基层医院常见内科疾病药物治疗课件

博士、博士后 主任医师 副教授,Email： Tel:扬州市第一人民医院 龚开政,基层医院常见内科疾病药物治疗,基层医院内科常见疾病 国家基本药物临床应用指南 常见内科疾病基层医院药物治疗规范,北京社区医院门诊内科常见疾病（前10位）,国家基本药物临床应用指南,化学药品和生物制品,中成药,应用指南意义,指导基层卫生机构医务人员合理用药,提高用药水平 防治药物滥用，维护人民群众健康权益 既是合理用药指导性文件，也是建立实施国家基本药物的重要技术指南 帮助基层医务人员了解和形成科学规范的用药习惯，有效服务患者。 引导患者建立良好用药习惯,国家基本药物临床应用指南,5,应用指南的基本内容,应用指南共十八章，37.7万字 共18类疾病 疾病流行病学、病因、重要发病机制 各个疾病诊断要点、药物治疗、注意事项,急诊及危重症、感染性疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、心血管系统疾病、血液系统疾病、内分泌和代谢性疾病、神经系统疾病、精神障碍、风湿免疫性疾病、急性中毒、皮肤科疾病、泌尿系统与肾脏疾病、骨科疾病、妇产科疾病与计划生育、耳鼻喉科疾病、眼科疾病、口腔鼻疾病,正确应用指南，治疗常见疾病,国家基本 药物 临床应用 指南,如何用基本药物治疗基层医院常见疾病,选择治疗药物,明确疾病诊断,单击此处添加内容文字 单击此处添加内容文字 单击此处添加内容文字,循环系统疾病,10,心力衰竭,概念,心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征，多数情况是指心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚能维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺淤血。,病因,基本病因 原发性心肌损害： 缺血性心肌损害； 心肌炎和心肌病； 心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重 1.压力负荷过重：见于高血压、肺动脉高压、心脏各流出道的狭窄。 2.容量负荷过重：见于心脏各瓣膜关闭不全、左右心或动静脉分流性先心病、全身容量负荷增多等。,病因,诱因： 感染； 心律失常； 血容量增加； 过度体力劳累或情绪波动； 治疗不当； 原有心脏病加重或合并其他疾病。,15,心力衰竭的类型,左心衰、右心衰和全心衰。 急性和慢性心衰。 收缩性和舒张性心衰。 心功能分级： I 级：心功能代偿期； II 级：体力活动轻度受限；心绞痛 III 级：体力活动明显受限； 级：休息状态下也出现心衰的表现。,临床表现,左心衰竭：肺淤血，心排血量降低 症状： 程度不同的呼吸困难； 劳力性呼吸困难； 端坐呼吸； 夜间阵发性呼吸困难； 急性肺水肿。 心源性哮喘 咳嗽、咳痰、咯血。 乏力、疲倦、头昏、心慌。 少尿及肾功能损害。,临床表现,左心衰竭：肺淤血，心排血量降低 体征： 肺部湿性啰音：坠积性啰音。 心脏体征： 基础心脏病的固有体征； 一般有心脏扩大； 舒张期奔马律，P2亢进。,临床表现,右心衰竭：体循环淤血 症状： 消化道症状； 劳力性呼吸困难。 体征： 水肿：以下垂部位明显； 颈静脉征：不同程度的充盈，肝颈征阳性； 肝大； 心脏体征；基础心脏病体征，右心室增大。,临床表现,全心衰竭 右心衰继发于左心衰的全心衰，肺淤血症状反而会减轻； 扩心病表现为全心衰者，肺淤血症状不重。,20,实验室检查,X线检查：心影外形及大小，肺血情况。,实验室检查,超声心动图：心腔大小、结构及功能。,【诊断要点】 1症状休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿； 2体征 心动过速、心界扩大、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大； 3辅助检查 (1)超声心动图：心房、心室扩大，左室射血分数降低EF40)。 (2)血浆脑钠素水平升高。,治疗,治疗方法 病因治疗： 基本病因治疗 控制高血压，介入或手术治疗冠心病、先心病等； 消除诱因。,治疗,一般治疗：减轻心脏负荷： 休息； 控制钠盐摄入。3g/d,25,治疗,药物治疗 1.利尿剂的应用：利尿剂通过抑制肾小管钠或氯的重吸收，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。注意观察低血压和电解质紊乱。 噻嗪类利尿剂（双克）：25100 mg/d，好转后以最小剂量长期服用，对代谢有影响； 袢利尿剂（速尿）：10200 mg/d，静注射或口服，呈剂量依赖 ； 保钾利尿剂：安体舒通 2040 mg/d，氨苯蝶啶 2550 mg/d。,血管紧张素转换酶抑制剂的应用（ACEI） ACEI：改善心肌重构，延长寿命。