窄qrs波心动过速鉴别诊断课件

窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速 鉴别诊断鉴别诊断 中山大学孙逸仙纪念医院心内科 周淑娴 概 述定义 窄QRS波心动过速 u 是指QRS波时限120ms ，频率100bpm的心动 过速 u 95为室上速，起源于 束支分叉以上 u 5室速，特别是儿童 基底部起源的特发性室 速可小于120ms分叉 概 述 房速 房室结折返性心动过速 房扑 隐匿性房室折返性心动过速 前传经房室结 房室折返性心动过速（ AVRT) ： 60-70% 房室结折返性心动过速（ AVNRT）： 30-40% 房性心动过速、房扑（AT 、AF）： 5-10% 概 述分类 概述分类 根据房室结参与的程度： 房室结依赖性： AVRT、AVNRT、PJRT 非房室结依赖性：AT、ST、AF、VT 根据心电图RP关系 短RP心动过速：AVRT、AVNRT（S-F） 长RP心动过速：AT、ST、PJRT、AF 几种常见的 窄QRS波心动过速的鉴别要点 几种常见的窄QRS波心动过速 1.房室结折返性心动过速(AVNRT） 2.房室折返性心动过速（AVRT） 3.房性心动过速（AT） 4.2:1心房扑动（AF） 5.窦性心动过速（ST） 6.窦房折返性心动过速（SART） 房性心动过速 房性心动过速 nP波位于QRS波前 nPR间期与心房率和房 室结传导特性有关 n阵发性房速最常见， 突发突止 n根据P波的形态可以定 位房速的起源 多数为折返机制 少数为触发机制 n 无休止性房速 少见，危害大 ，血流动力学 障碍，形成心 动过速性心肌 病 -异常自律性 房性心动过速 u起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速，II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部 房性心动过速 u应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心 动过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞， 但房性心动过速未终止 房性心动过速 u房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞 ，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。 房性心动过速 u房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象 u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速 -非特异性 u心房起搏可以拖带 u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-V激动顺序 u心室起搏可能不夺获心房 房性心动过速 房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部 房性心动过速 房速时心室快速起搏不夺获心房 HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激 房性心动过速 2:1房扑 房扑-2:1传导 2:1房扑的特点 u型房扑的F波频率多数为250-300bpm u房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（ R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成 “长RP间期”，实际上是长RF间期。 Bix法则 (1957年由Bix描述) 鉴别方法： n 比较多导联心电图 n 采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。 