小儿心衰诊治进展.ppt

影响心排血量的影响心排血量的 5个要素分别为前负荷、后负荷、个要素分别为前负荷、后负荷、 心肌收缩力、心率和心室收缩的协调性。心肌收缩力、心率和心室收缩的协调性。 通常心脏通过以下三方面的调节达到增加射血量的通常心脏通过以下三方面的调节达到增加射血量的 目的目的 ,包括包括 : 通过神经和体液因素增快心率通过神经和体液因素增快心率;通过通过 循环中的儿茶酚胺和自身调节增加心室收缩性循环中的儿茶酚胺和自身调节增加心室收缩性; 通过外周静脉收缩和肾脏对血管内液体的潴留增加通过外周静脉收缩和肾脏对血管内液体的潴留增加 心脏前负荷。心脏前负荷。 这几个因素相互制约又有机联系，保证机体正常这几个因素相互制约又有机联系，保证机体正常 的血液循环。如这些环节中的某一个或几个发生的血液循环。如这些环节中的某一个或几个发生 变化变化 ,通过心脏的调节通过心脏的调节 ,射血量仍不能满足身体代谢射血量仍不能满足身体代谢 的需要的需要 ,将导致心衰。将导致心衰。 因此心衰病因有心肌收缩功能障碍，容量负荷过因此心衰病因有心肌收缩功能障碍，容量负荷过 重，压力负荷过重，心律失常，心室舒张顺应性重，压力负荷过重，心律失常，心室舒张顺应性 异常。异常。 小儿心衰的一般治疗项目主要包括小儿心衰的一般治疗项目主要包括:采取适宜的体采取适宜的体 位、位、 镇静、吸氧、维持水电解质平衡及营养的支镇静、吸氧、维持水电解质平衡及营养的支 持。持。 强调绝对卧床，减轻心脏负担。采取平卧或取半强调绝对卧床，减轻心脏负担。采取平卧或取半 坐卧位，抬高头肩，下肢低位，减轻肺瘀血和呼坐卧位，抬高头肩，下肢低位，减轻肺瘀血和呼 吸困难。小婴儿可抱起吸困难。小婴儿可抱起 ,使下肢下垂使下肢下垂 ,减少静脉回减少静脉回 流流; 新观点：长期卧床的去适应状态对心衰患者不利新观点：长期卧床的去适应状态对心衰患者不利 ，应鼓励患者作动态运动。研究表明稳定性心衰，应鼓励患者作动态运动。研究表明稳定性心衰 患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，但患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，但 对预后影响尚不肯定。有人认为运动训练可作为对预后影响尚不肯定。有人认为运动训练可作为 一种新的治疗方法。一种新的治疗方法。 近年来研究显示减少地高辛用量并不影响其疗效近年来研究显示减少地高辛用量并不影响其疗效, 而可减少其毒副作用而可减少其毒副作用,目前地高辛儿科剂量总的趋目前地高辛儿科剂量总的趋 势是偏小，有研究发现较小剂量即可获得最大剂势是偏小，有研究发现较小剂量即可获得最大剂 量能出现的作用，尽管婴儿按体重计算耐受量要量能出现的作用，尽管婴儿按体重计算耐受量要 高，且不容易蓄积中毒。高，且不容易蓄积中毒。 （5）洋地黄中毒）洋地黄中毒 毛地黄制剂的毒副作用有窦性心动过缓、房室传毛地黄制剂的毒副作用有窦性心动过缓、房室传 导阻滞、疲乏、头痛、恶心、厌食、神经痛、视导阻滞、疲乏、头痛、恶心、厌食、神经痛、视 力模糊、怕光等力模糊、怕光等 ,应用毛地黄制剂的患儿同时行电应用毛地黄制剂的患儿同时行电 复律或静滴钙剂可能造成心室颤动、室性心律紊复律或静滴钙剂可能造成心室颤动、室性心律紊 乱、房室传导阻滞。乱、房室传导阻滞。 无论是多巴胺或多巴酚丁胺，近期血流动力学效无论是多巴胺或多巴酚丁胺，近期血流动力学效 应是肯定的，与洋地黄相比，在改善近期血流动应是肯定的，与洋地黄相比，在改善近期血流动 力学效应方面较好，但不宜长期应用。力学效应方面较好，但不宜长期应用。 随机对照的有限资料表明可升高死亡率，其原因随机对照的有限资料表明可升高死亡率，其原因 第一是高发致命性心律失常；第一是高发致命性心律失常； 其二是对心肌的远期损伤作用。其二是对心肌的远期损伤作用。 近期应用多巴胺心律失常发生率为近期应用多巴胺心律失常发生率为25-35%，多巴，多巴 酚丁胺为酚丁胺为 10-25%，多为室性早搏和室性心律失常，多为室性早搏和室性心律失常 。 1 速尿速尿 袢利尿剂速尿应用后见效快袢利尿剂速尿应用后见效快,其剂量与效应呈线性其剂量与效应呈线性 关系关系 ,疗效不佳时可增加剂量。但是其在体内吸收疗效不佳时可增加剂量。但是其在体内吸收 不完全不完全 ,长期使用可促使钠潴留长期使用可促使钠潴留,容易导致心衰失代容易导致心衰失代 偿。偿。 用于急性心衰。临床应用每次用于急性心衰。临床应用每次1-2mg/kg，静注或静注或 肌注。肌注。 2 托塞米托塞米 (torsemide)和布美他尼和布美他尼 (bumetanide)口服口服 吸收好吸收好 ,利尿作用强利尿作用强 ,疗效好于速尿。疗效好于速尿。 