胸廓（ppt77）课件

护理,胸部损伤病人的,1、胸廓,胸廓由胸椎、胸骨、肋骨及肋间组织组成。肋骨12对，后端与椎体、横突相连、前端为肋软骨。 第17肋与胸骨直接相连真肋； 第810肋与上肋软骨相连假肋； 11、12肋前游离浮肋。 胸廓的作用是稳定胸腔、保护内脏、维持正常呼吸循环功能。,2、胸膜及胸膜腔,胸膜有脏层和壁层。在胸壁胸膜与膈胸膜交接处形成一个锐角，称为肋膈角，是胸腔最低的位置。 胸膜腔的生理特点： 密闭性：与外界不相通，两侧互不相通。 胸膜腔负压： 吸气时，810CmH2O 呼气时，35CmH2O,胸膜腔的密闭性和负压是保证肺正常呼吸功能的重要条件；同时胸腔负压也促使静脉血、淋巴液向心回流。如果胸膜腔的负压和密闭性遭受破坏，就必定会导致呼吸循环障碍。,胸腔分为三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。 纵隔内有食管、气管、大血管、心脏和心包。其位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。,流行病学 1.国外胸外伤流行病学 美国：每年15万人死于创伤，其中胸伤占25%。 其他26个国家：胸伤死亡人数52人/10万人。 2.我国流行病学 闭合性胸伤：占胸外伤84%，其中车祸占58%。 开放性胸伤：94%是刀伤，总死亡率0.03-4.23%。,胸部损伤的分类,闭合性损伤多由暴力挤压和撞击造成 开放性损伤常锐器作用造成。,临床表现,1、胸痛：常在受伤处出现压痛、疼痛，若伴 有肋骨骨折、呼吸和咳嗽时加重。 2、呼吸困难：大都有不同程度的呼吸困难。 原因：胸痛、肺受压迫、呼吸道阻塞 肺水肿。 3、咯血：提示有肺和支气管损伤。,4、休克： 原因： 剧烈胸痛 胸内大出血 大量气胸 压迫纵膈回心血量减少 心包腔内出血、压迫心脏，回心血量减少,诊断,根据临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断。,治疗,1.对症治疗：镇痛、固定等 2.对因治疗：手术、抗炎等 下列情况应及时开胸探查 (1)活动性出血 (2)持续漏气 (3)心脏大血管损伤 (4)异物 (5)胸腹联合伤,第二节 肋骨骨折 （rib fracture）,骨折常见部位 第47肋骨多见 导致骨折的直接暴力和间接暴力 病理性骨折,病理生理：,单处肋骨骨折对呼吸影响不大。 多根双处或多处骨折，其前后端均失去支持，产生胸壁软化现象，而引起胸壁上下浮，反常呼吸运动。纵隔左右扑动。呼吸和循环功能严重障碍,二.临床表现,症状:局部疼痛，咳嗽或改变体位时加剧。多根多处肋骨骨折时可呼吸困难、休克等。 体征:胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时可有反常呼吸， 可有皮下气肿。 胸片：是确诊的主要依据,反常呼吸运动：多根多处肋骨骨折，前侧胸壁可失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸。,治疗 1、闭合性单处肋骨骨折 原则是止痛固定和防止肺部感染。 2、闭合多根双处或多根多处骨折： 首先应控制反常呼吸。 胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。 胸壁肋骨牵引固定术： 胸内固定； 机械正压辅助呼吸。,治疗,3.开放性肋骨骨折 清创与固定 胸膜穿破者，行胸膜腔闭式引流 应用抗生素，预防感染,第三节：气胸 （Pneumothorax）,概念：胸部损伤后，引起胸膜腔 内积气，称为损伤性气胸。 损伤性气胸分闭合性、开放性、 和张力性三类。,一.闭合性气胸（Closed Pneumothorax） 多并发于肋骨骨折，骨折断端刺破肺，肺裂口自动封闭。胸膜腔内压仍低于大气压，肺部分萎陷。,闭合性气胸,表现:肺压缩小于30时可无明显症状。 严重时有气紧、胸闷 气管向健侧偏移、伤侧呼吸音减弱、叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 少量气胸：肺压缩30%，密切观察 中-大量气胸：胸穿或引流,控制感染,二、开放性气胸,胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界相通，胸膜腔负压消失。患侧肺萎陷。,开放性气胸病理生理,伤侧肺萎缩,纵隔摆动,开放性气胸体征：,胸壁外伤可见吸吮伤口 气管向健侧移位 伤侧呈鼓音 伤侧呼吸音消失,2.清创后再做 闭式胸腔引流术 3.对症治疗,1、急救:,开放性气胸治疗原则：,三、张力性气胸 （Tension Pneumothorax）,较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。健侧肺亦受压，回心血量减少 。,张力性气胸临床表现,症状：显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，休克,甚至昏迷 体征：胸廓饱满、肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,气管明显移位, 呼吸音消失、可有广泛皮下气肿.,张力性气胸治疗,1.急救处理：胸腔穿刺抽气减压 2. 稳定后置水封瓶引流。如持续排气后病情不减轻，应及时剖胸修补裂口。,三种气胸比较,第四节 血胸 （hemothorax）,胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。