连锁药房（会员式营销）健康管理培训资料口服降糖药的应用与注意事项ppt课件

糖尿病口服药的应用 与注意事项 首都医科大学 1 1 治疗指南（2010） 2 2 口服降糖药分类 3 3 注意事项 在诊断为2型糖尿病时， 胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存 2型糖尿病进程 在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致 。 正常状态：没有胰岛素抵抗，胰岛功能正常 代偿期：患者存在胰岛素抵抗而胰岛细胞的功 能又能代偿胰岛素抵抗，那么临床不出现糖尿 病的表现，血糖正常 失代偿期：一旦当胰岛功能分泌出现障碍，不 能代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖水平的升 高，临床诊断为2型糖尿病 糖尿病的治疗 维持生命 缓解症状，改善生活质量 防止微血管和大血管并发症 使血糖正常 控制血压 成人血糖控制目标 降低HbA1C到7%左右或以下可 减少2型糖尿病大血管和神经并 发症。 降低HbA1C接近正常，可以减 少微血管并发症的益处。因此， 在某些病人（包括那些糖尿病史 较短，预期寿命较长。） 对于有严重低血糖病史、预期寿 命有限、有晚期微血管或大血管 病发症、同时患有其他严重疾病 、及糖尿病病史多年的患者，尽 管实施了糖尿病自我管理教育、 合适的血糖检测、应用了包括胰 岛素在内的多种有效降糖药物， 血糖仍难达标者，其A1C目标控 制不宜太严。 口服降糖药对糖尿病治疗的意义 在2型糖尿病人中，仅有15%30%的病人发病 开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖 控制标准。但是，一年后，这部分中多半的 病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础 加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此 ，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以 上的病人必须使用口服降糖药。 糖尿病治疗药物学上的里程碑 磺脲类 1957 相继问世二代、三代磺脲类 双胍类 1957 - 糖苷酶抑制剂 1990 噻唑烷二酮类 1997 GLP-1类似物 2006 DPPIV抑制剂 2007 口服降糖药口服降糖药 （年）（年） 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 (1997), 那格列奈 (2000) 口服降糖药物的作用位点 葡萄糖 胰岛素 I I I I I I I I G G G G G G G G I G G G 脂肪组织 肝脏 胰腺 肌肉 肠 I G 碳水化合物 胃 -糖苷酶抑制剂 胰岛素促泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类药物 1954年人工合成第一个磺脲类-甲苯磺丁脲，并第一次用于治疗T2DM 第一代磺脲类还有：醋磺己脲，氯磺丙脲、甲磺丁脲等 n第一类口服的降糖药 n降糖效果显著 n作用时间过长 n受体亲和力小,通透性差 n服用剂量大(200- 3000mg/d) n严重持久低血糖反应多 n药物相互作用多1 优点缺点 1956 第一代磺脲的发现 Joslin糖尿病学第14版P715 醋磺己脲 氯磺丙脲 甲苯磺丁脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲 1966年 格列苯 脲 n低n较高 脂溶性 细胞膜通透性 n差n较好 药物互相作用n多n少 服用剂量n数百-千mg/dn几十mg/d 受体亲和力 一代二代 改 良 1966 第二代磺脲的改进 1、国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期 2、Joslin糖尿病学第14版 缺陷 二代磺脲的特点与缺陷 *控释片在数天后稳定 #控释片无半衰期 924#6-121-210半衰期(h)1 肾脏60%肾脏80%主要经肾脏肝脏 肾脏、胆 道各50% 排泄途径1 1.5-2% 42313*NA1.5-4.5 1.4%1.5-1.84% NA 格列喹酮格列齐特格列吡嗪格列苯脲 达峰时间(h)1 1.2-1.9% 疗效 (HbA1C)2 格列美脲 不能纠正早相胰岛素分泌缺陷 主要作用是增加后期的胰岛素分泌 低血糖的发生率高 体重增加 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合 抑制ATP依赖性钾离子通道。钾离子外流，细胞去极 化，改变膜电位。 钙离子通道开启。钙离子内流增加，细胞内结合钙分 解为游离钙，刺激胰岛素分泌。 抑制磷酸二脂酶活性。 cAMP水平增加，促进细胞内 结合钙分解为游离钙，刺激胰岛素分泌。 