第十章妊娠病理

,妇产科,妊娠病理,第一节流产,第一节 流产,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者 称流产。 早期流产：12周多见 晚期流产：1227周 自然流产：约占15% 人工流产,依据时间,依据方式,第一节流产,【病因】,染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因。,1 遗传基因缺陷 染色体数目、结构异常占早期流产60%。 2 环境因素 有害的化学物质、物理因素。 3 母体因素 全身性疾病（感染，高血压等）、生殖器 官疾病（畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等）、内分泌失调、创伤。 4 胎盘内分泌功能不足 8周后，胎盘渐取代妊娠黄体功能，产生P、E。 还合成-hCG，胎盘生乳素等。 5 免疫因素 妊娠犹如同种异体移植。,第一节流产,【病理】,胚胎死亡底蜕膜出血胚胎与蜕膜层分离排出。 妊娠8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松完整排出，出血不多。 妊娠812周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧胚胎与蜕膜层分离不完整胚胎组织残留出血较多。 妊娠12周后，胎盘完全形成先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。 若底蜕膜反复少量出血血样胎块肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。,第一节流产,主要症状是停经后出现阴道流血和下腹痛。 1.先兆流产 停经后阴道少量流血，无腹 痛或轻微下腹痛，可伴腰 痛及下坠感。妇科检查宫 颈口未开，子宫大小与停 经周数相符。,流产的发展过程,先兆流产,继续妊娠,难免流产,不全流产,完全流产,【临床表现和类型】,第一节流产,2.难免流产 指流产已不可避免。阴道流血增 多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。 妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见 胚胎样组织或羊膜囊堵塞， 子宫大小与停经周数相符 或略小。,第一节流产,3.不全流产 指妊娠物部分已排出体外，尚 有部分残留在子宫腔内,因 而阴道持续流血不止，甚至 导致失血性休克。妇科检查 宫颈口扩张，常有妊娠物堵 塞于宫颈口或部分组织已排 到阴道内，子宫小于停经周 数。,4.完全流产 指妊娠物已全 部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇 科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。,第一节流产,5.稽留流产 指胚胎或胎儿在子宫内已死亡 尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大 反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大， 胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周 数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组 织释放凝血活酶进入母体血循环可 引发弥散性血管内凝血（DIC）。,第一节流产,6.习惯性流产 指连续自然流产3次或3次以上 者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。,在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。,第一节流产,【诊断】,根据停经史、临床症状、查体结果、辅助检查情况判断流产的类型，并注意和其他相关疾病鉴别。,第一节流产,第一节流产,辅助检查 1.实验室检查 采用灵敏度高的放射免疫法 进行血绒毛膜促性腺 激素（HCG）及孕酮 水平测定，有助于流 产的诊断。稽留流产 应检查凝血功能。,第一节流产,2.B超检查 可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。,第一节流产,第一节流产,处理要点 根据不同类型给予相应处理 1.先兆流产保胎治疗。 2.难免流产及不全流产 应尽快清除宫腔内容物，以 防大出血和感染；完全流 产一般不需特殊处理。 3.稽留流产应促使胎儿胎 盘尽早排出，术前检查凝血 功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止 并发症的发生。 4.习惯性流产应查明原因，针对病因进行治疗。,第一节流产,5.流产合并感染者， 阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。,第二节早产,第二节 早产,早产是指妊娠满28周至不满37足周之间分娩者。