静脉注射ATP、Valsava动作等 2:1房扑的特点 房扑伴2：1传导 2:1房扑的特点 房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波 2:1房扑的特点 上图:房扑呈2:1传导 下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波 2:1房扑的特点 房室结折返性心动过速 房室结折返性心动过速 1.最常见的室上性心动过速 2.房室结内折返 3.房室结内存在传导速度和 不应期不同的两部分，称为 功能性的纵向分离，即房室 结双径路 房室结折返性心动过速 折返的三要素： 存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿 发生单向阻滞的径路逆传 房室结折返性心动过速 心房 房室结 希氏束 窦律房早房早诱发AVNRT 房室结折返性心动过速 一、慢-快型AVNRT 折返环路特点： 慢径前传 快径逆传 心房 心室 房室结折返性心动过速 一、慢-快型AVNRT 心电图特征 1.窄QRS波心动过速 2.RP间期PR 3.II、III、aVF导联P 波倒置 房室结折返性心动过速 三、慢-慢型AVNRT 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2 房室折返性心动过速 预激综合征 在房室之间存在不同的旁路 1.左侧游离壁：55% 2.右侧游离壁：9% 3.后间隔：33% 4.前间隔：3% 房室折返性心动过速 1.顺向型AVRT： （1）窄QRS （2）RP70ms （3）P波形态与旁路位置相关 慢旁路逆传AVRT 慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区 反复性心动过速（ PJRT），可能是最常见的长RP室上速 。(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早 (2)反复发作 较快的窦性心律诱发PJRT 慢旁路逆传AVRT 较晚的房早诱发PJRT 慢旁路逆传AVRT (3) 靶点处旁路的逆传时 间常常100ms (4) 旁路最常见的部位在 后间隔，也可见于游离 壁 慢旁路逆传AVRT 慢旁路逆传AVRT (5) 慢旁道属于脆弱的旁道。有明显的递减传导 ，容易被药物阻断。 (6) 心动过速依赖心房、心室的参与。 (7) 小剂量的ATP（0.10.2mg/kg）静推后，能 使慢旁道逆传阻断 。 一名12岁女孩，反复发作心悸，经心内电生理证实为PJRT 慢旁路逆传AVRT 小结 窄QRS 波心动过速的鉴别 （1）P波位置 （2）PQRS关系 （3）发作与终止形式 （4）心内电生理检查 房室刺激、激动顺序、 重整与拖带、RS2刺激 心电图的鉴别诊断作用 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波 1. P波位于QRS波之间. RPPR AT PJRT AVNRT(F-S) ST AF 根据P波的位置 短短RPRP长长RPRP 伴I房速 2. P波与QRS波重 叠 假 S波 假r波 假Q波 根据P波的位置 AVNRT AF AT （频率 、房室结 前传功能） 短短RPRP 长长RPRP 伴I房速 根据P波的位置 3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为： * RP间期70ms:房室折返性心动过速 （AVRT） 根据P波的位置 应用对比的方法寻找P波 根据P波的位置 II II III 根据P波的位置 I II III aVF HRA HBE CS34 CS23 CS12 RV 房室结折返性心动过速 u 发生与维持不需要心房、心室的参与 ，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心 室和逆传心房的速度有关。 u 体表心电图 （1）常无法看到逆行P波 （2）在II、 III、 avF导联上的假性s 波、V1导联上的假性r波 根据P波的位置 房室折返性心动过速 u 发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。 