3 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 多用于轻、中度慢性心衰多用于轻、中度慢性心衰,临床常用氢氯噻嗪临床常用氢氯噻嗪(双双 氢克尿塞氢克尿塞 )。每日。每日 2-4mg/kg，分两次口服。，分两次口服。 4 保钾利尿剂安体舒通和氨苯喋啶保钾利尿剂安体舒通和氨苯喋啶 有安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利等有安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利等,利尿作用较利尿作用较 弱弱 ,一般不单独使用。常与双氢克尿塞同用，起协一般不单独使用。常与双氢克尿塞同用，起协 同作用。安体舒通可拮抗醛固酮的作用同作用。安体舒通可拮抗醛固酮的作用,防止心肌防止心肌 纤维化。此类药物有保钾作用纤维化。此类药物有保钾作用,肾功能不全者慎用肾功能不全者慎用 。安体舒通每日。安体舒通每日 2-4mg/kg，分两次口服，氨苯喋，分两次口服，氨苯喋 啶每日啶每日 2-4mg/kg，分两次口服。，分两次口服。 需长期使用利尿剂者，为更好地发挥药物作用需长期使用利尿剂者，为更好地发挥药物作用 ，各种利尿剂必须间断使用，如服药，各种利尿剂必须间断使用，如服药3-4日，停药日，停药 3-4日，使机体有一段时间恢复平衡。日，使机体有一段时间恢复平衡。 在长期应用利尿剂的过程中，尤其是在应用快在长期应用利尿剂的过程中，尤其是在应用快 速利尿剂时，要严密观察临床症状、血压、液体速利尿剂时，要严密观察临床症状、血压、液体 出入量、体重、电解质及酸碱平衡、肾功能等变出入量、体重、电解质及酸碱平衡、肾功能等变 化，随时调整用药剂量。化，随时调整用药剂量。 acei特异性地抑制转换酶，使血管紧张素特异性地抑制转换酶，使血管紧张素 生成减少生成减少 ； 非特异性地抑制激肽酶，使缓激肽分解减少，含量上非特异性地抑制激肽酶，使缓激肽分解减少，含量上 升，通过升，通过 camp增强，前列腺素和前列环素增加及增强，前列腺素和前列环素增加及no 增加，达到扩血管、抑制心肌及间质生长的作用；减增加，达到扩血管、抑制心肌及间质生长的作用；减 少心肌重构。少心肌重构。 非特异性地清除自由基的作用，减少自由基对组织细非特异性地清除自由基的作用，减少自由基对组织细 胞的损害。胞的损害。 其血流动力学效应为轻度抑制心肌收缩力（间接作用其血流动力学效应为轻度抑制心肌收缩力（间接作用 ），减少前负荷和后负荷，），减少前负荷和后负荷，co、c1增加。增加。 在小儿左向右分流型先心病、心内膜弹力纤维增生症在小儿左向右分流型先心病、心内膜弹力纤维增生症 和扩张型心肌病并发心衰的患儿和扩张型心肌病并发心衰的患儿,acei与利尿剂、地与利尿剂、地 高辛联合使用效果良好。但有学者认为高辛联合使用效果良好。但有学者认为,高排低阻性左高排低阻性左 向右分流的先心病合并心衰使用向右分流的先心病合并心衰使用acei疗效不肯定。疗效不肯定。 卡托普利卡托普利 ,为短效制剂为短效制剂 ,初始剂量为初始剂量为 0.5mg/(kg.d), 每周递增每周递增 1次次,每次增加每次增加 0.3mg/(kg.d),最大耐受量为最大耐受量为 5mg/(kg.d),每每8小时口服小时口服 1次次,持续服用至少持续服用至少 6个月以个月以 上。上。 苯那普利为长效制剂苯那普利为长效制剂,初始量为初始量为 0.1mg/(kg.d),每日每日 1 次口服次口服 ,每周递增每周递增 1次次,每次增加每次增加 0.1mg/(kg.d) ,最大耐最大耐 受剂量为受剂量为 0.3mg/(kg.d),维持时间同上。维持时间同上。 依那普利依那普利 ,为长效制剂为长效制剂 ,初始剂量为初始剂量为 0.05mg/(kg.d), 每日每日 1次口服次口服 ,每周递增每周递增 1次次,每次增加每次增加 0.025mg/(kg.d), 最大耐受量为最大耐受量为 0.1mg/(kg.d),维持时间同上。维持时间同上。 密切观察用药后病情变化，特别是要注意血压密切观察用药后病情变化，特别是要注意血压 下降、血容量不足等。下降、血容量不足等。 随时调整剂量，一般先从小剂量、低速度开始随时调整剂量，一般先从小剂量、低速度开始 ，疗效不明显时，再逐渐增加剂量。用药过程中，疗效不明显时，再逐渐增加剂量。用药过程中 ，根据病情变化及血流动力学监测，随时调整剂，根据病情变化及血流动力学监测，随时调整剂 量。量。 （九）非药物治疗（九）非药物治疗 一般在严重心衰或心衰终末期药物不能控制的情一般在严重心衰或心衰终末期药物不能控制的情 况下采用心脏移植、主动脉内球囊反搏、人工心况下采用心脏移植、主动脉