儿科病史及体课件

1 儿科病史采集和体格检查 温州医学院第二临床医学院 儿科教研室 2 教学目的 【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历 3 病史内容 一般内容 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 4 , , 5 , , 6 , 7 儿科病史特点 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达 观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊 性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其 一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。 8 问诊 定义：向患者及相关人员获取病史资料，经过综 合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要 手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。 9 一般内容 患儿姓名、性别 年龄 生日 记录年龄时应填写实足年龄 ：1个月内写几天，1岁内写 几月，1岁以上写几岁几月 出生地、职业 家庭住址（详细）、邮编及 电话 病史提供者（和患儿关系） 、联系人（家长） 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度 , , 10 主诉 病人感受最主要的痛苦或最明显 的症状和体征及持续时间，即本 次就诊的最主要原因，简明扼要 ，20字 主要症状（部位）及时间，与诊 断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化 疗），避免以辅检结果、疾病诊 断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺 序。 要用医学术语 , , 11 现病史采集 病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细 确切描述发病全过程。 分清主次，围绕主要诊断 （详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况 , , 12 现病史采集 发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、 环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间 顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、 隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重 及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加重，进食后缓 解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。 13 现病史采集 伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛 等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他 疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。 14 简要病史 患儿男性,10岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询 问该患者现病史及相关病史的内容 现病史采集示例 15 项 目 过程 要 求标准分 现病史 根据 主诉 及相 关鉴 别诊 断询 问 腹痛发作情况：部位及放射部位、性 质、程度 0.75 诱因（有无进食油腻饮食或饮酒史）0.5 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、 腹胀 0.5 发病以来饮食、睡眠、大便和小便及 体重变化，以了解全身一般情况。 0.5 诊治 经过 是否到医院看过，作过哪些检查？0.5 治疗用药情况？ 0.5 相关病史 胆道系统疾患史、胃炎和溃疡病史0.5 酒精性肝病史及药物过敏史0.5 问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 -0.25分 没有围绕病情询问 -0.25分 问诊语言不恰当、暗示性问诊 -0.25分 0.75 现病史采集评分标准 16 既往史 病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素） 应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物 ，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病 史，如肾病综合征、风心病，高血压 ， 过去患的疾病与本次不同：归既往史 ，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人 对某些疾病是否传染病不清楚。 , , 17 个人史 母孕史 母孕期健康饮食状况， 疾病及用药情况。 出生史（G?P?，与家 族史对应） 包括第几胎、第几产。 分娩是否足月顺产，出 生时状况，Apgar评分 ，及出生体重。 幼儿、 儿童一般不问分娩史， 但与分娩有关的疾病的 需追问分娩史。必要时 可作有关疾病既往史记 录。 , , 18 个人史 喂养史 母乳喂养还是人工喂养， 添加辅食断奶情况。幼儿 、儿童尤其营养性疾病和 消化道疾病者需问近期进 食情况，包括食品种类、 餐次、食量及有无偏食零 食等不良习惯。 生长发育史 什么时候能笑、抬头、认 人、坐、立、走等。 预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗 、百白破、麻疹等。 无系统回顾 , , 19 家族史 双亲的年龄、健康情况、职业、 是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖父母、外祖父母 ）有无与患者同样的疾病，有无 与遗传有关的疾病，对已死亡的 直系亲属要问明死因与年龄。有 些遗传性疾病的家族史中还应包 括某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。 , , 20 问诊注意事项 在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归 纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去 伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范 格式写成病史。 