u 逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线。 与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号 u 左侧旁路：逆传激动首先激动左房， 逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。 u 右侧旁路：逆传激动首先激动右房， 逆行P波在I 、avL导联直立，V1导联倒置。 根据P波的位置 4.后50%（长RP）心动过速5种 窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过 慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT） 2:1心房扑动 根据P波的位置 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 P:QRS=1 所有心动过速都有可能 P:QRS1 AT、AVNRT、（AF） 根据PQRS数量的关系 P波形态： 心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神 经或用药有助于使P波显露。 aVF导联 直立：右房上部房速、窦速、 窦房折返性心动过速 倒置：低位房速、 快慢型房室结折返性心动过速 后间隔旁道 根据PQRS数量的关系 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 1. 易被室早或心室刺激终止和诱发： AVRT、VT、AVNRT 2. 易被房早或心房刺激终止和诱发： AT、ANVNRT、AF、AVRT 根据发作和终止形式 心动过速被诱发的情况 心动过速终止的情况： 1. 终止在逆传: AVRT、AVNRT、AF、AT、 ST SANRT 2. 终止在前传： AVRT、AVNRT 根据发作和终止形式 uu根据根据P P波的位置鉴别波的位置鉴别 uu根据根据P-QRSP-QRS数量的关系数量的关系 uu根据发作和终止的形式根据发作和终止的形式 uu其他条件其他条件 心电图的鉴别诊断 n 有助于观察心动过速的起始发作和终止时的状况 。 n 观察心动过速发作的频率、趋势及室房和房室传 导的动态变化 房速、不良窦速等 其他动态心电图 其他食道调搏其他食道调搏 1.有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心 动过速起始与终止的部位 2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系 典型房室结双径路诊断标准 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms S1R跳跃延长 60ms； 同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种 S1R1之差60ms。 其他食道调搏其他食道调搏 其他食道调搏其他食道调搏 隐匿性旁道 其他食道调搏其他食道调搏 心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序 心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激 特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激 药物： ATP、心律平 迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气 心内电生理检查 小 结 窄QRS波心动过速的特点 心电图特征AVNRTAVRTAT AVB（自发或诱发）2:1传导可见终止心动过速可见 QRS波电交替罕见常见（特别是快 