男性乳房发育讲解课件

Brian Lee, MD, 2nd Yr Internal Medicine Resident, Siriraj Hospital,定义,男性乳房发育又称男子女性型乳房，发病率为30左右，多发生于男性青春期或老年期。其发病机制与体内多种内分泌激素失调有关。如雌激素水平增高或相对增高，或乳腺组织雌激素受体对雌激素敏感度增高、雄激素受体缺陷等。 根据发病原因，男性乳房发育症可分为原发性和继发性两大类。 第一类包括三种： 1、婴儿期。归因于母体较高的雌激素水平。 通常2-3周即会自行消退。 2、青春期。 发生在 13-14岁。通常18岁以后会自行消退。发病者多为青春期男性（1220岁），约80为双侧发育。常在乳晕下形成23cm的盘状肿块，并逐渐发育，甚至可达女性乳房体积大小。 3、老年性。50-80岁的患病率最高。初起时为一侧乳房增大，常在乳晕下形成24cm的肿块，边界清楚。多在1年内自然消退。 第二类包括四种： 1、性腺功能减退继发的男性乳房发育。常见于原发性睾丸功能减退的男性，也可见于继发于垂体或下丘脑病变的睾丸功能减退的男性。 2、肿瘤继发的男性乳房发育。常见于睾丸肿瘤、肾上腺肿瘤、肺癌的患者等。 3、全身性疾病继发的男性乳房发育（芳香酶增加）。常见于血液透析治疗后、肝功能受损、甲状腺功能亢进、肾上腺功能减退的患者等。 4、药物性男性乳房发育。常见于患前列腺增生症长期服用雌激素的患者、患胃病长期服用甲腈咪胍的患者等。此外，许多肥胖男性的乳房脂肪含量较多，也可表现为双侧乳房肥大、隆起。,区别,真性男性乳房发育:,假性男性乳房发育：,乳腺细胞增生形成良性肿大。 围绕乳头乳晕的有弹性的或坚硬的肿大。,非腺体脂肪沉积,病因,1、药物因素: 10-25% 2、先天的: 50% 3、肝硬化或营养不良: 8% 4、原发性性腺功能低下症: 8% 5、睾丸肿瘤: 3% 6、继发性性腺功能低下症: 2% 7、甲状腺功能亢进症: 1.5% 8、慢性肾功能不全: 1%,可以引起男性乳房发育的药物及生理机制,药物 1.胺碘达隆 2.钙通道阻滞剂（地尔硫卓 、异搏定、心痛定 ） 3.中枢神经系统 控制剂（安非他明、安定 、甲基多巴 、苯妥英 、利血平 、三环类抗抑郁药） 4.甲氰咪胍 5.细胞毒性剂（烷化剂、长春新碱 、亚硝基脲 、甲氨蝶呤 ） 6.氟他胺 7.荷尔蒙 雄性激素 雌激素 人绒毛膜促性腺激素 8.异烟肼 9.ketoconazole、灭滴灵 10.大麻 11.D-青霉胺 12.吩噻嗪 13.安体舒通 14.茶碱,生理机制 1.不明 2.不明 3.不明 4.雄激素受体拮抗剂 5.睾丸间质细胞损伤导致原发性性腺功能减退 6.雄激素受体拮抗剂 7.雌激素芳构化;其他机制. 直接刺激乳房发育 刺激睾丸间质细胞雌激素的分泌 8.回归 9.抑制睾酮的合成 10.雄激素受体拮抗剂 11.不明 12.血清催乳素升高 13.雄激素受体拮抗剂;高剂量 14.干扰睾酮合成,具体发病机制,具体的发病机制,青春期 雌二醇浓度的短暂升高。 血清雌二醇浓度比睾酮浓度更早达到成人水平。 成年男子 自身脂肪的增加； 睾酮水平减少，LH水平增加； 服用多种药物。,具体的发病机制,肝硬化 雄烯二酮增加，并转化为雌酮和雌二醇。 高水平的性激素结合球蛋白，从而降低游离睾酮水平。 营养不良 较低的雄激素与正常的雌激素水平。 回到青春期激素水平。,具体的发病机制,男性性腺功能低下症 原发性性腺功能低下症：缺乏睾丸激素酶、雌二醇的增加及睾酮的减少。 继发性性腺功能低下症：下丘脑或垂体异常，导致低睾酮水平和较高的雌激素水平。 睾丸肿瘤 2.5-6的患者可出现生殖细胞肿瘤。 20-30的患者可能会出现睾丸间质细胞瘤。 肿瘤产生原因：不适当的雌激素与雄激素比。,具体的发病机制,由Graves病引起的甲状腺功能亢进症 由过量的性激素结合球蛋白和过量的芳构化反应导致，发病率为25-40。 慢性肾功能衰竭和透析 由于间质细胞功能障碍，导致睾丸激素水平降低，发病率为50。 肾上腺皮质肿瘤 98%由男性乳房发育症引起，58%由可触及肿瘤引起, 50%由睾丸萎缩引起。 某些药物和酒精的摄取 可能产生多余的雌激素,导致男性乳房发育的病理生理机制,1、游离雌激素的增加 直接分泌（从睾丸/肾上腺/胎盘） 芳构化导致（芳香酶将雄激素转换为雌激素） 代谢水平降低导致 摄入外源性雌激素 2、内源性的雄激素的减少 分泌减少导致 代谢水平增加导致 性激素结合球蛋白增加导致 3、雄激素受体缺损 加强了乳房组织的敏感性导致,发病率,三个峰期 1、婴儿期:60-90%。归因于母体较高的雌激素水平。通常在出生后2-3周自行消退。 2、青春期:50-70%。发生在 13-14岁。