此时娩出的新生儿称早产儿，出生体重多不足2500g，各器官发育尚不成熟。据统计，早产儿中约有15%于新生儿期死亡，是围生儿死亡的重要原因之一。,第二节早产,【病因】,早产的高危因素：如孕妇合并急慢性疾病、生殖器官异常、外伤史、过度疲劳、严重的精神创伤等。既往有流产、早产史。本次妊娠有异常，如前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎膜早破、羊水过多、多胎妊娠等。,第六节早产,临床表现 分娩先兆及临产经过与足月分娩相似。 1先兆早产 妊娠满28周后出现至少10min 1次的规律宫缩。 2早产临产 妊娠满28周至不满37周，20min内出现4次或以上规律宫缩，伴有宫颈管缩短75%，宫颈口扩张2cm。部分孕妇可伴有少量阴道流血或流液。,第二节早产,处理要点 如胎儿存活、无宫内窘迫、胎膜未破，原则上应抑制宫缩，尽可能维持妊娠至足月。如胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力提高早产儿的成活率。,第二节早产,【治疗】,1、先兆早产的处理：孕妇绝对卧床休息，尽量采取左侧卧位，以减轻宫颈承受的压力并改善胎盘循环；避免刺激宫缩的活动，如乳房护理、性生活等。严密观察宫缩、胎心音及产程进展，注意破膜情况；应用宫缩抑制剂，如2受体兴奋剂（沙丁胺醇、利托君）、硫酸镁等。孕妇精神紧张者，遵医嘱给予镇静剂，如 苯巴比妥、地西泮等。,第二节早产,（2）早产临产的处理：胎儿娩出前给予产妇地塞米松，促进胎儿肺成熟，避免发生早产儿呼吸窘迫综合征。产程中常规给产妇吸氧，严密观察宫缩及胎心音，并做好抢救新生儿的准备。分娩时行会阴切开术，缩短第二产程，防止早产儿颅内出血发生。常规给予早产儿肌注维生素K1防治颅内出血。,第三节 异位妊娠,第三节 异位妊娠,受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为 异位妊娠。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹 症之一，如不及时诊断 和处理，可危及生命。 根据受精卵着床部位不 同分为输卵管妊娠、卵 巢妊娠、腹腔妊娠、宫 颈妊娠及子宫残角妊娠 等。,第三节异位妊娠,其中以输卵管妊娠最多见，约占异位妊娠的95%左右。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，其次为峡部，伞端和间质部妊娠较为少见。,输卵管,胎儿,第三节异位妊娠,【病因】,任何妨碍孕卵正常运行进入子宫腔的因素，均可造成异位妊娠。如慢性输卵管炎、慢性盆腔炎，放置宫内节育器，绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等均是诱发输卵管妊娠的高危因素。,第三节异位妊娠,输卵管妊娠的转归 由于输卵管管腔狭小，管壁薄，不能适应胚胎的生长发育，因此当输卵管妊娠到一定时期可发生流产或破裂，从而引起腹腔内出血，严重者可发生大出血使病人陷入休克。,【病理】,第三节异位妊娠,输卵管妊娠流产结局 输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形 成盆腔包块，临床上称为 陈旧性宫外孕。若胚胎存 活，排入腹腔后其绒毛组 织仍附着于原着床处或重 新种植而获得营养，可使 胚胎继续生长发育，形成 继发性腹腔妊娠。,第三节异位妊娠,子宫的变化 子宫内膜受内分泌的影响，呈蜕膜变化，孕卵死亡后，蜕膜退行性变和坏死成小片状剥落，而发生阴道出血；有时蜕膜整块脱出，呈三角形，称之为蜕膜管形。,第三节异位妊娠,【临床表现】,输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异 常征象，其表现同一般妊娠。出现症状的一般以停经、 不规则阴道出现及腹痛三大症状为主,1.症状 多数病人有68周停经史；输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；有少量暗红色阴道流血；严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。,第三节异位妊娠,2.体征 出血较多者可有贫血貌及休克征；腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音；妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。,第三节异位妊娠,辅助检查 1.阴道后穹隆穿刺 腹腔内血液易积聚在子宫直肠 陷凹，即使血量不多，也能经 阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗 红色不凝血，说明腹腔内有积血 存在。是一种简单可靠的诊断方 法。,第三节异位妊娠,2.妊娠试验 用灵敏度高的放射免疫法定量测 定血-HCG和酶联免疫法测定尿-HCG，均有助 于异位妊娠的诊断。 3.超声检查 可 见宫腔空虚，宫外 可见轮廓不清的液 性或实性包块，如 包块内见胚囊或胎 心搏动即可确诊。 阴道B超检查较腹 部B超准确性高。,第三节异位妊娠,4.子宫内膜病理检查 诊断性刮宫适用于妊娠试验和B超检查不能确诊者。