癌痛患者教育课件

关爱疼痛病友,你知道什么是疼痛吗？,疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有现存的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感觉，不是简单的生理应答，是身体和心理的共同体验。,摘自：International Association for the study of pain,疼痛,目前新观念认为，疼痛是第五生命体征，在临床诊断和治疗过程中，疼痛应与体温、呼吸、脉搏、血压4个生命体征受到同等的重视。 美国疼痛协会提出“慢性疼痛是一种疾病”的建议。 WHO提出“消除疼痛是基本人权”的口号。,疼痛的影响,限制活动，食欲下降， 影响睡眠，消耗体能， 影响心情，抑郁恐惧， 影响人际交往和生活质量， 甚至丧失生的希望。,有效控制疼痛 具有非常重要的意义,什么是癌痛? 短暂或长时的，或轻或重 影响或累及一个或多个器官、系统 每个病人的疼痛是独特的 对癌痛的了解越多，对你自身的帮助越大,癌性疼痛发病情况,疼痛是癌症病友最常见的临床表现之一，疼痛发生于1/4新诊断的恶性肿瘤，正在接受治疗的癌症病友1/3有疼痛，晚期癌症病友75遭受疼痛的折磨。每年至少有350万癌症患者遭受疼痛的折磨，其中只有部分人可能得到了合理疼痛治疗。 大量研究证明，依据现有的药物知识和治疗方法90%的癌症疼痛是能够得到满意的缓解,癌性疼痛发病情况,据WHO的统计，全世界每年大约有600万新癌症病例，每天大约有400万患者受着癌痛的折磨，其中5080 没有得到满意缓解；晚期患者诉有剧痛的高达6090%，约25临终前严重疼痛没有得到缓解 。,癌痛未能很好控制! 存在不足和误区 医护人员的认识不足和镇痛药物的限量供应 基本知识的缺乏造成临床处理问题的能力不足 癌症疼痛治疗知识不足 大多数病人需经过综合治疗才能有效地控制疼痛,（一）与病人或家属有关的原因 1 病人/家属不愿告诉医护人员病人存在疼痛 2 认为疼痛是疾病和治疗的必然结果 3 病人与止痛专科医护人员缺乏交流，对止痛药 物的镇痛能力信心不足 4 仅在疼痛剧烈时使用止痛药物 5 因副作用停止用药，但并未通知医护人员 6 病人希望做一个“好”病人而不愿意报告疼痛 7 恐惧使用阿片类强药物，惧怕产生药物“成瘾” 8 病人和家属不会报告疼痛,（二）与医护人员有关的原因 1 医务人员接受疼痛治疗的教育明显不足 2 忽视病人疼痛的存在，如残留的术后疼痛/放疗和 化疗并发的疼痛/与癌症无关的疼痛等 3 对疼痛评价不够重视和确切 4 对癌症疼痛治疗的特点认识不足，药物镇痛效果 不佳时，很少想到其他镇痛方法 5 未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像 导致对疼痛的评估不足，镇痛药物用量/强度不足 6 认为阿片类药仅在癌症病人的终末期大量使用 7 未对病人进行指导，使病人不会报告疼痛 8 过度担心引起呼吸抑制得危险性,（三）麻醉药品的管理和治疗费用的影响 1. 担心药品被非法转移，造成非医疗途径使用，导 致药政管理过严，不便于病人得到足够的药物。 2. 错误地认为麻醉药品管理麻烦，供病人使用的麻 醉药品种类过少。 3. 限制麻醉药品的发放量。 4. 办理麻醉药品管理卡的手续烦琐，使病人不能及 时得到足够的止痛药物。 5. 病人无能力支付疼痛治疗所需的费用，限制了疼 痛治疗方案的选择。 6. 病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。,“让肿瘤病人不痛” 到2000年在全世界范围内实现 (WHO-20世纪80年代),癌痛发生的原因,直接由癌症引起的疼痛，如肿瘤浸润，神经系统及脏器受累等。病理性骨折或脑转移硬膜外转移，软脑膜转移引起疼痛，与感染相关的疼痛，内脏穿孔 (急腹症)等。 与癌症相关的疼痛，如作为癌症非特异性表现的骨关节疼痛等。,癌痛发生的原因,与癌症治疗有关的疼痛，如术后和化疗后所致的各种疼痛综合征及放疗后溃疡或纤维化引起的疼痛等。 与癌症无关的疼痛，如病人原来就有的痛风和关节炎。,目前国内癌痛治疗现状,在我国，每天有超过100万癌症病友遭受疼痛的折磨。其中25 的病友未得到治疗，63.4 的病友治疗不充分。