讲座腕管综合征诊断与治疗课件

,欢迎大家！,腕管综合征诊断与治疗 章丘市人民医院 刘锋,概 述,概念,腕管综合征（Carpal Tunnel Syndrome，CTS),是上肢神经卡压综合征中最常见的一种。缘于正中神经在腕部受到卡压，从而造成手部正中神经支配区麻木和（或）大鱼际肌无力、进行性的大鱼际肌萎缩。,历史回顾,Sir James Paget (1854) 首先描述 了腕部正中神经卡压的临床表现 Learmonth(1933) 提出了腕部正中神经松解的建议 Moersch（1938）自发性正中神经卡压，CTS 命名 Phalen （1950）CTS的全面报道及Phalen实验 Simpson （1956）正中神经运动传导研究， 诊断CTS,流行病学,CTS 在一般人群中的发病率约为1，在特殊职业，如木工、铁匠等，其发病率可高达17-61。 在美国，腕管松解术已成为临床上最常见的手术之一。每年约有100万人患病，而有40万人行腕管切开减压。其费用每年超过20亿美元。 2002年有关CTS的文章，hand surgery（America）7， hand surgery（British）6， hand surgery（Japan）13。,腕管综合征的解剖学研究,腕管组成：腕横韧带腕骨 内侧壁：豌豆骨、钩状骨 外侧壁：舟骨、大多角骨 顶部：腕横韧带 底部：月骨、头状骨,腕管的组成,正中神经 屈指浅肌腱 屈指深肌腱 拇长屈肌腱,腕管的内容,腕管综合征的病因,CTS 病因繁多，发病机制复杂。 腕管容积减少 CTS 腕管内容物增多 神经本身病变,病因,病因,腕管容积减少 月骨掌侧脱位 腕部骨折 Phalen在439例 645手的CTS 中有27例由于 局部骨折引起的。 腕间关节增生性关节炎 腕横韧带增厚,腕管内容物增多 肿瘤：脂肪瘤、血管瘤等 腱鞘囊肿 腱滑膜炎 解剖异常：蚓状肌肌腹过高或屈指肌肌腹过低等 类风湿关节炎等,病因,神经本身病变 糖尿病 酒精中毒 等,病因,发病机制,高危因素 腕管内压增高 正中神经机械性/缺血性损伤 雪旺氏细胞肿大、分解 脱髓鞘 轴浆流运输受阻、微循环障碍 轴索变性,腕管综合征的诊断,诊断要点,临床表现 物理检查 肌电图检测 影像学检查,桡侧三指半麻木; 往往有夜间麻醒史; 严重者:大鱼际肌肌萎, 拇示指无力,捏持物品障碍,临床表现,两点辨别觉减弱 Tinel 征阳性 Phalen实验阳性,物理检查,Okutsu 实验 阳性,物理检查,Phalen test (median nerve compression test) Median nerve extension test Median nerve percussion test (Tinel like sign) Okutsu test,物理检查,70% 50% 44% 75%,体征,阳性率,腕以下正中神经感觉与运动传导速度减慢是其典型表现。 常规：CMAP、SNAP、SNCV 新方法： 拇指感觉活动电位 环指感觉活动电位,肌电图检测,影像学检查,B超 X线 CT MRI,CTS 临床分型,根据临床症状分类(浜田，1985年) Grade 感觉异常 大鱼际肌萎缩 拇指对掌障碍 ,CTS的电生理分期方法，根据CTS发病各阶段电生理表现的不同，结合临床，将其分为三期，即早期、中期和晚期。,CTS 肌电分型,（一）、早期 1. EMG（） 2. DML 4.5ms 3. 感觉电位：仅正中、尺神经环指感觉电位LAT差值异常 或1-3指中至少一指以上SNAP异常,CTS 肌电分型,（二）、中期 1. EMG（） 2. DML 4.5ms 3. 感觉电位：1-4指感觉电位尚存，但SNCV50%,CTS 肌电分型,（三）、晚期 1. EMG（+） 2. DML ：明显延长甚至消失 3. 