宫腔内容物病理检查仅见蜕膜样变组织而不见绒毛，有助于排除宫内妊娠。 5.腹腔镜检查 不仅可以明确诊断异位妊娠，而且可同时进行治疗。,第三节异位妊娠,处理要点 以手术治疗为主，非手术治疗为辅。 1、严重内出血、甚至休克的病人，应在积极纠正休克的同时尽快手术，行患侧输卵管切除术或保守性手术。无生育要求者可同时行对侧输卵管结扎术。 2、非手术治疗 适用于尚未破裂或流产的早期病人，或内出血少、 病情稳定的病人，尤其是有生育要求的年轻妇女。 可行中医中药治疗或化学药物如甲氨喋呤、米非司 酮等治疗。 腹腔镜手术已成为近年治疗异位妊娠的主要方法。,前置胎盘,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。,妊娠28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，严重威胁母儿生命安全。,【病因和病理】,子宫内膜炎症、子宫内膜损伤、胎盘面积过大是前置胎盘的高危因素。人工流产、剖宫产、流产后或产褥期感染等易造成子宫内膜炎症或损伤。,根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系，前置胎盘 分为3种类型： 完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆 盖子宫颈内口，又称中央性前置胎 盘。 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖子 宫颈内口。 边缘性前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段 边缘达到宫颈内口， 但未覆盖宫颈内口。,临床表现,前置胎盘的主要症状是妊娠晚期或临产后发生 无诱因、无痛性、反复阴道出血。,完全性前置胎盘初次出血时间早（28周左右），次数频繁，量多；边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在3740周或临产后，出血量也比较少；部分性前置胎盘出血情况介于上述两者之间。,腹部检查：子宫大小与孕周相符，腹壁柔软无压痛，胎位清楚，出血不多者胎心正常。胎先露高浮甚至胎位异常。,第三节前置胎盘,1、阴道检查：虽可以明确诊断，但有 引起致命性大出血的危险，应严格掌 握指征，必须在做好输液、输血 及手术准备的前提下方可进行。 严禁做肛门检查。,【诊断】,第三节前置胎盘,2.B超检查 胎盘定 位准确率达95%以上， 可作为首选。 3.产后检查胎盘胎膜 如胎盘的边缘可见陈旧性血块附着，呈黑紫色或 暗红色，胎膜破裂口距胎盘边缘的距离 不足7，可诊断为边缘性前置胎盘。,处理要点 以制止出血、纠正贫血和预防感染为原则。根 据孕妇的一般情况、孕周、胎儿成熟度、出血量以 及产道条件等综合分析，制定处理方案。 1.阴道出血不多，全身情况好，妊娠不足36周 者，可在保证孕妇安全的前提下采取期待疗法 ，使 胎儿能达到或接近足月，从而提高胎儿成活率。 2.对大出血病人或出血量虽少，但妊娠已近 足月或已临产者，应选择最佳方式终止妊娠。剖宫 产术是目前处理前置胎盘的主要手段。,【处理】,大量阴道出血者，应在补充血容量、纠正休克的同时迅速剖宫产。 期待疗法的孕妇，绝对卧床休息，禁止阴道检查及肛查，腹部检查动作须轻柔，避免各种刺激，以减少出血机会；遵医嘱给予镇静、止血药物及宫缩抑制剂；若反复出血须提前终止妊娠，应用地塞米松促胎肺成熟。,期待疗法的孕妇，加强胎儿的监护，有条件者行胎心电子监护，确定胎儿在宫内的安危；孕妇取左侧卧位休息，定时间断吸氧，每日3次，每次1h，提高胎儿的血氧供应；胎儿窘迫经处理不见好转者及时剖宫产。 预防产后出血：胎儿娩出后立即遵医嘱给予缩宫素或麦角新碱加强宫缩，严密观察宫缩及阴道流血情况。,胎盘早期剥离,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可威胁母儿生命。,【病因】,发病因素：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎等血管病变；腹部受到撞击、挤压、摔伤，外转胎位术等机械性因素；孕妇长时间仰卧位使子宫静脉压突然升高；子宫腔内压力骤降，如羊水过多破膜时羊水急速流出、双胎妊娠第一个胎儿娩出过快。,主要病理变化是底蜕膜出血，可分3种类型：,显性出血,隐性出血,混合性出血,【病理及类型】,妊娠晚期或分娩期突然发生腹部持续性疼痛， 伴有或不伴有阴道流血是胎盘早剥病人的主要症 状。临床可分为：,轻型 重型,出血 外出血为主，量较多 内出血为主，阴道出血少或无,腹痛 轻或无 持续性、剧烈,子宫,软，轻压痛 硬，压痛明显,大小与孕月相符 大于孕月,胎位,胎位、胎心清楚 胎位不清，胎心音异常,【临床表现】,并发症:如早剥面积超过胎盘面积的1/2，胎儿 多因严重宫内窘迫而死亡。病情严重时可发生子宫 胎盘卒中、弥散性血管内凝血（DIC）、产后出血、 肾功能衰竭等并发症。,子宫胎盘卒中 隐性胎盘早剥当胎盘后积血较多时，局部压力增大，血液向子宫肌层浸润，甚至达浆膜下，引起肌纤维分离，断裂、变性，子宫表面可呈现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更为显著，称为子宫胎盘卒中。