,吗啡消耗量-镇痛水平的标志,吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标。 作为发展中的大国，我国2000年消耗吗啡的总量仅占全世界消耗总量的0.5，与排名第一的美国（39.2%）相差近80倍，人均吗啡消耗量只有0.13毫克，是发达国家的1/171，发展中国家的1/3。 此点与我国文化素质和生活水平突飞猛进的现状极不相称。,近20年各国吗啡消耗情况,癌痛治疗不充分的原因：医生,医务人员对癌性疼痛严重程度估计不足，与患者不如实报告疼痛有关。有调查显示：只有12.7的患者会主动报告疼痛。 医务人员过分担心药物的成瘾性。,癌痛治疗不充分的原因：患者,患者认为晚期癌症本身就有疼痛，疼痛是不可避免的； 担心医生将治疗重点放在止痛上而忽略了癌症本身的治疗； 怀疑药物的止痛效果，认为服了药可能还是痛，不如不吃药；,癌痛治疗不充分的原因：患者,担心对止痛药产生耐受性，以后疼痛加重时无药可治； 担心药物的不良反应； 害怕成瘾，将临床应用麻醉药品等同于吸毒。,癌痛治疗不充分的原因：管理部门,医药卫生管理部门对药品控制过严。 治疗费用 卫生部推荐的三阶梯止痛方案的代表药物中， 临床上以控释片应用最多，但该类药物价格较贵，而病人需要较长时间服用，因而一部分病人难以承受癌痛的治疗费用。,癌症病友无需忍痛的理由,止痛药物的选择是根据疼痛程度。 疼痛程度重，不等于癌症就到了晚期。 癌痛是慢性疼痛，需要长期用止痛药物控制疼痛，中重度癌痛可以用阿片类药物控制疼痛，绝大部分病友可通过合适的止痛药物和剂量控制疼痛。,癌症病友无需忍痛的理由,疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会。因此，疼痛应积极控制。 对于中重度疼痛需要用阿片药物控制疼痛的，应积极使用。 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片类药，成瘾者极其罕见。,吗啡可以用到多大剂量 迄今为止国内外临床资料尚无吗啡最高限制剂量的报导 由于个体差异存在，吗啡口服剂量可在60-3000mg日、美施康定可在103600mg日。 剂量个体化滴定实际上无极量限制，仅以疼痛完全控制为唯一目标,常见治疗癌痛的方法有哪些？,抗肿瘤治疗包括化疗，放疗，手术等 放射治疗止痛（适用于局部或区域性原发癌或转移灶引起的疼痛，如骨转移灶）。 药物治疗：止痛药 辅助用药，抗抑郁，抗惊厥，大剂量维生素C，双膦酸盐的应用。,常见治疗癌痛的方法有哪些？,自控镇痛治疗：硬膜外自控镇痛治疗和静脉自控镇痛治疗。 神经阻滞治疗：无水酒精硬膜外神经阻滞，创伤性方法或神经外科手术。 中医中药治疗：包括内服、外涂、针灸和中西药配伍等。 心理治疗：包括心理护理、家庭关怀、行为和音乐疗法等。,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,WHO三阶梯药物镇痛方案 及5个原则,基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服给药；3、按时给药； 4、个体化；5、注意具体细节,原则1-按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因 第三阶梯药物以吗啡为代表,原则2-口服给药,是主要的给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,原则3-按时给药,止痛药应按照规定间隔时间给药(如每隔12小时一次)，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是疼痛发作时给药，这样可保证疼痛连续缓解。,持续预防疼痛疗法,疼痛发作时给药,时间,时间,过量 镇痛 疼痛,原则4-个体化给药,不同患者对疼痛的敏感度和对麻醉性镇痛药的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,原则5-注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，并及时采取措施,目的是要病友获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,WHO阶梯止痛的疗效,90以上的癌痛可得到满意控制 条件： 正确的药物 正确的剂量 正确的间隔时间 正确的用药途径,轻度疼痛的治疗,阿斯匹林和对乙酰氨基酚是较常用的非阿片类止痛剂。