一例心肌梗死合并高血压痛风病例讨论2014课件

1例急性心肌梗死合并 高血压3级、痛风的病例讨论,无锡市第四人民医院临床药师培训基地 临床药师学员：王荣达 2014.12.10,基本信息,患者，男，79岁，因“突发胸闷，头晕四小时”于2014年11月7日入院。,现病史,患者上午十一点左右突发胸闷，头晕不适，稍感气急，症状持续一小时，家人将其送至我院急诊。查心电图 ：窦性心率不齐，度房室传导阻滞，ST-T改变，电轴左偏，、AVF呈QS型。心肌酶谱：CK 227U/L，CK-MB 47u/l，肌钙蛋白T 589.8pg/ml。急诊CAG：LM正常；LAD近段-中远段弥漫性50%-75%狭窄伴钙化，其中中远段合并肌桥；LCX近段次全闭塞，远端100%闭塞；RCA近中段弥漫性70%-95%狭窄，远段100%闭塞我科会诊考虑急性心肌梗死，行急诊PCI ，在RCA远段-后三叉和RCA近中段-中段植入2枚药物洗脱支架，现为进一步治疗，收住入院。,既往史,高血压病史二十年，血压最高200/100mmHg，长期口服缬沙坦80mg、硝苯地平控释片30mg。 在家未自测血压，血压控制情况不明。 有两次脑梗塞，十五年病史，未遗留明显肢体活动障碍。 有痛风病史。 否认肺结核等传染病接触史。 否认手术外伤及输血史。 否认药物及食物过敏史。,既往用药史,缬沙坦 80mg po qd 硝苯地平控释片 30mg po qd,相关辅助检查,长期医嘱,临时医嘱,诊 断,入院诊断 急性非ST段抬高心肌梗死 心功能Killip I级 PCI术后 高血压病3级（极高危） 慢性肾功能不全 脑梗塞后 痛风,出院诊断 急性非ST段抬高心肌梗死 心功能Killip I级 PCI术后 高血压病3级（极高危） 慢性肾功能不全 脑梗塞后 痛风 肺部感染,讨 论,该患者高血压急症的药物治疗是否合理有效。 该患者高血压的治疗过程是否合理有效。 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。,该患者高血压急症24小时治疗过程图,无头痛等不适，舌下含服卡托普利12.5mg,胸闷及头晕，乌拉地尔针5ml/h 微泵,无胸痛及头晕，乌拉地尔针3ml/h 微泵,无胸痛及头晕，乌拉地尔针微泵结束,突然上升42mmHg,高血压急症,高血压急症： 是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 该患者1小时内血压突然显著上升（收缩压42mmHg ）。伴有心、脑、肾重要靶器官功能不全 心血管：该患者24前突发急性心肌梗死 肾脏疾病：肾功能不全，血肌酐：103.5mmol/L，肌酐清除率47ml/min，中度损害 脑血管：2次脑梗塞病史 判断患者属于高血压急症，启动高血压急症药物治疗,2010年中国高血压防治指南,高血压急症的治疗原则,初期目标：数分钟1小时之内，将平均动脉压降低25%。然后在26小时以内再缓慢地降到160/100mmHg，如果患者能耐受，可以继续降到正常水平。,原则上应该选择 降低血压迅速， 短时间起效的药物。舌下含服和静脉途径给药。,保护靶器官,治疗药物,为了不引起肾脏、 脑和冠状动脉缺血，造成心脑血管危险事件的发生。不能将血压直接将到正常水平。,降低血压,2010年中国高血压防治指南 2011年中国急诊高血压管理专家共识,如果患者为急性冠脉综合症，初始目标血压水平可适当降低,快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的 由于不伴靶器官损害，高血压亚急症患者一般无需过于激进的降压治疗，血压下降速度过快或幅度过大对患者可能弊大于利。多数患者可通过口服降压药控制，一般不需要静脉应用降压药物。对于血压较高，但无并发症的患者，不宜予以过度治疗。静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生严重低血压或其他不良反应，对患者产生不利影响，故应避免。,舌下含服硝苯地平后发生不良心脑血管事件的机制可能涉及多方面，分析其最主要的原因可能包括以下两方面：重度高血压患者在短时间内血压迅速而显着地降低，可导致重要生命器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少；含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。,17,高血压急症舌下含服药物,卡托普利舌下含服 可舌下含服12.5mg用于高血压急症或亚急症，5分钟见效。 最大作用见于给药后3090分钟内，93%患者有效。 硝苯地平舌下含服已不用于高血压急症或亚急症 血压迅速而显著的降低，可导致重要器官的血液灌注压明显下降、血流量明显减少 含服硝苯地平后可导致全身血流重新分布，外周血管血流量增加而心脏与脑血管血流量相对减少。,2010年中国高血压防治指南 2011年中国急诊高血压管理专家共识专家共识,高血压急症静脉用药,2010年中国高血压防治指南,降压平稳而迅速，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、增加心脏搏出量、降低肺动脉高压和增加肾血流量等优点，且不增加颅内压。,小 结,高血压急症选用舌下含服卡托普利和微泵静脉滴注乌拉地尔处理，血压控制有效。 在治疗过程中平均动脉压降低幅度没有超过25%。6小时后血压保持在140/80mmHg的安全血压范围内且平稳下降，患者无特殊不适。,结论：该患者高血压急症的药物治疗合理有效,讨 论,该患者高血压急症的处理是否合理有效。 该患者高血压的治疗过程是否合理有效。 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。,该患者高血压分级,3级高血压伴3个临床疾患： 脑血管：脑梗噻后 心血管：心肌梗死后 肾脏疾病：肾功能不全,高血压3级（很高危）,2010年中国高血压防治指南,200/100mmHg,该患者可以使用的降血压药物: 首选ACEI或ARB 、 受体阻滞剂 次选CCB（氨氯地平或非洛地平） 慎用噻嗪类利尿剂,该患者高血压药物的选择,2010年中国高血压防治指南,该患者联合用药方案,该患者降血压用药方案: 小剂量ACEI或ARB+受体阻滞剂联合降压。 血压控制未能达到目标水平，可加用第三种药物氨氯地平或非洛地平，或增加药物剂量。,2010年中国高血压防治指南,小 结,缬沙坦,美托洛尔,氨氯地平,结论：该患者高血压治疗过程合理有效,横坐标：入院天数 纵坐标：血压值,讨 论,该患者高血压急症的紧急处理是否合理有效。 该患者高血压的治疗过程是否合理有效。 该患者急性心肌梗死和血清尿酸的变化关系。,该患者心肌梗死前后相关情况,急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平变化,王东方. 急性心肌梗死治疗前后血清尿酸水平的变化J. 医药论坛杂志. 2010(08),可能与缺血再灌注、炎症反应、氧自由基等因素有关。,血清尿酸水平和冠脉狭窄正相关,冠脉造影显示：LAD近段-中远段弥漫性50%-75%狭窄伴钙化，其中中远段合并肌桥；LCX近段次全闭塞，远端100%闭塞,范子航,刘丽平,李秀昕,李建宏. 血清尿酸水平与急性心肌梗死的关系J. 高血压杂志. 2006(06),小 结,该患者住院过程中没有使用抑制尿酸形成的