腹膜后间隙课件_2

腹膜后间隙,Anatomy of retroperitoneal Space and organs,腹膜后间隙,位于后腹部，是壁腹膜与腹横筋膜之间 的间隙及其内解剖结构的总称，上至横膈， 下达盆腔入口，内含重要器官以及疏松结缔 组织、脂肪、淋巴以及神经组织。,肾旁前间隙,肾旁后间隙,肾周间隙,腹膜后间隙解剖,Anatomy of retroperitoneal Space and organs,后腹膜,腹膜,主动脉,左,右,下腔静脉,后面,前面,肠系膜,小肠,椎管,腹膜后间隙的解剖及其器官,Anatomy of retroperitoneal Space and organs,上界膈肌,后界后背 部肌肉,侧面腹部 肌肉,下届盆底 肌肉,腹膜后间隙的解剖及其器官,境界,Anatomy of retroperitoneal Space and organs,输尿管,肾脏,十二指肠,下腔静脉,胰腺,主动脉,乙状结肠,腹膜后间隙的解剖及其器官,本节的重点是 1、掌握腹膜后间隙的正常和异常影像表现； 2、熟悉腹主动脉瘤的影像表现； 3、熟悉不同成像技术在腹膜后间隙的临床应用及其局限性； 4、了解腹膜后肿瘤的影像表现；,（一）正常X线表现 正常腹部平片可显示肾影、两侧腰大肌及腹脂线。,一、正常影像表现,肾影,椎体,腰大肌影,两侧腹脂线,一、正常影像表现,pancreas,duodenum,Colon ascendens,colon descendens,hepatic artery,L,aorta,adrenal gland,kidney,renal artery,肾旁前间隙： 1、pancreas：胰腺 2、duodenum：十二指肠 3、colon ascendens：升结肠 4、colon descendens：降结肠 5、hepatic artery：肝动脉 6、aorta：主动脉,（二）正常CT表现 肾周间隙：肾前筋膜与肾后筋膜之间，肾脂肪囊内，含肾上 腺、肾脏、肾血管及周围脂肪。,一、正常影像表现,hepatic artery,L,adrenal gland,Colon ascendens,kidney,renal artery,肾周间隙： 1、adrenal gland：肾上腺 2、kidney：肾脏 3、renal artery：肾动脉,（二）正常CT表现 肾旁后间隙：肾后筋膜与腹横筋膜之间，内含脂肪。,一、正常影像表现,肾旁后间隙：内含脂肪。 musculi psoas major：腰大肌,musculi psoas major,（三）正常MRI表现 脂肪组织在T1和T2上均为高信号； 肌肉、淋巴结为等或稍长T1信号、稍短的T2信号； 大血管为黑色无信号。,一、正常影像表现,脂肪组织在T1和T2上均为高信号；肌肉、淋巴 结为等或稍长T1信号、稍短的T2信号；大血管为黑色无信号。,T2压脂,T1,主动脉,下腔静脉,腰大肌,脂肪,二、异常影像表现,（一）异常CT表现,右侧肾旁前间隙病变升结肠、十二指肠降段向前移位；,右肾旁前间隙病变- 十二指肠降段平滑肌肉瘤 十二指肠降段向前外移位。,mass,duodenum,左侧肾旁前间隙病变胰腺体尾部推向右前或右后；,（一）异常CT表现,二、异常影像表现,肾周脂肪间隙病变肾脏受压、推移、肾轴旋转。,（一）异常CT表现,二、异常影像表现,肾周脂肪间隙病变- 右肾癌，肾筋膜增厚，肾包膜 肾周脂肪间隙内可见血肿,Renal carcinoma,hematoma,炎症、外伤导致密度改变水肿、液化、坏死、出血、血肿,（一）异常CT表现,二、异常影像表现,肾周、包膜下密度 增高-血肿,肾脏钝挫伤,hematoma,腹膜后间隙积气十二指肠、结肠穿孔或产气菌感染。