/min/1.73 m2,在 NIDDM病人中蛋白尿 与各种原因死亡率间的关系,Gall et al., Diabetes (44):Nov. 1995.,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比,*,肾功能损害、透析&相关死亡,ONTARGET试验的主要启示,心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治疗，尤其在ACEI有不良反应或不能耐受时。 与ACEI单用相比， ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。 目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。,在慢性肾脏病患者， ACEI+ARB显著增加肾脏损害， 联合治疗证据尚不充分,Progressive Atherosclerosis, Renal-Artery Stenosis, and Ischemic Nephropathy,缺血性肾病的处理 Management of IRD,药物治疗： 首选CCB ，联合用药 ACEI/ARB应忌用或慎用 介入治疗:气囊扩张，放置支架 手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管； 自体肾移植；肾切除(慎用),肾动脉支架置入,Case 1: Bilateral renal artery stenoses in a aged 69 elderly with renal insufficiency, 3 antihypertensive medications, BP 178/88mmHg, Cr 187 umol/l,Follow-up One antihypertensive drug 14 days BP132/84mmHg, Cr 118umol/l 6 mons BP128/72mmHg, cr 107umol/l 12mons BP126/76mmHg, cr 112umol/l 24 mons BP130/74mmHg, cr 116umol/l 36 mons BP134/72mmHg, cr 120umol/l,透析前慢性肾衰的营养治疗 方案选择,研究提示：植物蛋白 优越性 EAA-KA优越性 具体方案： 植物蛋白+动物蛋白 植物蛋白 + EAA-KA 植物蛋白 + 动物蛋白+EAA-KA 动物蛋白 + EAA-KA（？） 单纯植物蛋白 或 动物蛋白 （？）,动物蛋白与植物蛋白的特点,营养成分： 植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右） 对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白 为什么？ 何种机制?,美国NIH肾病饮食治疗研究 MDRD Study,In Patients with GFR 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10 The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min: LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary prot