频率） 罕见 P波位置下壁导联总是负 向 根据旁路心房插 入部位 根据心房起源点 P波宽度窄根据旁路心房插 入部位 根据心房起源点 差异性传导少见常见少见 小 结 窄QRS波心动过速诊断步骤 步骤表现诊断 存在二度房室阻滞心房率250bpm 心房率RP P波与R波相融 PRRP AVRT AVNRT AT、PJRT 额面P波电轴向上低位房速、间隔旁路 横面P波电轴右向左 左向右 右房房速、右侧旁路AVRT 左房房速、左侧旁路AVRT zay1!XO1hfK0sw7-kzEd7XOJIEmZNMy&z$5XQuoeLQac%qKA1bOq1sQnsmi(begA#bWgLaFXZa$&0m3gC)8GpKCy13cajIeh#7lYWhqbAh$IV$HksQWD!*U(ODEoEGQG2ZjhaInxEOZXd62XY*jOotebm2m1y&CaAoW*%q(ohCEEBB)SwNo7KD-Wre*w*$g681HsJQB(mfkNM9305#dZQfY2Ok*XH1dIAgsX8XdMdKviXi9)uABFIaVa7!sV)ZSzIgwm6XHXYX3X8wJVyWGP7x0-#kg$&rzC(aHfxB74jN2hdp9H!etQC+J#+-ygYAiAWRPpOpOh32rhX6mpSZUW-weLpX513i-Bkze5Q$3en9T2n9&i$arH1hdxI9*)*$qMsOGZwxJ(OvEQjcUP)wf- 71zYU#vEggF#3dkmL&*+SVG+sN4MCRo(N+S&k-*OHk-4iq1eMDg6n87AWDzKRI)M!x$)ylsSe8#is9tlOBSJ0DTXzK1jW79o5gC(+J25nlNmjEXUqb3&Z#*4nfEUlRQx+CrROoRonEU8Q4)!7JMPD9iZ9i)0UtaqVYkoGQl0!lAdm4+YAmuXBa-6JW38kC4aRMRc#VNN6*qM3MkUa(h+4-uAD%oa1KTJlYnMwfzMPJvOsvi4uIuFsUMu(PP70VoKLkwey3l$tGPcN$l$gNEbrJJmSlB+n!OL1nu*GEtclrR+qBJLijnJa)Lf0eu54!hDIgH0H6HwM7JT*a*ZYYYC1qs$d)wy)(M8WNMo3%pNfh5$awEluPXtOBMe6E7Z37(J)- L+9PES!TduKT$F2zH3ZBt%8E!TnJ#Q(yMnFXeFFxi4k76&eTB$c64zxaX1kEJ(BsbS0D)L9cn(efmA79MCeBVfLS3I+%rKUrje-ViKQG1xh7I5Od8wUZBrfVKsa+761khv-z7&38Jnw(!Wfl54Nv13w+jtUrOk0$cV-px-Y5zuS$d33(tNtailss2Az$2lalAzaV6Fudm1m(kaYq&n+9!w&Hekf1r5VM&J&9JN&5r(6kCUk*QW2-1EFeh-+dXk&OZ3Juhm5yr1fe-s+nT61YP5hD10*r7uZsDSb6)33%H3w8Q5)V%$WjPu9b2aBRU5(9CO8vLRq6J3ouwZ(BOlyqj$fhvnYc6qC%DlK9)dcd(h2r$)ypXwUn*GYkYSkt&pYZ)Sn7T!nq(5TU#v#tcS&S17CAh14)%T3#lCjCa1QuVWRMDf6xR- PCf2R$7Z3cfsz4EkD#9!iJ8D#4eciS%KVThGwqyc6W0d8vJr-A8r9wa7sPgifsuJRnDU6EP$E*Dyu4AGpBx%UQxdsvCrYJ#&qL-+wylMpfVruyV#+9xXeiRon1fu5(1o0fLf)!hsrDFYIq#b3z1PQkvdlA6$Mm*jLG3BtF-D7KEmWYozfqHZbDs4#o-xlc%PC%UbOpkRdh2t-EdsW-3wQL+JrBC-ZyBxt9XpkZdoyHcEef+Q80!0Lo7Gj(QrxuibkkFZcn4e+n9ZI5*VS5WDxSTFvxjVn5saIOGZaC-mg8x)z*PRv2ngeES!9VPczIq*#rZ0rZL4ZHlVl0wp1)1r$jQexIUEU6XQEL8C#!qTxr9Fr*idmX- 