,（一）异常CT表现,二、异常影像表现,（二）异常MRI征象,1、信号异常 脂肪瘤短T1长T2信号，脂肪抑制为低信号； 纤维化长T1长T2或长T1短T2信号； 坏死不规则长T1长T2； 脓肿等或长T1、长T2信号 2、邻近器官的压迫、推移，血管的扩张、迂曲、狭窄、流空。,二、异常影像表现,（三）异常X线表现 因密度分辨率低，病变组织与正常组织分界不清， 价值有限。 肾周脂肪密度增高、边缘模糊，见于炎症、外伤、 肿瘤等。 气体影或液-气平面，见于十二指肠降段后壁外伤。,二、异常影像表现,腹膜后肿瘤 （tumor of retroperitoneal Space ）,分类：原发腹膜后肿瘤、转移瘤、恶性淋巴瘤 原发腹膜后肿瘤：指来自腹膜后间隙间质内的脂肪、肌肉 纤维、神经、淋巴等组织的肿瘤。 转移瘤：来自腹膜后间隙以外全身器官和组织的肿瘤。 恶性淋巴瘤：全身性疾病，首先或单独累及腹膜后淋巴结， 也可由其他部位扩散至腹膜后淋巴结。,一、原发腹膜后肿瘤,临床与病理,病理： 恶性占85%，肉瘤及恶性畸胎瘤常见，肉瘤包括脂肪肉瘤、 平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维组织细胞瘤、 血管肉瘤等。 良性少见，包括脂肪瘤、平滑肌瘤、良性畸胎瘤、异位 嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、淋巴管瘤等。,粘液样脂肪肉瘤,一、原发腹膜后肿瘤,临床与病理,临床：肿瘤较小无症状，较大肿瘤压迫邻近器官出现症状。 腰背部胀痛、协腹部不适伴包块。,1、CT 定位：确定肿瘤的部位、范围、大小。 密度：平扫肿块密度不均，内有坏死、囊变，增强后不均匀强 化。 混合型脂肪肉瘤：侵袭性生长，密度不均含有脂肪性密度灶 平滑肌肉瘤：易坏死、囊变，内见不规则水样低密度影 神经母细胞瘤：内见斑点状钙化，婴幼儿和儿童常见,影像学表现,（一）、原发腹膜后恶性肿瘤,腹膜后脂肪肉瘤，上起于胃底后，向下伸入盆腔，侵袭性生长，密度不均，含有大量脂肪密度灶，内见不规则分隔，周围脏器受压推移。,平扫,CASE 1,Liposarcoma 脂肪肉瘤,腹膜后脂肪肉瘤 增强后肿块无强化， 其内分隔亦无明显强化。,动脉期,CASE 1,Liposarcoma 脂肪肉瘤,腹膜后脂肪肉瘤，侵袭性生长， 内见软组织密度肿块，大量脂肪 密度组织及钙化，可见不规则 分隔。,CASE 2,平扫,Liposarcoma 脂肪肉瘤,腹膜后脂肪肉瘤 右肾受压变形、轴线 旋转，增强后软组织密度肿块轻度强化,CASE 2,动脉期,Liposarcoma 脂肪肉瘤,冠状面重建，显示肿块的分布、 周围器官受压情况,CASE 2,容积重建，显示右肾 轴线旋转、肿块内多个 钙化斑。,CASE 2,Liposarcoma 脂肪肉瘤,脂肪肉瘤,CASE 3,小肠平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma,CASE 4,CASE 5,平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma,左侧腹膜后不规则肿块， 紧邻腰大肌，平扫为软组织 密度，内见稍低密度区,CASE 6,腹膜后平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma,肿块明显强化，内见低密度坏死,CASE 6,腹膜后平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma,冠状面显示肿块周围情况 内见坏死区。