可影响子宫收缩，导致产后出血，尤其合并DIC时，更容易出现难以纠正的产后出血和急性肾功能衰竭。,辅助检查 1.B超检查 显示胎盘与子 宫壁之间有液性暗区，并 可观察有无胎心和胎动。,2.实验室检查 主要了解病人 的贫血程度及凝血功能。重型 病人还应检查肾功能。 处理原则 以纠正休克、及时终止妊娠，防止并发症为处理原则。根据病情的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大情况等决定阴道分娩或剖宫产。,妊娠特有疾病,妊娠剧吐,定义: 早孕反应严重,呕吐频繁剧烈,不能进食 体液失衡,代谢障碍,甚至威胁生命,发病率0.35% 0.47%,妊 娠 剧 吐,妊娠剧吐的有关因素 hCG：症状出现与消失与hCG水平相关 神经类型：神经不稳定、 精神紧张多见 幽门螺旋杆菌,病因: 尚未完全清楚,妊 娠 剧 吐,临床表现,多见于第一胎 早孕反应逐渐加重频繁呕吐不能进食 呕吐物:食物、胃液、胆汁 后果: 脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒 肝肾功能损害、昏迷、死亡,妊 娠 剧 吐,诊断,病史、临床表现、妇科检查、hCG 确诊早孕 症状严重、尿酮体 诊断妊娠剧吐,妊 娠 剧 吐,诊断,治疗,尿酮体(-):门诊观察 尿酮体(+):住院治疗 精神安慰,充足睡眠,调整饮食,重者禁食 镇静止吐:鲁米那,溴化钠 保持水电酸碱平衡，补充维生素B,C 必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热 HR120等。,妊 娠 剧 吐,治疗,第六节 妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率我国为9.4%。其表现为妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿等症状，分娩后随即消失。该病严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，是目前孕产妇及围生儿死亡的重要原因之一。,【病因】,1.病因学说（病因尚不清楚） （1）免疫学说：妊娠可视为成功的自然同种异体移植，母儿间免疫平衡失调，就可能引发免疫排斥反应。 （2）胎盘浅着床：孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变导致子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍，胎盘灌注减少，可致滋养细胞浸润能力受损和浅着床。,（3）血管内皮细胞受损：细胞毒性物质和炎性介质可能引起胎盘血管内皮损伤，引起血管内皮源性舒张因子分泌减少，血管内皮收缩因子增加，导致比例失调，致使血压升高。 （4）遗传因素:研究发现携带血管紧张素原基因变异的妇女妊娠期高血压疾病发生率高，子痫前期妇女第五凝血因子突变率高。 （5）营养缺乏：已发现多种营养如低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。 （6）胰岛素抵抗、神经内分泌失衡等。,2.高危因素 寒冷季节或气温变化过大时；精神过度紧张或受刺激使中枢神经功能紊乱；年轻初孕妇或高龄初孕妇；子宫张力过高（如多胎妊娠、羊水过多、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）；妊娠期高血压病史及家族有高血压史；体形矮胖；营养不良（如贫血、低蛋白血症者）等。 评估时注意询问是否存在以上高危因素。,周围循环阻力增加 血压升高 全身小动脉痉挛 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小动脉及毛细血管缺氧 钠水重吸收增加 水肿 脑：脑水肿、脑出血 心：心力衰竭、肺水肿 肝：肝出血、肝坏死 全身各组织器官缺血、缺氧 肾：肾功能衰竭 眼：视网膜水肿、渗血、剥离 胎盘：胎盘功能低下、胎盘早剥 DIC：凝血功能障碍,基本病理生理变化：全身小动脉痉挛,第五节妊娠期高血压疾病,【病理生理】,(1)妊娠期高血压 BP140/90mmHg妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,1.妊娠期高血压疾病的分类及分度,【临床表现】,(2)子痫前期 轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度（先兆子痫）：BP160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（+）；血肌酐106mol/L；血小板100109 /L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 (3)子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释。,(4)慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109 /L。 (5)妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。 （水肿不作为诊断标准及分类依据。一般以血压、蛋白尿、眼底情况作为严重程度的分级标准。）,第五节妊娠期高血压疾病,2.子痫发作典型表现 子痫分产前子痫、产时子痫、 产后子痫，以产前子痫多见。抽搐发展迅速，先出 现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭， 继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、 双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动， 持续约12min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无 呼吸，然后抽搐 停止，呼吸恢复 ，重者可陷入昏 迷。,3.并发症(缺血缺氧) 脑出血、心力衰竭、肺水肿、 急性肾功能衰竭、胎盘早剥、DIC、胎儿窘迫等。,子痫惊厥后咬伤造成舌血肿,子痫患者头部CT箭头处可见高密度阴影,辅助检查 1.尿液检查 查尿常规、尿比重、尿蛋白等，如尿蛋白定性+或定量2.0g/24h表明病情严重。注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。 2.血液检查 查血常规、血黏度、血细胞比容，了解有无血液浓缩；查血清电解质、二氧化碳结合力，判断有无电解质紊乱或酸中毒；查凝血功能。 3.肝肾功能检查 测血清转氨酶、肌酐、尿素氮、尿酸等，了解有无肝肾功能损害。,4.眼底检查 可作为评估全身小动脉痉挛程度的窗口。正常眼底动静脉管径比例为23，若变为12，甚至14时，表明眼底小动脉痉挛，可出现视网膜水肿、渗出、出血，甚至视网膜剥离而导致一过性失明。 5.其他检查 心电图、超声心动图、B超、胎儿成熟度及胎盘功能等检查，视病情而定。,处理要点 1.妊娠期高血压 可门诊治疗。保证休息，调节饮食，增加产前检查次数，密切监测母儿状态，必要时给予镇静剂如地西泮治疗，防止病情发展。 2.子痫前期、子痫 应住院治疗。治疗原则为解痉、镇静、降压、合理扩容和利尿，适时终止妊娠，防止并发症发生。解痉首选硫酸镁。子痫前期经积极治疗2448h无明显好转者应及时终止妊娠。子痫病人应迅速控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，抽搐控制后2h终止妊娠。,子痫病人的处理 1）避免刺激，以免诱发抽搐。 2）专人特护，防止受伤。 3）遵医嘱正确用药，迅速控制抽搐：硫酸镁为首选药物(使用方法)，必要性加用强有力的镇静药物哌替啶或冬眠合剂，降低颅内压给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注。 4）做好终止妊娠的准备。,【治疗】,1）避免刺激：置病人于单间暗室，保持安静，避免声、光刺激。各项护理操作应相对集中，动作轻柔，以免诱发抽搐。,2）专人特护，防止受伤：保持呼吸道通畅，吸氧。昏迷病人应禁食、禁水，取头低侧卧位，随时吸出咽喉部黏液及呕吐物，防止窒息或吸入性肺炎。抽搐发作时，床边加床挡以防坠伤。,用开口器或缠有纱布的压舌板和舌钳置于上下磨牙间和固定舌头以防唇舌咬伤或舌后坠阻塞呼吸道。,使用硫酸镁的注意事项 硫酸镁使用不当易引起中毒，首先表现为膝反射消失，继之可出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳骤停。因此用药过程中应注意：用药前备好钙剂作为解毒剂，如10%葡萄糖酸钙。注意静脉给药速度：首次剂量25%硫酸镁20ml稀释于25%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射（510min），继以25%硫酸镁60ml加入10%葡萄糖1000ml静脉点滴，滴速以11.5g/h为宜。用药前及用药过程中应检测以下指标：膝腱反射必须存在；呼吸不少于16次/分钟；尿量不少于25ml/h。发现中毒症状应立即停药，并按医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml解毒。,第七节 多胎妊娠,一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠分为单卵双胎和双卵双胎两种。近年来，由于促排卵药物的应用及辅助生育技术的开展，双胎妊娠的发生率有增高趋势。,【临床表现】,1.症状 早孕反应重，子宫增大速度比单胎快，孕中期后更明显，妊娠晚期可出现呼吸困难，胃部饱胀，行走不便，下肢静脉曲张等压迫症状。孕妇自诉多处有胎动，部位不固定且胎动频繁。,2.腹部检查：宫底高度及腹围大于孕周，可触及两个胎头及多个肢体，在腹部的不同部位可听到两个胎心音，两者速率相差10次/分钟。 3.并发症 妊娠期：易发生贫血、妊娠期高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎位异常、胎膜早破；分娩期：易发生宫缩乏力、胎盘早剥、第二胎儿转成横位；产褥期：易发生产后休克、产后出血、产褥感染。