关节外科围手术期疼痛管理课件

关节外科围手术期疼痛管理 宁波市第二医院 关节外科 袁义,研究背景,世界范围内全膝关节置换术（TKA）的病例数逐年递增 在澳大利亚，TKA手术在过去十年增长了150%1 在美国，TKA手术例数预计在2020年增长超过600%，达到348万2,1、Australian Orthopaedic Association. Australia Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry: annual report Adelaide. Australian Orthopaedic Association, https:/ .au;2012. 2、Kurtz S, Ong K, Lau E, Mowat F, Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030. J Bone Jt Surg Am 2007;89:780e5.,中国人口老龄化加速，成为世界上老年人最多的国家,研究背景,在过去的十年间，TKA术后的住院天数从10-12天缩短到了4-6天1 相比住院期间，更多患者在出院后报告有中到重度的疼痛2-4 我们的全膝关节置换患者平均住院天数是8.4天,1、United States Bone and Joint Initiative. Burden of musculoskeletal diseases in the United States. In: Chapter 4 arthritis and related conditions. 2nd edn. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2011 2、Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003;97:534e40. 3. Rocchi A, Chung F, Forte L. Canadian survey of postsurgical pain and pain medication experiences. Can J Anaesth 2002;49: 1053e6. 4、Warfield CA, Kahn CH. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults. Anesthesiology 1995;83:1090e4,骨科住院患者对疼痛护理认知和需求情况的调查 -上海交通大学附属第六人民医院 2008.10,40.2%的患者对待疼痛的态度是自己尽量忍,流行病学调查：疼痛不仅术后即刻存在，而且持续存在,76% 和19%的患者分别在术后1周、3个月时仍然感觉疼痛 其中：27%和3%的患者分别在这二个时间点感受到中度以上的疼痛 Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,Volume 21, Issue 9, Pages 12571263, September 2013,多模式的镇痛方案 包括：以术后2天内静脉给与吗啡为基础的镇痛药物，然后再转为口服阿片类药物，口服非甾体类抗炎药。 基本遵循相似的临床路径 包括:物理疗法增加膝关节的活动范围和独立行走的能力，病情稳定并且恢复部分功能后即可出院回家。,术前的基本人口学特征（Table ）,平均年龄约65岁 术后平均住院6天 镇痛药物使用 无使用24% 简单镇痛42.7% NSAIDs19.9% 阿片类药物13.5%,超过一半的受访者认为疼痛最剧烈的时间段为出院后前2周 约95%的受访者预期术后疼痛程度为中至重度 出院后前2周，约1/4受访者称其平均疼痛程度为“重度” 绝大多数受访者（92%）WOMAC评分6/20，即中至重度疼痛,疼痛的严重程度和预期（Table ）,出院后疼痛缓解的满意度 （Table ）,超过1/3的受访者对出院回家后的术后疼痛缓解满意度表示 “不满意”或者“强烈不满意”,对镇痛药物使用的认知 （Table）,绝大多数受访者对使用镇痛药的观念： 镇痛药物不能真正有效地控制疼痛； 因为药物的副作用而宁可选择忍受疼痛； 担心对药物的耐受性或者药物成瘾；,许多受访者因疼痛寻求医疗帮助，为了实现疼痛的最优化管理 出院前告知信息应充分，可帮助改善患者预后，防止再入院的发生 非药物镇痛治疗联合口服镇痛药可以降低镇痛药物的使用量及相关副作用的发生 非药物镇痛治疗尤其适用于老年患者以及对镇痛药物有负面认知的患者,疼痛的严重程度会对疼痛缓解满意度和每日步行时间产生影响 步行可作为一种有效的非药物镇痛治疗手段 约20%的患者对镇痛药物存在负面认知 出院前恰当的病人教育解决很多误解和阻止疼痛治疗不恰当的发生 有限的医疗资源促使住院日更加缩短，这必将导致更早的将疼痛管理责任转移到患者自身 出院前的健康教育中的缺陷亟需解决,我们的患者： 对于疼痛的忍受程度更强。 对于手术的担心及恐惧更多。 对于镇痛药物的使用抗拒心理更严重。,种族和文化背景对有效的疼痛自我管理有着深刻影响 亚洲人更加含蓄，更不善于表达疼痛的感受 同时也更迫切需要我们不断加强宣教及疼痛管理,刻骨铭心，再也不想做另一侧的手术,心有余悸，酸胀不适还是可以忍受,术后镇痛效果,疼痛记忆,疼痛现实,1,院后镇痛-常被忽略的环节 患者出院后也需要保持疼痛评分在3分以下,围手术期镇痛,减轻术后疼痛，提高患者生活质量1 提高患者对手术质量的整体评价1 使患者更早的开展康复训练1 降低术后并发症1,骨科围手术期镇痛的目的,骨科常见疼痛专家处理建议 1.中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,骨科常见疼痛专家处理建议 中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,镇痛新模式、新理念,08年1月发表的骨科常见疼痛的处理专家建议指出术后镇痛原则为 多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛,发挥镇痛协同或相加 作用 降低单一用药的剂量 和不良反应 提高对药物的耐受性 加快起效时间 延长镇痛时间,提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化 最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果,多模式镇痛,及早开始镇痛,个体化镇痛,邱贵兴等,中华骨科杂志.2008(1):78-81,疼痛治疗原则,1,3,2,第三阶段 重度疼痛,第二阶段 中度疼痛,第一阶段 轻度疼痛,非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,弱阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物,强阿片类药物+/-非阿片类药物(如NSAIDs )+/-辅助药物,1986年，WHO提出了镇痛三阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1,国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2,Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385 魏显招等，药学实践杂志，2008(26)6:401-404,VAS：0-3,VAS：7-10,VAS：4-6,常见骨科手术的术后疼痛程度,中华医学会骨科学分会 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,TKA术后不合理的镇痛治疗,活动延迟 静脉血栓形成风险增大 冠状动脉缺血 切口愈合不良,住院时间延长 不必要的心理困扰 患者满意度的下降 转变为长期慢性疼痛,术后疼痛 -不能避免，不要忍受! 选择理想的镇痛方案 减小术后不适 容许早期活动 防止关节僵硬 缩短住院时间 增加病人对手术整体满意,我们的理念,让疼痛不成为一种恐惧,术前 术前教育及充分的沟通 预先给予止痛药（非甾体类） 术中 硬膜外或者腰麻止痛 鸡尾酒注射（吗啡、罗哌卡因）、罗哌卡因皮下注射 术后 口服或注射止痛药（非甾体