结核性胸膜炎课件_20

教学查房,结核性胸膜炎 门诊 李小玲,患者，女性，54岁 个人史：生于原籍，无疫地居留史，无有毒有害物质接触史。适龄结婚，爱人及孩子均体健。 家族史：否认家族遗传史。 过敏史：对青霉素类抗生素及麻药过敏。,现病史,患者主因全面查体于2011年7月31日步入我科 查体：自动体位，未闻及干湿啰音，心届不大，心音有力，心率64次/分，律齐，无杂音。,既往史,相关知识介绍,定义： 结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。 临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。,症状与体征,大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。 体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。,相关知识介绍,病因： 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。,引起结核性胸膜炎的途径有：,肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎 机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。,辅助检查,1、胸膜活检 2、X线检查 3、超声波检查,预防与治疗,预防： 1、控制传染源，减少传染机会 2、普及卡介苗接种 3、预防性化疗主要用于一下对象 1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。 2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。 3)结素试验新近由阴性转为阳性者。 4)结素试验呈强阳性反应者。 5)结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。,治疗,1、一般治疗 体温38以上可卧床休息，一般患者可以适当起床活动。总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续23个月。 2、胸腔穿刺抽液 由于结核性胸膜炎胸液蛋白含量和纤维蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周23次。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松510mg，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。,3、抗结核药物治疗 一般采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和利福平(RFP)或链霉素(SM) 异烟肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)联合治疗。链霉素(SM)0.751.0g/d，肌内注射，疗程23个月。异烟肼(INH) 0.3g/d，顿服，利福平(RFP) 0.450.6g/d，顿服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，顿服，上述口服药物均连续服用1.01.5年。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用，如听力的变化、视觉的变化和肝功能等，发生时应根据情况减量或停用。 4、中医中药治疗,护理措施,1.避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。 2.恶寒发热、寒热往来时，随寒热轻重程度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。 3.使用逐水药时，应做好服药前准备，检查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸痛及全身情况的变化。 4.饮食宜清淡而富有营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、银耳等品滋补调养。 5.病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。,出院