作用机制： 抑制RAS系统； 抑制缓激肽的降解，使前列腺素分泌增多。 卡托普利12.525mg bid tid， 依那普利5 10mg bid tid。,3.-受体阻滞剂的应用 改善心肌重构，延长寿命 肾上腺素能受体通路的过度激活对心脏有害。这是应用该类药的理论基础。多中心随机对照试验结果显示，长期治疗能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率。 临床应用注意要点：从极低剂量开始，如美托洛尔6.25mg 每天2次。如患者能耐受前一剂量，可每隔24周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。,4. 抗醛固酮制剂的应用 螺内酯1020mg qd。,与ACEI联合应用时注意高钾血症,5. 正性肌力药 1.洋地黄类药物 正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物 药理作用 正性肌力作用：抑制Na+ - K+ ATP酶，增加Na+ - Ca2+ 交换； 电生理作用：一般剂量下为负性频率及传导作用，而大剂量时提高心肌的自律性，特别是心室肌； 迷走神经兴奋作用：直接兴奋作用，可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。,适应证： 各种原因导致的收缩功能不全性心衰，特别是伴有心房纤颤者。,30,洋地黄制剂的选择 地高辛：0.1250.25 mg/d，连服7d后血浆浓度可大稳态；适用于轻、中度心衰的治疗； 去乙酰毛花苷：静脉用快速制剂，0.20.4 mg/次，0.81.2 mg/d，适用于中重度心衰，特别是伴房颤者；,洋地黄中毒表现 心律失常：常见室早、AVB，非阵发性交界性心动过速，室速、室颤； 胃肠道症状； 神经精神症状：视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱。,洋地黄中毒的处理 立即停药； 补钾； 快速心律失常：用利多卡因或苯妥英纳，必要时电复律； 用阿托品，必要时安装临时起搏器。,6.非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂：5%葡萄糖250ml+多巴胺20 40mg+中等剂量的多巴酚丁胺20mg，用于中重度心衰不宜使用洋地黄制剂或伴血压低者；,以下情况需转上级医院处理 (1)在使用上述药物有困难(包括调整药物剂量，出现药物不良反应，治疗过程中症状、体征发生异常)可转上一级医院。 (2)需要采用上述药物治疗，但在本诊室无法实施治疗措施时，可转上一级医院。 上述药物治疗仍有明显心力衰竭症状，或症状加重以及出现严重心律失常等并发疾病时需转院。需要进行进一步对心功能或 合并感染程度判断时转上一级医院。,35,高血压,概念,高血压的定义： 我国采用国际上的血压分类标准，定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg；同时又分为1，2，3，级。,表 血压的定义和分类, 类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 或 8089 高血压 1级（轻度） 140159 或 9099 2级（中度） 160179 或 100109 3级（重度） 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 ,注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准,临床表现,高血压：症状不特异，可有头痛、头昏、鼻出血等 并发症 1.高血压危象： 诱因：因情绪波动、停服药等血压； 症状：头痛、眩晕、心悸、视力模糊等； 靶器官症状：心绞痛、肺水肿或高血压脑病 体征：血压200/130mmhg。,临床表现,2.高血压脑病： 症状：头痛、呕吐、意识障碍、抽搐； 血压升高。 3. 脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血。 4.心力衰竭。 5.慢性肾功能衰竭。 6.主动脉夹层。,40,诊 断,诊断 诊断依据：未服降压药的条件下2次或2次以上非同日3次血压测定所得的平均压。依据随测血压，而非24 h动态血压。 高血压分级：1级、2级、3级。,诊 断,诊断 危险分层 危险因素：吸烟；糖尿病；高脂血症；年龄（男55岁，女65岁）；早发心血管病家族史（男30%。,表 高血压患者心血管危险分层标准, 血压（mmHg) 其他危险 因素和病史 1级 2级 3级 （140159/ （160179/ （180/110） 9099） 100109） _ 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素或糖 高危 高危 极高危 尿病、靶器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危 ,治疗,目的与原则 治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下： 改善生活行为； 降压治疗对象： 2级以上高血压； 1级高血压，改善生活行为仍不能降低者。 