常用的布洛芬、西乐葆，消炎痛，萘普生，等非甾体类抗炎药属于这类药。 非甾体类抗炎药对肿瘤骨转移引起的疼痛有疗效。,轻度疼痛的治疗,阿斯匹林常用剂量为500600mg，每46小时口服一次。 对乙酰氨基酚的剂量为500-1000mg，超过此剂量时不会得到加强的止痛效果（天花板效应），但可能会增加副作用，对乙酰氨基酚应每46小时口服一次。,轻度疼痛的治疗,布洛芬（商品名：芬必得）具有解热镇痛及抗炎作用，成人每次200毫克，每日13次，每日最多不超过800毫克；缓释剂可每次300毫克，每日12次。 塞来昔布胶囊（西乐葆）可特异性地抑制环氧化酶-2（COX-2 ）达到抗炎、镇痛及退热作用 ，止痛可每次口服200mg，每天12次。,轻度疼痛的治疗,当连续使用2种非阿片类止痛药不能充分止痛时，不宜换用其他非甾体类抗炎药，应直接升到第二阶梯用药。如病友口服布洛芬，西乐葆均不能充分止痛，不要换用为萘普生，扶他林片等，而应该用第二阶梯止痛药。,中度疼痛的治疗,当用非阿片类止痛药不能控制疼痛时，应选用弱阿片类药物或其他治疗中度疼痛的药物。 弱阿片类药物可单独应用，也可以与非阿片类痛药或辅助药物联合应用。 可待因是弱阿片类止痛药的代表性药物，其他治疗中度疼痛的药物有：曲马多，路盖克，泰勒宁，及通安等。,中度疼痛的治疗,可待因可单用或与阿斯匹林或对乙酰氨基酚联合使用，每次推荐剂量为3060mg，每12小时一次。可待因的副作用为便秘、头晕，恶心和呕吐等。 曲马多（奇曼丁）常用剂量：50100mg口服，12小时口服1次，主要副作用为头晕，恶心和呕吐，出汗，嗜睡，眩晕。,重度疼痛的治疗,当弱阿片类药物与阿斯匹林或扑热息痛(如果需要，也可以加用辅助药)不能止痛时，则应当使用强阿片类药物。 强阿片类药物是治疗严重疼痛的主要依靠，代表药物是吗啡。 吗啡是最早使用，目前仍广泛应用的药物。,重度疼痛的治疗,目前常用于重度疼痛治疗的药物有硫酸吗啡控释片(商品名：美施康定），盐酸吗啡控释片（商品名：美菲康），盐酸羟考酮控释片（商品名：奥施康定），芬太尼透皮贴（商品名：多瑞吉）。,重度疼痛的治疗-多瑞吉,1991年，贮库型芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)上市,成为治疗中度到重度慢性疼痛的首选药物之一，镇痛效能相当于吗啡的50100倍 。 芬太尼对阿片受体有很高的选择性，不仅高效镇痛，耐受性好，而且其透皮贴剂无“天花板”效应，副作用少，这些优点使它成为治疗慢性疼痛的理想药物。,重度疼痛的治疗-多瑞吉,多 瑞 吉 应 在 躯 干 或 上 臂 未受 刺 激 及未受 辐 射 的 平 整皮肤 表 面上贴 用。最好选择无毛发部位，如有毛发， 应 在 使 用 前 剪 除（ 勿用 剃 须 刀剃除）。 在 使 用 多 瑞 吉 前 可用清水清 洗贴 用 部 位，不 能 使 用 肥 皂、 油 剂、 洗 剂 或 其 它有机溶剂 ， 因 其 可 能 会 刺 激 皮 肤 或 改 变皮肤 的 性质。 在 使 用多 瑞 吉贴 剂 前 皮 肤 应 完 全 干 燥。,重度疼痛的治疗-多瑞吉,多 瑞 吉 应 在 打 开 密 封 袋 后 立 即 使 用。 在 使 用 时需 用 手 掌 用 力 按 压 2分钟，以 确 保 贴 剂 与 皮 肤 完 全 接 触，尤 其 应 注 意 其 边 缘 部 分。 多 瑞 吉 可 以 持 续 贴 用72 小 时。 在 更 换 贴 剂 时， 应 更换粘贴部 位。几 天 后 才 可 在 相 同 的 部 位重 复 贴 用。,重度疼痛的治疗杜冷丁,杜冷丁（哌替啶）是一种合成的阿片类止痛剂，其疗效与吗啡相似，但它解除严重疼痛的效果不如吗啡。它的作用时间一般比吗啡短，有效止痛时间约3小时。连续应用容易成瘾。 杜冷丁以它的中枢神经系统毒性而闻名，长期大剂量注射杜冷丁，可导致其代谢产物去甲哌替定在体内蓄积，以及在有肾功能损害的患者，容易产生震颤、抽搐、焦虑不安和惊厥等中枢神经系统副作用。,重度疼痛的治疗杜冷丁,基于杜冷丁作用时间短，有成瘾性及严重的中枢神经毒性，因此杜冷丁不用于慢性癌性疼痛的治疗。 世界卫生组织疼痛与姑息治疗中心明确指出：口服镇痛药是治疗癌痛的主要方法。对于中、重度癌性疼痛首选药物是口服吗啡。