围生儿：可发生早产、胎儿生长受限、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁或胎头碰撞、胎儿畸形等。,辅助检查 B超检查在孕78周时即可见到两个胎囊，孕13周后可显示两个胎头和躯干的影像，孕12周后用多普勒胎心仪可听到两个频率不同的胎心音。,【处理 】,1.妊娠期：定期产前检。加强营养，预防贫血；妊娠30周后，要少活动，注意休息，最好采取左侧卧位，防止胎膜早破及早产；发生胎膜早破时，绝对卧床休息、抬高臀部，避免站立行走，以免脐带脱垂，并及时送入医院，或呼叫医务人员。,2.分娩期：做好接产及抢救新生儿窒息的准备工作。 临产后注意观察产程进展,定时听诊胎心音。及时发现宫缩乏力、胎儿窘迫等情况。 第一个胎儿娩出不应过快以防发生胎盘早剥；胎儿娩出后立即断脐，并夹紧脐带的胎盘端，以防第二个胎儿失血；同时固定第二个胎儿呈纵产式。 第二个胎儿一般间隔20min娩出，若等待15min仍无宫缩，可行人工破膜加缩宫素静 脉点滴诱发宫缩。,第七节多胎妊娠,如有脐带脱垂和胎盘早剥，应及时娩出第二个胎儿，若第二个胎儿胎头高浮或为肩先露，应行内转胎位术及臀牵引术。 第二胎儿前肩娩出后遵医嘱立即注射缩宫素10U、麦角新碱0.2mg，防止产后出血，同时腹部放置沙袋并用腹带包裹，防止腹压骤降引起产后休克。 胎盘娩出后，按摩子宫底，促进子宫收缩，检查胎盘胎膜是否完整，防止残留。,2.产后观察:产后2h内严密观察阴道流血量及产妇的血压、脉搏、膀胱是否充盈，督促产妇排尿，以防胀大的膀胱影响子宫收缩，并教会产妇及家属按摩子宫的方法，以减少出血。,第八节 羊水过多,妊娠期羊水量超过2000ml者称羊水过多。发生 率为0.5%1%，妊娠合并糖尿病者发生率可达20%。 妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少。,【病因】,羊水过多的发生与母体疾病（糖尿病、母儿血型不合、妊娠期高血压疾病）、多胎妊娠、胎儿中枢神经系统或消化系统畸形有关，注意询问有无以上相关因素。,【临床表现】,1.急性羊水过多 多发生于妊娠2024周，羊水量急剧增多，子宫于数日内迅速增大，孕妇出现呼吸困难、心悸气短、腹壁胀痛、下肢水肿等压迫症状。 检查见腹壁紧张发亮，宫底高度及腹围明显大于孕周，宫壁张力大，液体震荡感明显，胎位触不清，胎心遥远或听不到。,2.慢性羊水过多 发生于妊娠晚期，较多见。羊水在数周内逐渐增多，孕妇多能适应，压迫症状亦较轻。产科检查情况同急性羊水过多。,3.并发症 子宫过度膨胀可引发早产、妊娠期高血压疾病；子宫肌纤维伸展过度可造成宫缩乏力、产程延长、产后出血；破膜后羊水流出过速可诱发胎盘早剥、脐带脱垂、休克等。,处理要点 确诊为羊水过多合并胎儿畸形者，应及时终止妊娠。如胎儿无畸形，可继续妊娠。孕妇症状严重者可考虑经腹壁羊膜腔穿刺放羊水缓解症状。,辅助检查 1.B超检查 如最大羊水暗区深度7cm， 羊水指数18cm提示羊水过多，并可发现神经管开放性畸形如无脑儿、脊柱裂等。 2.甲胎蛋白（AFP）测定 羊水及血清中AFP值异常升高有助于胎儿神经管畸形的诊断。,（2）羊膜腔穿刺放羊水： 严格无菌操作，控制羊水流出速度不超过500ml/h，一次放羊水量不超过1500ml。 放羊水过程中严密观察孕妇生命体征、宫缩、胎心率、阴道流血等情况，及时发现胎盘早剥征象并配合处理。 放羊水后腹部放置沙袋或加腹带包扎以防腹压骤降发生休克。 给镇静剂、宫缩抑制剂预防早产，给抗生素预防感染。,（3）高位人工破膜引产：对于有胎儿畸形者，行经阴道高位破膜引产：做好输液、输血准备；严格无菌操作；使羊水缓慢流出，边放羊水边在腹部放置沙袋或加腹带包扎，并注意从腹部固定胎儿为纵产式；监测孕妇血压、脉搏、阴道流血情况；胎儿娩出后立即按摩子宫并用宫缩剂，以预防产后出血，畸形胎儿送病理检查以明确诊断。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,第九节 过期妊娠,平素月经周期规则，妊娠达到或超过42周尚 未分娩者，称过期妊娠。发生率占妊娠总数的3% 15%。过期妊娠的围生儿患病率和死亡率均增高，并随妊娠期延长而增加。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评估】,（一）健康史,询问平时月经是否规律，核实末次月经日期， 了解早孕反应及胎动出现的时间，进一步确定妊 娠周数。了解家族史及本人有无过期妊娠史。,（二）身体状况,测体重、宫底高度和腹围，评估与妊娠周数 是否相符。检查胎方位、先露衔接情况，听胎心，了解胎儿宫内情况。如子宫符合足月妊娠，宫颈已成熟，羊水渐减少，孕妇体重不再增加或稍减轻，应视为过期妊娠。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（三）心理-社会状况 超过预产期仍迟迟不发动分娩，担心胎儿安全，孕妇出现烦躁、焦虑心理。少数孕妇及家属对医生提出的引产建议不配合，想尽快分娩又不愿接受引产，产生矛盾心理。,了解胎儿发育情况：胎盘功能正常者，胎儿继续发育可形成巨大儿，造成分娩困难，手术助产机会多，易发生新生儿锁骨骨折、颅内出血等。如胎盘功能减退，可致胎儿发育停滞，成熟障碍，出生后形似“小老人”，严重胎儿窘迫甚至死亡。