通常持续6-18个月。肥胖的男孩常常有男性乳房发育症。 3、老年期:60岁以上发病率为20%。80岁以上患病率为50%。,临床表现,乳腺增生的发病率在一般人群中普遍较高。青春期的男孩中，约有50-70患有一定程度的男性乳房发育症。大约30的男性有明显的的乳腺组织增大。男性乳房发育症多为双侧，但有25-30的情况是单侧。,轻度乳房发育没有显著的皮肤过剩。,中度乳房发育:皮肤明显过剩。,重度乳房发育：皮肤严重多余及下垂。,如何处理,男性乳房发育症的诊断评估,病史 1、发病持续时间 2、乳房疼痛或压痛的时间 3、服药史（处方药、非处方药） 4、性功能 5、男性特征变化 6、体重变化 7、甲状腺功能亢进症,体格检查,Braunstein G. N Engl J Med 2007;357:1229-1237,通过体检，区分假性男性乳房发育和其他乳房疾病,用拇指和食指，慢慢从乳房一侧转向另一侧。真性男性乳房发育，呈柔软或坚硬的肿块，且围绕在乳头乳晕周围。而假性男性乳房发育患者未见乳腺纤维的增生，均为坚硬的肿块，且一般不围绕乳头乳晕生长。,实验室检查,1、内分泌检查; 2，肾和肝功能; 3，睾丸激素和雌激素水平; 4，LH和FSH; 5，Prolactone和甲状腺功能; 6，脱氢表雄酮，检查肾上腺雄激素水平和肿瘤标志物如AFP 1、注意仔细了解服药史； 2、体检时注意甲状腺、睾丸及腹内肿物的有关体征； 3、抽血测定肝功能； 4、测体内激素水品：尿酮类固醇、尿雌激素及血清催乳素、睾酮和雌激素等； 5、进行性染色质检查； 6、肾上腺CT扫描； 7、蝶鞍X线摄影； 8、检查内分泌腺体肿瘤。,治疗方案,观察等待 药物治疗 手术治疗,治疗,观察等待适应症 （发病不超过12-18个月） 青春期男性乳房发育症：进行包括生殖器在内身体检查，在6个月内复检。 药物引起的男性乳房发育症：停止服药一段时间后，进行重新评估。 回归性男性乳房发育症：发病率为85。,治疗,药物治疗 适应症：持续性男性乳房发育。 三种类型的药物 雄激素 SERMS 芳香酶抑制剂,雄激素,睾酮 用于性腺功能低下症引起的男性乳房发育。 No use in eugonadal men 由于睾酮的芳构化反应，从而产生雌二醇，使得病情恶化。 双氢睾酮 用于继发性男性乳房发育症：75的患者，乳房体积会减少25。副作用不明显；1-2个周内，压痛减少。 丹那唑 可以显著减少乳房胀痛和大小 。 会产生有限的副作用：水肿，体重增加，痤疮，恶心，肌肉痉挛。,抗雌激素剂: 选择性雌激素受体调节剂,适应症： 1、严重的，柔软的、疼痛的乳房发育。 2、没有完全消退的乳腺组织。 3、小于6-12个月的男性乳房发育。 可服用他莫昔芬：10-20毫克/天 可以显著减少疼痛和乳房的大小，但不能完全缓解。 副作用：上腹窘迫和恶心 可服用雷洛昔芬：60毫克/天,抗雌激素剂,克罗米芬 36-95的反应率。 青春期男性乳房发育：一半以下的患者，乳房体积会减少20以上。,芳香酶抑制剂,阿那曲唑。 与安慰剂效果相仿。 青春期不建议使用。,手术适应症,1、如果发病已超过18个月，纤维组织不可逆转; 2、长期的; 3、无病理; 4、无病征; 5、非肿瘤病因; 6、病人和他们的愿望。,外科治疗,轻度至中度的男性乳房发育 A、可通过乳晕切口，直接进行乳房吸脂。也可以用辅助吸脂术，破坏乳腺纤维组织，从而更有效地切除多余部位。 B、通过乳晕切口直接进行的辅助超声吸脂术：手术一般先采取双乳脂肪抽吸的方法，将乳房内大部分脂肪吸走后，采用下1/2乳晕边缘弧形切口，完整剥离、切除残余的增生肥大的腺体组织条索。这种将吸脂与切开结合的方法，患者创伤小、恢复快，避免了乳头乳晕血运障碍，同时也避免切除腺体后胸部的过度凹陷。术后只需胸部加压包扎2天，然后改换弹力服3个月即可。缺点是积液的增加，需要进行引流，所以手术的时间可能会比较长，与单独吸脂相比，发生血肿的风险增加。与超声吸脂相比，辅助超生吸脂可以更精确、彻底的切除增生的乳腺纤维，使双侧乳房保持良好的对称性。,外科治疗,伴有皮肤过剩，尤其是下垂严重的乳房发育 C、，必须要进行皮肤切除。单独的超生吸脂术难以解决皮肤过剩的问题，必须要进行后续皮肤切除及修复。采取超声吸脂术会出现皮肤收缩的情况，从而使原来的切口缩小。 D、与一期皮肤切除相比，目前还不清楚在二期手术时会有多小的切口。切口大小是基于乳腺增生程度及患者接受疤痕的程度而定。,外科治疗,非常严重的皮肤过剩和下垂手术 E、对于非常严重的皮肤过剩和下垂手术通常不会保留乳头。对于具有中等下垂但显著皮肤多余的治疗，可保留乳头。乳晕的平均直径为2.8cm。乳头位置在锁骨中线第四肋间内侧部分，肱骨中段通常也被用来作为参考点。