,爆发性疼痛的定义和发病率,爆发性疼痛是指在用阿片类药物治疗的患者稳定的疼痛形式（持续痛 Presistent Pain ）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。 积极治疗癌症病人中5070发生爆发痛，晚期癌症病人7080发生爆发性疼痛，初诊癌症患者3040有爆发痛。,爆发痛的特点-1,爆发痛的诱因： 自发地发生：约20%-60% 被触发：约50%-60% 药物作用终末失效引起：约17-30%（药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加） 爆发痛与背景痛的关系：通常在相同的部位。,爆发痛的特点-2,发作频繁：约4次/天 持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间 约15-30分钟。 疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度以上。 不可预测：大多数不可预测（59%）。 与慢性疼痛无必然联系。 75%病人对疼痛控制不满意。,爆发痛的治疗,如果每日爆发痛次数次，要调整常规的按时给药剂量：增加阿片类药物的剂量，一直达到最满意的效果或患者不能耐受或出现难以控制的副作用。 直接针对爆发痛的止痛治疗：应用“解救剂量”或追加所需剂量的阿片类药物。,爆发痛的治疗,吗啡、羟考酮即释剂型是处理爆发痛最常用的口服阿片药，口服给药需要30分钟或更长时间才能起效，适合可预知的偶发痛发作前的预防。 胃肠外注射给药途径：是治疗爆发痛重要的给药途径，特别适合于住院患者及宁养院患者。,爆发痛的控制标准,24h内发生爆发痛的次数控制在23次以内。 治疗爆发痛的阿片类药物，应是每日吗啡总剂量的5%17%，然后谨慎地根据临床效果增减剂量。 如果治疗后每24h仍发生2次以上爆发痛，则应增加每次用药剂量而非用药次数以达到更强的镇痛效果。,治疗癌性疼痛的辅助药物,使用辅助药物的目的：增强止痛药物的止痛效果，减轻疼痛患者伴发的其它症状，治疗止痛药引起的副作用。 神经压迫，脊髓压迫，脑水肿颅内压增高可使用皮质类固醇。 神经性疼痛可使用抗惊厥药如卡马西平，抗抑郁药和皮质类固醇。,治疗疼痛的辅助药物,抗焦虑药和抗抑郁药。 非甾体类抗炎药对胃有刺激，可同时服用保护胃粘膜的药物。 使用吗啡类药物时使用通便药预防便秘，使用止吐药治疗恶心呕吐。,癌性疼痛治疗的疗效评价,疼痛缓解4级法 完全缓解：疼痛完全消失。 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍有明显疼痛，睡眠，生活仍受干扰。 无效：疼痛无减轻。,癌性疼痛控制的目标,合理有效的治疗应该将疼痛控制在3分以下，每天疼痛发作次数不超过3次，每日给予解救药的次数不超过3次。,吗啡类止痛药的不良反应,便秘 恶心呕吐 呼吸抑制 过度镇静 精神错乱 尿潴留 身体依赖性及心理依赖性,吗啡类止痛药的不良反应发生率,便秘的处理,最重要的是预防便秘。注意调整饮食结构，鼓励多食含粗纤维的食物(蔬菜、水果和适量的粗粮)，多喝水，每日清晨用温开水冲服一些蜂蜜，多活动，养成定时排便的习惯。 使用通便的直肠栓剂如开塞露最好在清晨使用。,便秘的处理,服用美施康定/奥施康定的同时，服用适量的缓泻剂，如麻仁丸、乳果糖、果导，番泻叶、芝麻油、石蜡油等，口服缓泻剂最好在睡觉前服用。 重度便秘可使用强效泻药：口服硫酸镁3060ml/d，连续用3天，如通便无效可进行灌肠。,恶心呕吐的处理,发生率约30，一般是用药后47 d，恶心呕吐逐渐减轻。 初次使用吗啡类药物的第一周内，最好同时使用止吐药，常用甲哌氯丙嗪、胃复安、吗丁啉、维生素B等药物作对症处理。,镇静和嗜睡的处理,初次使用吗啡类药物剂量不宜过高。 剂量调整以2550 的幅度逐渐增加，老年人尤其应慎重用药剂量。 减少药物的剂量或拉长给药的间隔时间，改变用药途径或改用其它药物。 白天嘱病人适当饮一些含咖啡因的饮料。,排尿困难的处理,吗啡类药物可导致排尿困难，多发生于男性病人，特别是伴有前列腺肥大的男性患者 。 处理措施：避免同时使用镇静剂，避免膀胱过度充盈。 美施康定/奥施康定逐渐减量或诱导排尿、按摩或热敷膀胱区后大多能自行排尿。 必要时保留导尿。,身体依赖,身体依赖的特点是：指吗啡类镇痛药连续使用一段时间后，形成耐受，当治疗突然停止时，出现戒断综合征，其典型症状有焦虑、易怒、流泪、出汗