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（四）辅助检查 1.B超检查测羊水量、胎头双顶径值、股骨长度、胎盘成熟度等以协助推断妊娠是否过期。 2.通过胎动计数，尿雌三醇值测定，胎儿电子监护等了解胎盘功能及胎儿安危情况。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理诊断】,1.知识缺乏 缺乏过期妊娠的相关知识。 2.有围生儿受伤的危险 与胎盘功能减退或巨大儿有关。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理措施】,1.加强相关知识教育 经核实确属过期妊娠者， 向孕妇及家属介绍过期妊娠对母儿的不良影响， 说明适时终止妊娠的必要性及终止妊娠的方法， 减轻他们的矛盾心理，并取得合作。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.防止围生儿受伤，促进围生儿健康 （1）嘱孕妇左侧卧位，勤听胎心，吸氧。 （2）协助医生终止妊娠：若胎盘功能减退、有产科指征、高龄初产妇或引产失败者，遵医嘱做好剖宫产术前准备工作。对于引产者协助医生人工破膜，静脉滴注缩宫素，严密观察产程进展和胎心率变化，给予吸氧。发现胎心异常或羊水混浊及时报告，并做好手术及抢救新生儿窒息的准备及护理配合。 （3）过期儿按高危儿加强护理。,第九节 过期妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,3.健康指导 加强产前检查，准确核实预产期，避免过期妊娠。教会孕妇自我监护胎儿的方法。加强对新生儿的护理。围生儿死亡者，给于心理安慰，指导避孕措施，至少半年后再妊娠。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,第十节 高危妊娠,凡有可能危害母儿健康或可能导致难产的妊娠称为高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕妇称高危孕妇。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,高危妊娠范畴： 孕妇年龄18岁或35岁，身高140cm，体重40kg或85kg者。 有各种异常妊娠及分娩史者，如自然流产、异位妊娠、早产、死胎、死产、难产、新生儿死亡、新生儿溶血性疾病、新生儿畸形或有先天性或遗传性疾病等。 有各种妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠、母儿血型不合等。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,各种妊娠合并症，如心脏病、高血压、糖尿病、肾脏病、甲亢、病毒性肝炎、血液病、病毒感染等。 可能发生分娩异常者，如胎位异常、骨盆异常、巨大胎儿、多胎妊娠等。 妊娠期（尤其是早期）接触大量放射线、化学性毒物或服用过对胎儿有影响的药物。 胎盘功能不全。 有盆腔肿瘤或手术史等。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,高危儿的范畴： 孕龄37周或42周； 出生时体重2500g； 小于孕龄儿或大于孕龄儿； 出生后1分钟Apgar评分03分； 高危孕妇所娩出的新生儿； 手术产儿； 产时有感染； 新生儿的兄、姐有严重新生儿病史或新生儿期死亡者。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评估】,（一）健康史 了解孕妇的年龄、职业、生育史、既往史、手 术史以及本次妊娠后的经过。了解早孕反应出现 的时间，初觉胎动时间，有无妊娠并发症，是否 曾用过对胎儿有害的药物或接触过对胎儿有影响 的因素，是否患过病毒感染性疾病等。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（二）身体状况 1.全身检查 （1）营养状况、身高、体重、步态：身高145cm者易有骨盆狭窄；步态不正常者应注意有无骨盆畸形；体重40kg或80kg者危险性增加；孕晚期每周体重增加500g者应注意有无水肿或隐性水肿：体重增加缓慢则有胎儿生长受限的可能。 （2）测血压：如血压140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg者为异常。 （3）听诊心肺：评估有无心脏杂音及心功能。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.腹部检查 （1）测宫高和腹围：根据宫高和腹围数值估计孕龄及估算胎儿大小，了解胎儿宫内发育情况。妊娠足月如估计胎儿体重2500g或4000g应给予重视。 （2）四步触诊：检查胎产式、胎先露、胎方位及先露是否衔接，注意有无胎位异常。 （3）听诊：胎心率若持续160次/分钟或120次/分钟，提示胎儿宫内缺氧。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,3.骨盆测量 了解骨盆形态、大小有无异常。 4.绘制妊娠图 妊娠图是反映妊娠期孕妇健康情况及胎儿宫内发育状况的动态曲线图。