格列奈类药物的种类 瑞格列奈（诺和龙） 那格列奈 双胍类药物 l种类 二甲双胍 苯乙双胍 l作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素分泌 Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721 -葡萄糖苷酶抑制剂 v 阿卡波糖 v 伏格列波糖 v 米格列醇 -葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 双 糖 酶 葡萄糖淀粉酶 多糖 单糖 寡糖或双糖 阿卡波糖阿卡波糖 - - - - - 伏 格 列 波 糖 - - - 噻唑烷二酮类的作用机制 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对 内脏脂肪组织的合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性 TZDTZD的代谢与排泄的代谢与排泄 两者均能被广泛地代谢 85% 23% 经粪便排泄 64% 3% 经尿液排泄 吡格列酮 罗格列酮 2型糖尿病现有治疗选择 胰岛素抵抗 胰高糖素 抑制不足 细胞 功能失调 胃肠道吸收 葡萄糖 慢性细细胞 功能衰竭 胰岛素 分泌不足 细胞 功能异常 未解决未解决 二甲双胍 格列酮类 磺脲类 格列奈类 -糖苷酶 抑制剂 糖尿病合理用药原则 二甲双胍肠溶片比普通片消化道反应轻，应 餐时或餐后服用。 胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）会导致 严重低血糖，其他类单独使用很少引起低血 糖。 有肾脏病变的最好选用通过胆道排泄的药物 （如格列喹酮-糖适平、瑞格列奈-诺和龙） 联合用药 循序渐进用药（特别是双胍类或阿卡波糖等 ） 胰岛素促泌剂的使用 种类：磺脲类（5种）、 非磺脲类（格列奈类2种） 区别：作用在胰岛细胞上的位点不同，胰岛素分 泌高峰和持续的时间不同 联合应用： 2型糖尿病患者，仍有一定的胰岛素分泌功能， 在用非促胰岛素分泌剂餐后血糖尚未控制的病人。 用中、长效胰岛素或超长效胰岛素类似物基础血 糖基本达标后，餐后血糖尚未达标者 磺脲类特点 格列苯脲:降糖作用最强，半衰期最长，唯 一一个代谢产物仍有降糖活性。-常见为非 法制剂中的添加剂 格列喹酮：95%从肠道中排出，可用于轻 度肾功能不全患者 格列美脲：作用时间长，可增加胰岛素敏 感性和受体后效应，但不能用作增敏剂 缓控释制剂：通过缓控释技术，达到长效 降糖作用，不能掰开服用，达美康缓释片 可以掰开 磺脲类降糖药服用特点 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等 磺脲类药物的失效 原发性失效 -指糖尿病病人开始使用磺脲类药物，1个月内未能控制病 情，空腹血糖仍250mg/dl（14mmol/L），此时可加用双 胍类降糖药联合使用，必要时与胰岛素合用。 继发性失效 -指开始用磺脲类药物治疗时有明显的效果，但经过1段时 间（1个月或1年以上）后疗效逐渐减弱，最终因血糖过高 而被迫加用或改用胰岛素治疗。口服降糖药继发失效的原 因目前尚未完全阐明。 非磺脲类（格列奈类）特点 与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白 合成，不影响胰岛素直接分泌 口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值 半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌 进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排 出 老年及肾功能不全患者可以安全使用 那格列奈 与瑞格列奈比较既降低餐后血糖，也降低 空腹血糖。起效更快，但不引起长时间的 胰岛素释放。 口服15分钟即起效。食物影响吸收(特别是 脂肪餐)，餐后服药影响疗效，故应该三餐 前15分钟服药。超过30分钟服用易引起低 血糖。 达峰时间为1小时，半衰期为1.5小时，代谢 产物有活性，主要经肾排泄。 双胍类的使用 种类：二甲双胍、苯乙双胍 特点：增加非胰岛素依赖组织（如脑、血细胞、 肾髓质、肠道、皮肤）对葡萄糖的利用，主要降 低基础血糖。 应用： 2型糖尿病的基础血糖高或基础血糖和餐后血 糖都高者首选。 对于1型糖尿病，主要是与胰岛素联合应用，协 助胰岛素（主要是中、长效胰岛素或超长效胰岛 素类似物）降低基础血糖。 二甲双胍特点 最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，最大剂量2.5g（国外 ）。 即降低空腹血糖，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血 糖无影响。疗效呈剂量依赖性。 可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制 体重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬 化进展）。 