,一.血胸来源,1.肺组织破裂 2.肋间血管损伤破裂 3.心脏、大血管破裂 4.膈肌破裂并肝脾破裂 5.胸椎骨折：T4-6,病理生理,1.失血性休克 2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能不全 3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用 4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。 5.感染脓胸,二.临床表现,小量血胸：出血量0.5L 中量血胸：出血量在0.5-1L 大量血胸：出血量1L 中量以上血胸，有临床症状，表现为呼吸和循环障碍。,三.进行性血胸指征,P逐渐增快、BP持续下降 经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降 Hb、RBC、HCT持续下降 胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大 引流后，引流量200ml/h。持续3小时,四.血胸并发感染,1.5-10%的血胸可以并发脓胸 2.发热、寒颤、WBC升高 3.胸水涂片：RBC:WBC=100：1 4.胸液培养：可确定致病菌,五、治疗,1.非进行性血胸： 方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸 2.进行性血胸 手术治疗：常规开胸手术,3.凝固性血胸 最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。 4.机化性血胸 伤后3-4周行纤维组织剥脱术 5.血胸并发脓胸 按脓胸治疗原则处理 6.血气胸 可采用引流、胸穿或手术,护理措施,（一）现场急救 （二）维持呼吸道通畅 （三）病情观察 （四）补充血容量 （五）减轻疼痛与不适 （六）预防感染 （七）床旁急救 闭式胸腔引流的护理,护理措施,（一）现场急救,1、连枷胸：加压包扎。 2、开放性气胸：立即封闭伤口。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸： 立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,（二）维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药、雾化吸入 6. 必要时吸痰、行气管切开，呼吸机辅助呼吸,（三）病情观察,1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包压塞征象,（四）维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。 2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。 3.剖胸止血术,（五）减轻疼痛与不适,1. 肋骨骨折： 胸带固定 1%普鲁卡因封闭 2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术 3. 非药物性 4. 遵医嘱使用止痛剂,（六）预防感染,1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素,胸膜腔闭式引流的实施与护理,（一）目的 （二）原理 （三）适应证 （四）胸膜腔闭式引流装置 （五）胸膜腔闭式引流管的安置 （六）护理措施,（一）目 的,1. 引流胸膜腔内的液体及气体; 2. 重建胸膜腔内负压，维持纵膈的正常位置; 3. 促进肺的膨胀。,（二）原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,（三）适应证,气胸、血胸、脓胸、心胸手术后等。,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径 排液 腋中线和腋后线 1.52cm 之间第68肋间 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 排脓 脓腔最低点 1.52cm ,（六）护理措施,1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法） 6. 拔管后的观察,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,3. 保持引流管通畅,引流管通畅时有气体或液体排出，或引流长管中的水柱随呼吸上下波动。 （1）半坐卧位以利呼吸和引流； （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压； （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。,4. 观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动，正常水柱上下波动46cm ； （2）观察引流液的量、颜色、性状，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小80ml/24小时，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