观察其动态变化，可早期发现异常并及时处理。其中宫底高度曲线为最主要的曲线。 5.评估产程进展情况 临产后严密观察，注意有无产力异常、产程进展缓慢或停滞、羊水污染、胎心异常等。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（三）心理-社会状况 高危妊娠的范畴几乎包括了所有的病理产科，且危及母儿双方的健康，孕妇常缺乏相关知识，担心自身及胎儿的安危，因自身健康与维持妊娠相矛盾而常有焦虑、无助甚至恐惧感。应动态评估孕妇的心理状况及社会支持系统。 （四）辅助检查（见第三章第五节）,仪器监护,B超 胎心听诊 电子胎心监护。 胎儿心电图监测。 羊膜镜检查。,实验室检查,雌三醇测定：检查胎盘功能。 孕妇血清胎盘泌乳素测定：查胎盘功能。 孕妇血清催产素酶值测定：查胎盘功能。 阴道脱落细胞检查：查胎盘功能。 羊水分析：检查胎儿成熟度。 胎儿头皮血 PH测定：检查胎儿缺氧情况。 甲胎蛋白测定：检查胎儿有无开放性神经管畸形。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理诊断及合作性问题】,1.焦虑 与担心自身健康及胎儿安危有关。 2.知识缺乏 缺乏高危妊娠的相关知识。 3.潜在并发症 胎儿生长受限、胎儿窘迫等。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理目标】,1.孕妇焦虑减轻或消失，对妊娠、分娩有信心。 2.孕妇能说出高危妊娠的相关知识，定期接受产前检查，学会识别常见的异常征象，积极配合医护处理。 3.孕妇并发症能被及时发现和正确处理。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理措施】,1.解除焦虑 动态评估孕妇的心理状态，鼓励其倾诉内心的 担忧及不悦，共同分析产生心理矛盾的原因，指 导正确的应对方式。各种检查和操作之前向孕妇 耐心解释，提供帮助。动员和指导家属配合护理 和照顾，为孕妇提供心理支持。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,2.加强相关知识教育 为孕妇提供高危妊娠的相关知识和信息，告知产前检查的重要性，指导孕妇自我监护的方法，如有异常及时与医护人员联系。嘱孕妇加强营养，尤其对有胎盘功能减退、胎儿生长受限的孕妇应摄入高蛋白、高能量饮食，并补充足够的维生素和铁、钙等矿物质，预防贫血。保证充足睡眠和休息，睡眠宜采取左侧卧位。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,3.加强监护，预防并发症 （1）严密监测： 增加产前检查次数，及时发现和处理胎儿生长受限和胎儿窘迫等并发症； 监测生命体征，注意有无阴道流血、腹痛、头晕、头痛、眼花、心悸、水肿等异常情况； 教会孕妇自我监测胎动，如有异常及时处理； 临产后严密观察产程进展情况，注意胎心率变化及羊水情况，做好母儿监护。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,（2）做好检查及治疗配合：按时进行血、尿、 羊水标本的采集和送检；协助进行各项特殊检 查，做好用物准备和检查配合；按医嘱正确给 予药物治疗并做好用药观察；对出血性疾病患 者，应做好输液、输血及手术准备工作；做好 急救如子痫、新生儿窒息等的抢救准备及其配合； 高危儿送监护室并做好重点监护工作。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,4.健康指导 向孕妇及家属介绍高危妊娠的范畴、对母儿的影响、监护措施及处理原则等相关知识。嘱孕妇增加产前检查次数，主动配合各项检查和治疗，有异常随时到医院就诊。针对孕妇高危因素的不同给予相应的健康指导。,第十节 高危妊娠,第七章 异常妊娠孕妇的护理,【护理评价】,1.孕妇焦虑是否减轻或消失。 2.孕妇能否说出高危妊娠的相关知识，是否积极配合医护处理。 3.孕妇并发症是否被及时发现和正确处理。,思考题,1.流产分哪些类型？临床表现有何不同？护理措施有哪些？ 2.简述输卵管妊娠病人的护理评估及护理诊断。 3.如何护理输卵管妊娠破裂并发失血性休克的病人？ 4.前置胎盘类型有哪些？期待疗法病人的护理措施有哪些？ 5.胎盘早剥的并发症有哪些？怎样预防并发症发生？ 6.简述妊娠期高血压疾病病人的护理诊断及护理要点 。 7.治疗子痫前期、子痫病人首选的解痉药是什么？应用时的注意事项有哪些？ 8.羊水过多的并发症有哪些？怎样预防并发症发生？ 9.双胎妊娠孕妇的护理评估内容有哪些？ 10.过期妊娠对母儿有何影响？,第七章 异常妊娠孕妇的护理,妇产科护理,假如你是护士,例1 26岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。 你想到了什么？依据是什么？,妇产科护理,第七章 异常妊娠孕妇的护理,假如你是护士,例2 25岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。 你想到的情况是什么，应采取哪些护 理措施？,妇产科护理,第七章 异常妊娠孕妇的护理,28岁已婚妇女，停经2个月，