感觉电位：1-4指中至少一指感觉电位消失,CTS 肌电分型,早期和中期CTS的电生理分期指标为 正中神经 DML（4.5ms） 中期和晚期CTS的电生理分期 指标为 正中神经腕以下运动或感觉电位的存在 与否 EMG 检测阳性提示CTS进入中、晚期,CTS 肌电分型,腕管综合征的治疗,去除病因，标本兼治； 神经营养药物的使用：如Vit.B1、 Vit.B6、地巴唑等； 腕管封闭疗法（有报道40-80症状改善）。,非手术治疗,手术治疗的历史 常规手术(OCTR) 1933年 Learmoth首次报道 内窥镜手术(ECTR) 1986年Okutsu 首次报道,手术治疗,OCTR 1933年Green切口 长15cm 形状-如图 有痛性瘢痕,OCTR,OCTR 1984年津下切口 长10-12cm 形状-如图 有痛性瘢痕,OCTR,90年代前期切口 Ishida 切口,长5cm,形状如图。 1985-1995年报道56例65腕，肥厚性瘢痕4例;有痛性瘢痕2例,OCTR,90年代后期切口 Fukumoto 切口,长5cm,形状如图。 1988-1995年报道48例56腕，肥厚性瘢痕2例,OCTR,90年代后期切口 Fujita 切口,长3cm,形状如图。 报道21例24腕，局麻，手术时间78分钟。无痛性瘢痕。,OCTR,90年代后期切口 Mizuseki 切口,长1- 2cm两处,形状如图 报道23例26腕，2例掌浅 弓损伤，无肥厚性瘢痕 及痛性瘢痕,OCTR,手外科手术学,OCTR,Okutsu法 单切口1cm， 手术器械， 局麻。 19861996年，报道2006例， 3例尺动脉损伤。,ECTR,Chow法 双切口1cm， 手术器械， 局麻。 并发症0.67。,ECTR,OCTR & ECTR 比较,ECTR 手术瘢痕,OCTR 手术瘢痕,ECTR 优点,采用局麻，术后立即恢复手部活动 不使用驱血带 创伤小，切口只有1cm（Okutsu法） 术后无需石膏托外固定，生活方便 减少手术时间，平均只需8分钟 术后2-3天可出院,手术并发症,使用韧带松解微创手术器械包治疗腕管综合征（Okutsu法）手术照片资料,Ichiro Okutsu ,MD.Inventor of the USE system,Okutsu法手术适应症,l 按照浜田分类方法，、以及的M波潜伏期7.1ms以上或M波潜伏期5.27.0ms之间经三个月保守治疗无效的病例 l 透析病例：M波潜伏期.ms以上伴疼痛剧烈的病例,Okutsu法非手术适应症,l 需神经外膜切开减压的病例 l 慢性类风湿性关节炎需滑膜切除 l 复发病例 l 返支卡压可能的病例 l 需做功能重建的病例,Okutsu法手术器械,扩张导管(5.5mm;8mm) 外套管; 钩刀; 刀柄;,局部麻醉，含1：1000肾上腺素的1% lidocaine皮内麻醉后，让患者手指屈曲，针尖随手指伸展的同时进入腕管内，共注入约10ml。不使用止血带。,Okutsu法麻醉,腕掌侧距远位腕横纹线3cm，掌长肌腱尺侧1cm皮肤横切口,Okutsu法手术过程,切开皮肤后，纹式止血钳钝性分离皮下组织至前臂筋膜层，确认掌长肌腱后，从尺侧用dialator从小号到大号按顺序插入 。依照上述方法，换插外套管,Okutsu法手术过程,内窥镜插入外套管，进行观察,Okutsu法手术过程,内窥镜下 腕横韧带像,Okutsu法手术过程,内窥镜下 腕横韧带 切开示意图,Okutsu法手术过程,内窥镜下切开腕横韧带,Okutsu法手术过程,腕管开放的指标 (1)内窥镜下能观察到腕横韧带切断两端。 (2)内窥镜下能观察到手掌部的脂肪组织。 (3)从手掌部能观察到内窥镜在腕管内通过的均一透光。 (4)钝棒插入腕管内向手掌部顶起滑动，从手掌部能均一地触及到。 （5）肌