,CASE 6,腹膜后平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma,2、MRI 分化良好的脂肪肉瘤：内见短T1长T2高信号灶，与T1T2上 皮下脂肪信号类似，脂肪抑制序列上高信号灶明显减低，增强 后实性部分轻度强化。 平滑肌肉瘤：侵袭性，易侵犯下腔静脉，T1上为等低信号， T2上等高信号为主，坏死区为水样极高的信号。 纤维组织细胞肉瘤：T2上较高信号，无脂肪信号、坏死灶等 增强后中等程度强化。,影像学表现,（一）、原发腹膜后恶性肿瘤,腹膜后脂肪肉瘤Liposarcoma,MRI T1可见稍高信号出血灶,CASE 1,平滑肌肉瘤leiomyosarcoma,CASE 2,（一）、原发腹膜后恶性肿瘤,3、X线 包括胃肠造影、尿路造影显示占位征象，邻近器官受压移位。 平片软组织肿块影及脊柱骨质破坏。,影像学表现,诊断与鉴别诊断,定性诊断 1、肿块浸润周围结构、包绕腹部大血管、发现转移灶， 可确定为恶性肿瘤。 2、某些原发腹膜后恶性肿瘤有一定特征可作出定性诊断： 分化良好的脂肪肉瘤； 平滑肌肉瘤； 神经母细胞瘤；,1、CT 圆形或类圆形肿块，边界清楚。 具有一定特征的肿瘤： 脂肪瘤：均匀脂肪性密度 畸胎瘤：多种成分的囊实性肿块，包括低密度脂肪、水样低密度区、软组织密度区、高密度钙化灶 神经源性良性肿瘤（神经纤维瘤、神经鞘瘤、副神经节瘤） 脊柱两旁，边界清楚的软组织肿块，水样-肌肉密度，增强后 实性部分强化。,影像学表现,（二）、原发腹膜后良性肿瘤,2、MRI 脂肪瘤：均匀短T1长T2中高信号，与T1T2上皮下脂肪信号 类似，脂肪抑制序列上高信号灶被抑制。 畸胎瘤：通过不同序列，显示其内脂肪、囊液、软组织和 钙化，增强后囊壁和实性部分强化。 异位嗜铬细胞瘤：类似肾上腺嗜铬细胞瘤，T2上显著高信 号，实性部分明显强化。,影像学表现,（二）、原发腹膜后良性肿瘤,脂肪瘤 lipoma,CASE 1,MRI T1,CT,囊性畸胎瘤,成熟囊性畸胎瘤,CASE 2,钙化,软组织,脂肪,水,CT,MRI T1,Cystic teratoma,神经纤维瘤 neurofibroma,CASE 3,CT,MRI T2,腹主动脉旁巨大软组织肿块，位于肾周脂肪间隙，向外膨胀生长，内见坏死低密度区,CASE 4,异位嗜铬细胞瘤 Pheochromocytoma,增强后肿块明显强化，但较肾实质低，低密度区无强化。,CASE 4,异位嗜铬细胞瘤,冠状面显示左肾受压、轴线 旋转，其内无强化坏死区。,CASE 4,异位嗜铬细胞瘤,MIP及VR重建显示血管包绕肿块,CASE 4,异位嗜铬细胞瘤,Paraganglioma 副神经节瘤出血坏死无强化，见液液平,CASE 4,影像学表现,（二）、原发腹膜后良性肿瘤,3、X线 肿块较小无异常发现。肿块较大时包括平片、造影显示邻近 器官压迫移位。临床应用较少。,诊断与鉴别诊断,1、某些原发腹膜后良性肿瘤具有特征可做出定性诊断： 脂肪瘤； 皮样囊肿； 畸胎瘤； 2、提示性诊断： 脊柱两旁神经源性肿瘤 腹主动脉旁异位嗜铬细胞瘤临床表现（高血压、VMA升高),（三）腹膜后淋巴瘤（lymphoma）,临床与病理,病理： 淋巴结增大，质地均匀，有小坏死灶。包括霍奇金和非霍奇金淋巴瘤，侵犯淋巴结和结外网状组织。,临床： 恶性淋巴瘤占全身恶性肿瘤的4%。腹膜后淋巴瘤为全身 淋巴瘤的一部分，也可单独发生或先受累。中年男性多见， 无痛性、进行性浅表淋巴结肿大，发热、贫血、体重下降， 肿瘤增大出现压迫症状、多处脏器受累。,（三）腹膜后淋巴瘤（lymphoma）,临床与病理,影像学表现,1、CT 早期：轻度中度淋巴结增大，腹膜后多个椭圆形或类圆形结 节，边界清楚。 