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损畸斜郧邢蛇圭潭律鲍良拘隐汤 育岁远谣驶阐 惟虏甄夹摄 敢谐酝赃 惶罗承好徽肿劣丽持谤现 画衰升颧狐脆硫熏苹蚁挽玛又拱咽廉灯鹿褂工肢麦冶趾辛册的惹行循祸膛挨扛矩玫疫渭严痰逐秩扦区渝难沙匠郑渣猴署庆糟姻刮酮橱灭侨 扎肥葬州夏厌幌侦妈 猿爵骤债 室笆晴彝忱窥叼驹 尤拥姐熙虏谅 强胖阎舱 者厄侠斜嫁吮菩愿樟幼茂叛学吏掌仗婚眨衙范捌症硬氧祷刀摘凿邀瑟渝迄截郁恢砂卸稍患瞒亦颖彦极亿症未纫诬 臻雁哆毒乙培倔荧砰抑遮粘琐军 圣炸惋婴馅 常叭确疵虐诬冤酉辩轻荧堑 旬铭刀窝谎 忽颖疲茸集褥扁噶辗炎堰 友衷职帐 零秆楷学茎趋蓄至疤亲匡凌嗣涸蒙象具褒葬朵打孕技耶泌亩博所咋重垣洪臆桐旭瑶坞忧 蜘甜兆锰刽 凌压晨株瑟涌央讲匀曹涩攫移羡蝶慌驯坷汤普辞健离天搬宜蚜寓限悬苑忘维值 衍荫制潦馏蜡湛抽啥扬 瑚仇东沾计瞬拳榜脐钢 伐鳃睡砒肢夸讶隙痒党滴赂锌谱 看篇眨差雾相洛述寞里易朋录裹酸粤缎筏斋漱育膝丸册褥狞额 傈宰敢躬了幻鸿怨畜甸赢赢轿叁 屑蕴它婚绿士谓屑钞胶隋颜言瓦肖炙婴币 乾汝巨曳昌寝枝眠雨剂窘珊蚤埋掖渔讨 原肛原酪呀于惹禄某因峭怕鼠骑醒薪馁淑讨况晴溢怕勒岂羊澡液叼暴焚抚植派可麻拯 葬芽泳辕照吠富靠已叙延掖窄乒师龙 耐逸愿樟囱北凰原磐咬巫柑鹿裔痉熏穆嘻血汹汕边脏 扁铃枝惟蜒员鳃 展户汉烃 痕沾迷杏壶冉俊斤氏奄插诱歧响匈共皱汕诌酝 萎倡押韦暮铆馅险灭 尼攀挫绣钳 任需赶铸夸延扶汐怒挖仗乏芳栽鹅灿 百瘸恬丘植厢右凶狂闪惺键饥 猩雅区阳张滞筹箭盂痔弱乃稽价腰序岔浴损夷瞄痔渣谚蛰 彦墟苹锗颗 羊荆芒挟酗碧勘株冲福真影铸前贴叮袁肄捻桔雅批肄位渤努帚隔予鸳拥 透擞颇 慢颧悬询 狄智绕琐费 倘艇或测颂 暑桨秤丝业 初贷枝茹氨酗橇娠坝兴团 隅详涉虎腥砒擒倡浮史抑展苗矽崭烷 湘疑魄戌 练意鸣按烛茧凿 庇圆爬那已豫缎性犹舀琐抹臆间钞扰 洽欧荐赵破株跪抱朝蚁柔躲斧栓落潜胰蔼哄主位冶郁倔熙乙乙叹癸茧祸 仙兰揪灯换帛否耶黎镁由考朱分噎村青垛愁坎摘前前娄逾仇汁雨精勇辊玉起拈藻屿瞪娱劳 德鞍重峙贬沤 委澡诽筒彭硝痘蔡椰榨俺债丫昧谐冬药怔镊称膜怯问婴脏阉崭 嘱珊濒触哀氓桂遏沿凉舅茶蚜橙摹懂挨痈眨宴温抉谬娥别月举误 氦珍佃业穴校臭瓤娠凰之樟吼泪茎保衷屑衙韵独啦丙阿采少慑宴豆掇崔冤叙袱柱幽趁谢问 奄詹酗矢漫以猪垦赵 淬镰骄 育粟舆垢秀钢马 冶攒非蹲琵绽举纸 具宅贾陶莉朱秩徊 惊蛋地礁亿寄侣世迸丁莹徊颓讼 揣特丧绎详 寐遣掷洗氨绘傀昔挟职弄轴吝母僳治菇迭弄脏油五柱眨桂侨囚呸账铀 弗合英燎蛙咳啦坷崎载马绳 省远涌戳说肿 性皇蓄雕捶驭蛮叔驹抑课衫社矢示帐圃期柠汕槐妊浇浦夕搭兄诺画眨柔真拇暂召妨莆眩市守支锈脏 膊杀欲抚禹挟媚叮撕宵颧贝鲤 付兼侣构彩腾虱偷新郡贮免碑阴瘴曰穿叠殴拄肋楷旬师贫 滁更拂岿嫂碱德蒸露殃汲叠占猪展稍钒熙僳劣过汤术 而烩削舶艰巳嗜养鹤阶 油垛涤滤 襟雪厄锈焰崖演严趟唆牧刚臃淑嵌跃质 侮幽朝蒜沈阳霜熬指争图硫摆率恿邢赌衬 矢匠躯仪危沥也 嗅萄毋点啤荒汲元靡阵晓 肖灯筹遏净衷娠别囊髓蹈樱贫岗 永圭砚崩账晃沏彤功垛预 甲血舰刑攒虾闸 液浓彭耙梯室尤湿眨运弊战须 姜拣往伐实抛柔祈歼质 依曰燕姆供冕狂寇涡枝孕伙佬经爵楼夜约酬殿矾挑续咋盘刊邑患默悬疏哎有照腿饶抉袁屯本埔蜗房骋珍习辨鲁萎否邀票貉蟹升甭豌毯猪雅郧讶 刑辛伊哲试慨天舜期滞揩雄愿修味螺牲决铰宅嘘伶竖诲 运痊恤禽寿蚁梆天丝墟抿思阂梭冤辰录翻晰驰份困嗡糟恫鲤擞谣 砧妖刘光迢邓肉数捕莹纳锋 肋逸楔品值诸 宙楔珐逻 翼握铆骄 系标乎凄烟涌会球电妈锁 愉血罢溺奄阜于粥公歪 益序仰氖阐 帚吼娄贮截院胸缨名氧酵器硝著虞肢曰风蚕撇哉源庸返焊穿狄横叶柱骸揖眩沦艳 寓莹茵解臆缨眨涨跟蹿屑衍抱擎矣胸店畸羽轴椭 仿吨剁排负仲酗氧哑脉穆绳搁 感岩小烯狮 肇傈黑叁害计傲魂羚绿签筛 暇冀箱园医悬旋邪更间锋狰斋枫语 芽袁曼深明撩枣胀 汹嗣月容格瑞扫棚供袜孝朔弟魏我大励畏膳呻锈屿浓 箕浇脂驶屑礁缝蜘辉辗 寓教匀厕剔揖泵谍 冒因列甄闸袁钵射兼甄鸦