在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍，有可能降低大血管 事件危险。 具有控制体重的独特优势。 联合用药的基础药物之一。 双胍类药物不良反应 l 消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 l 乳酸性酸中毒（罕见） -可发于老年人 -缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 -服用苯乙双胍的患者相对多见 l 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在维生素 B12吸收 不良，出现营养不良性贫血。 二甲双胍的禁忌症 肾功能下降： 需要药物治疗的充血性心力衰竭患者 年龄80岁 肝脏疾患 长期酗酒者 脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病 静脉注射造影剂期间 -糖苷酶抑制剂的使用 种类：阿卡波糖（拜糖苹）伏格列波糖（倍欣）米格列醇（ 维奥） 特点：以降低餐后血糖为主，很少吸收入血，单独应用不引 起低血糖，不增加体重。餐前即刻服用或随第一口主食同服 。 应用： 基础血糖正常，只有餐后血糖高者首选。 用二甲双胍或中、长效胰岛素，胰岛素类似物后基础血糖 已达标，餐后血糖尚未达标者可联用。 1型糖尿病人糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用，不能 单独使用。 阿卡波糖的不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位 未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹 胀、腹痛、腹泻 个别患者出现黄疸 a-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎 症、溃疡、消化不良、疝等） 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖尿病患者慎用 严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用 噻唑烷二酮类的使用 种类：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾汀） 特点：可饭后半小时至1小时口服，食物对其影响不大。 起效慢，一到两周起效，一月后达到最大疗效。 应用： 主要用于其它降糖药物疗效不佳，特别是有胰岛素抵抗 的糖尿病患者。 有水钠潴留作用，可服用小量利尿剂减少水肿，但心功 能不全者慎用。 绝经期后女性要评价其基本状况，以避免骨质疏松风险 。 罗格列酮与吡格列酮 罗格列酮在心血管事件的风险方面要高 于吡格列酮。 吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优 势。 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水钠瀦留-颜面和下肢浮肿 可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使 用 可引起、肝功能异常、贫血和红细胞减少 当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件 用药选择 型糖尿病以口服降糖药为主，视病情轻重 用药。 对于早期轻、中度糖尿病，首选二甲双胍或 其他。 对于中、重度糖尿病应联合两种类型或三种 类型口服降糖药，如血糖持续高水平不降者 再用胰岛素。 联合用药 磺酰脲类与二甲双胍合用，磺酰脲类与阿卡波 糖合用。阿卡波糖与二甲双瓜合用可使二甲双 瓜的生物利用度减少35%。 不宜两种磺酰脲类或两种双胍类降糖药同时使 用。 肥胖患者应首选二甲双瓜，非肥胖患者应首选 磺酰脲类 老年人对磺酰脲类和双胍类药物所致的不良反 应发生率较高，故应首选那格列奈。 用药剂量由小到大，避免低血糖。连用药物不 超过3种为宜。 选药注意事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病 、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采 用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有 待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生 糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据 病情重新制定治疗方案 2型糖尿病低血糖的危害 l2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素 和磺酰脲类药物