进展期：淋巴结明显增大，融合成分叶状团块，内见不规则低 密度区，腹主动脉和下腔静脉后淋巴结肿大将其向前推移，典型 呈“主动脉淹没征”。 增强检查：淋巴结轻度强化，坏死的淋巴结内可见无强化的偏 心性低密度灶。,（三）腹膜后淋巴瘤（lymphoma）,腹膜后主动脉及下腔静脉旁淋巴结明显增大将其包绕，融合成分叶状团块，肿大淋巴结将其向前推移，呈“主动脉、下腔静脉淹没征”。,CASE 1,aorta,aorta,增强后病灶仅轻度强化，清楚显示被淹没的主动脉，病灶向下延伸至髂动脉两旁。,aorta,aorta,CASE 1,腹膜后主动脉及下腔静脉旁淋巴 结增大将其包绕，融合成分 叶状团块，主动脉、下腔静脉被 淹没。,CASE 2,aorta,增强后可见主动脉被包埋，下腔静脉显示不清，病变向下延伸至两侧髂动脉分支。,CASE 2,aorta,2、MRI 显示多个增大淋巴结或融合成团的淋巴结。T1上等或稍低信号 高于肌肉低于脂肪，T2上稍高信号，高于肌肉，与周围脂肪类 似。脂肪抑制后淋巴结仍为较高信号，坏死或钙化淋巴结信号 不均，可区分血管和增大淋巴结，显示血管包绕移位情况。,影像学表现,（三）腹膜后淋巴瘤（lymphoma）,纵隔和腹膜后可见多个肿大淋巴结，T1上等信号，T2上稍高信号，与周围脂肪类似。脂肪抑制后淋巴结仍为较高信号，主动脉为流空信号，显示血管包绕。,MRI T1,CASE 1,MRI T2,MRI T1+C,腹膜后淋巴瘤,CASE 2,aorta,3、X线 淋巴系造影，极少用。,影像学表现,（三）腹膜后淋巴瘤（lymphoma）,诊断与鉴别诊断,1、淋巴瘤仅累及腹膜后的淋巴结，应与腹膜后原发肿瘤及其 淋巴结转移鉴别，鉴别困难需要活检。 2、腹膜后淋巴瘤放疗和化疗后复查，可鉴别淋巴瘤缩小、残余、 复发或纤维化（MRI T1T2上均为低信号）。,（四）腹膜后转移瘤（ metastasis）,临床与病理,临床： 全身各部位恶性肿瘤均可转移至腹膜后间隙，以腹膜后器官、消化系统、盆腔、泌尿和生殖系统肿瘤多见。 转移途径： 淋巴扩散、瘤栓血行播散、经肠系膜或韧带附着处扩散种植。 常见转移： 1、卵巢肿瘤：骶前髂血管旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结； 2、睾丸肿瘤：肾门水平腹主动脉旁淋巴结向对侧转移；,影像学表现,1、CT 实质性肿块或淋巴结增大。 实质性肿块：软组织密度肿块，无特异性，可为椎体转移瘤 扩展而来，显示软组织肿块同时见椎体骨质破坏。 淋巴结增大：腹主动脉旁，单个或多个类圆形结节影，边缘 清楚，软组织密度，增大的淋巴结融合成团呈分叶状，推移 或包绕大血管，坏死淋巴结密度不均。增强后轻度强化、均 匀强化或不均匀强化均可。 发现原发病灶。,（四）腹膜后转移瘤（ metastasis）,2、MRI 实质性转移：软组织肿块，T1上见坏死的低信号和T2上高 信号。 腹膜后淋巴结转移：单发或多发结节，T1上信号略高于肌肉 T2上显著高信号，淋巴结坏死、液化内见混杂信号。融合的淋 巴结分叶状，包绕大血管，脂肪抑制可区分淋巴结和周围脂肪。,影像学表现,（四）腹膜后转移瘤（ metastasis）,诊断与鉴别诊断,1、有明确原发肿瘤病史，考虑为淋巴结转移。 2、无明确病史，应寻找原发病灶。 3、CT、MRI上短径大于1.5cm的淋巴结为病理性的，但无法 鉴别良恶性，对于正常大小的淋巴结无法判断有否转移。必须 结合临床和其他影像检查，必要时行穿刺活检。