问诊顺序 问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次 、 有顺序问 注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先 后次序。 21 问诊注意事项 问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。 注意保护患者隐私 要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放 式提问。 22 问诊注意事项 对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后， 应立即进行抢救 详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误 治疗 对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有 足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等 要注意病史的可靠性 23 体格检查要点 l与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察 患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 l增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼 儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿 体位。 l检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用 听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉 l对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。 24 体格检查要点 l检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短 ，在体格检查时应特别记住：安静时先检查心肺 听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影 响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行；容 易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋 巴结等；有刺激而患儿不易接受的部位最后查， 如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检 查。 l对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征 或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍 稳定后进行，也可边抢救边检查。 l防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等 25 体格检查内容 一般测量和外表 皮肤和淋巴结 头部、颈部、胸部、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射 26 体格检查：一般测量和外表 体温：测试不少于5分钟， 呼吸、脉搏：在安静情况下 计数（注意儿童正常值） 血压：袖带宽度应为上臂长 度的23 体重：准确测量 身长：3岁前用量板测量 发育、营养状况 神志、病容、 表情、营养状 况、体位、面色、呼吸等 , 27 测体重 28 测身高 29 体格检查：皮肤淋巴结 皮肤 应在明亮自然光线下检查 皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜 、色素沉着等，弹性和皮下脂 肪的厚薄，皮下有无结节及水 肿等 淋巴结 触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、 颈部、腋窝及腹股沟) 注意其大小、硬度、活动性、 有无压痛 正常小儿可扪到单个质软、状 似黄豆大小的浅表淋巴结，可 移动，无压痛。 , 30 体格检查：头部 头颅大小（测头围）、形态 、囟门及骨缝是否闭合，有 无枕秃 五官情况 眼：眼睑有无浮肿、下垂眼结 膜是否充血，角膜有无溃疡及 混浊，巩膜有无黄染，瞳孔形 态、大小、对光反射等 鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼 扇动，鼻分泌物及鼻通气情况 , 31 体格检查：头部 五官情况 耳：耳廓有无畸形；外耳道 有无脓性分泌物，有无疖肿 ；提耳时有无疼痛，乳突有 无压痛 口腔：口唇有无苍白、干燥 、紫绀及口角糜烂或疱疹； 口腔粘膜、牙龈、舌及咽部 有无充血、溃疡、粘膜斑； 有无龋齿、杨莓舌、扁桃体 肿大及鹅口疮等 注意儿童不同年龄特点 , 32 体格检查：颈部 柔软或强直 观察有无斜颈、短颈等 甲状腺是否肿大，有无颈 静脉充盈 气管是否居中 , 33 体格检查：胸肺 胸廓 胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏 斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外 翻 呼吸型（腹式、胸式、胸腹式） 有无心前区隆起及呼吸运动异常 肺部 视诊：呼吸频率、深度、节律； 有无呼吸困难及三凹征 触诊：双侧语颤有无增强、减弱 及摩擦感 叩诊：是否为清音，有无浊音及 实音 听诊：呼吸音增强或减弱，有无 干、湿性罗音及摩擦音 , , 34 体格检查：心脏 有无心前区隆起（正常小儿搏动范 围在23cm2内，肥胖儿则看不到 ），心尖搏动是否弥散，心脏搏动 的性质及位置 叩诊：A2 , 35 体格检查：腹部外生殖器脊柱四肢 腹部 注意检查技巧、患儿表情、肝 脾大小（正常婴幼儿肝边缘可 在右肋下12cm处触及）、腹 股沟阴囊可复性包块、隐睾及 鞘膜积液等 视诊：有无腹膨隆、舟状腹、 胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲 张；新生儿还应检查脐部，观 察有无出血、炎症、渗出物或 脐疝等 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外 ，其余均为鼓音；当腹水在 1000ml以上时，移动性浊音阳 性。注意叩诊音的变化及肝脾 大小。 听诊：肠鸣音是否正常，有无 血管杂音 注意有无畸形及躯干、四肢比 例失调，有无佝偻病体征 , 36 各种畸形 多指畸形 外生殖器畸形 腹部畸形 37 体格检查：神经 原始反射：吸吮、拥抱、 握持反射生后34月消失 生理反射：腹壁、提睾和 各种腱反射出生时不存在 病理反射：巴氏征2岁内 可阳性，布氏征、克氏征 新生儿可为弱阳性 布鲁金斯基征、克尼格征 新生儿可为弱阳性 , 38 专科检查 专科检查 生命体征 神志 呼吸 淋巴结、扁桃体 心肺 腹