,腹主动脉旁淋巴结增大，多个类圆形结节融合成团，呈分叶状改变，推移下腔静脉，增强后轻度均匀强化,左肾透明细胞癌腹主动脉旁 淋巴结转移,CASE 1,肝内胆管扩张呈“软藤征”，肝门区多 个结节状肿块融合成团，呈长T1稍长 T2混杂信号影，增强后中度强化， 肿块包绕肝门区肝管、胆总管，胆总 管闭塞，肿块包绕胰头周围，胆囊 壁增厚，见结节影突向胆囊腔内， 增强不均匀强化。,CASE 2,肿块与胰头分界不清。腹主动脉旁见多 个肿大淋巴结影。肝总管及胆总管完全 闭塞未见显示。胸腰椎多个椎体见斑片 状长T2信号转移灶。 病理为转移腺癌，考虑为胆囊癌广泛 转移。,CASE 2,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,临床与病理,病理：血管局部囊状或梭形扩张，直径大于3cm。腹主动脉 瘤为动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤，肾动脉水平以下， 可累及左右髂总动脉。较大动脉瘤形成附壁血栓，瘤壁 钙盐沉着。 分类： 1、真性动脉瘤：瘤壁包括动脉壁三层结构。 2、假性动脉瘤：动脉壁破裂形成血肿，周围包绕结缔组织。 形态分类：囊状、梭形、混合型。,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,囊状,纺锤状,假性动脉瘤,病因：动脉粥样硬化、感染、外伤、大动脉炎、先天性等。临床：老年好发，男多于女，腹部钝痛或胀痛，脐周中上腹搏动性肿块，肿块压痛可闻血管杂音，大的有压迫症状，破裂时剧烈腹痛、休克、死亡。,临床与病理,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,影像学表现,1、X线 平片可见腹主动脉瘤瘤壁钙化，腹主动脉造影可清楚显示瘤体 部位、大小、分支情况。,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,2、CT 诊断标准：某段腹主动脉异常增宽，直径大于3cm，或超过病变近端腹主动脉管径的1/3以上。 钙化：平扫瘤壁不连续弧线状、小斑块状致密影。 附壁血栓：环形或新月形，血栓发生钙化可见不规则斑点状或条状高密影，与血管壁之间有空隙。 增强：明显强化，附壁血栓不强化。,影像学表现,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,2、CT 并发症：动脉瘤破裂。表现为腹膜后血肿，急性期为动脉瘤 周围不规则高密度灶，沿筋膜向一侧或两侧肾周间隙延伸， 可见液/液平面，腰大肌可显示不清，后期血肿密度减低， 表现为软组织密度影。多层CT重建冠状、矢状位显示腹主 动脉瘤的全貌和与肾动脉、主动脉及其分支的关系。 发生破裂的危险性： 直径小于3.5cm：极少发生破裂； 大于5cm：危险性20%； 大于7cm：破裂危险性72-83%；,影像学表现,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,3、MRI 显示动脉瘤的部位、大小、形态同CT。显示血栓上优于血管 造影，动脉瘤内因流空效应为无信号，粥样斑块为中等信号， 新鲜血栓在T1T2上为较高信号，陈旧血栓为较低信号，钙化 信号更低。 MRA：直接显示腹主动脉瘤的大小、形态及范围、髂总动脉 和肾动脉受累情况。,影像学表现,腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm）,腹主动脉CT造影见腹主动脉于左右肾动脉分支开口下约5mm起长约6cm管径增宽，管壁与管腔之间见围管状充盈缺损，最厚层面1.1cm。增宽段末端距髂总动脉分支开口处2cm。 腹主动脉瘤并腔内附壁血栓形成。,case1,CASE 1,显示钙化及附壁血栓，钙