血压控制目标(3 4周达标) 一般目标值为130/80mmHg； 合并糖尿病或肾病者，130/80mmHg； 老年收缩期高血压：收缩压140150mmHg，舒张压不低于6570mmHg,治疗,降压药物治疗 1.利尿剂：常用噻嗪类、吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。 氢氯噻嗪:12.550mg qd bid 吲达帕胺:1.25 5mg qd bid 呋塞米片：20 40mg bid,45,治疗,2.-受体阻滞剂：特别适用于心率较快、合并心绞痛者。主要副作用是：心动过缓，加重心衰，加重气道阻力等。 美托洛尔 6.25100mg Bid Tid 首选； 阿替洛尔25 50mg Bid； 普萘洛尔10 20mg Tid;,3.CCB：最常使用， 尼群地平10 20mg Bid Tid。 硝苯地平；非洛地平；氨氯地平 副作用：心率增快、面部潮红、头疼、下肢水肿，对心力衰竭者慎用。,治疗,4.ACEI：起效慢，降压作用稍弱。为降压基础用药。不良反应：刺激性干咳，血管性水肿，肾功不全者慎用。 卡托普利 25mg Tid; 依那普利 5 10mg Bid。,5.固定复方制剂 复方利血平片：1 2片 Qd Bid 复方利血平氨苯蝶啶片：1 2片Qd Bid 也可加用上述药物,另外：交感神经抑制剂：利血平，可乐定 1受体阻滞剂：特拉唑嗪等 直接血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠,50,降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,治疗,3.高血压急症的治疗： 血压迅速升至200/130 mmHg以上，伴有重要器官的损伤者，需尽快降压。 1.降压药物选择：硝普钠，硝酸甘油。 几种常见高血压急症的处理原则 1.脑出血及脑梗死：原则是实施血压监控与管理，降压目标不能低于160/100mmHg。 2.急性冠脉综合征：降低血压，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧。将收缩压降到100mmHg左右。选用硝酸酯类、-受体阻滞剂、CCB。 3.急性左心衰：扩张血管，降低前后负荷，缓解肺水肿。选择硝普钠、硝酸甘油、利尿剂。,冠心病 Coronary atherosclerotic heart disease,定义,冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。又称缺血性心脏病。 发病情况：在欧美国家是头号杀手，在我国呈逐年上升趋势。,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris,是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，活动时出现，维时数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。,55,稳定型心绞痛临床表现,症状：发作性胸痛 部位：胸骨体上段或中段之后，界限不清； 性质：压榨性，压迫感。痛时停止运动； 诱因：活动或情绪激动时发生； 持续时间：35 min，一般不20 min。 缓解方式：休息或用硝酸酯制剂可缓解。,稳定型心绞痛临床表现,体征：缓解期无体征。发作期可出现心率，血压，焦虑表情，S3、S4奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，为乳头肌功能失调所致。还可有心音分裂、交替脉等。,稳定型心绞痛实验室和其他检查,X线检查：无异常发现，少见心影大，肺充血等； ECG检查：是最常用、具有诊断价值的检查 静息时ECG：多数正常，可有非特异性ST-T改变，或出现传导阻滞、早搏等； 发作时ECG：绝大多数出现暂时性ST-T改变，动态变化意义大； 心电图负荷试验：通过运动以增加心脏负荷而激发心肌缺血。阳性：ST段水平型或下斜型压低0.1 mv持续2min以上，心绞痛。禁忌症：AMI急性期，1周内的不稳定型心绞痛，心衰，严重心律失常，急性病。 ECG连续监测：12导联Holter，可发现胸部不适时的ECG改变，诊断无症状性冠心病。,Ischemia,稳定型心绞痛实验室和其他检查,3. 冠状动脉造影,60,稳定型冠心病诊断和鉴别诊断,诊断：根据典型发作症状即可诊断，如果有发作时ECG的ST-T动态改变，则确诊无疑。对于症状不典型者，做辅助检查以资诊断，冠状动脉造影是诊断的金指标。,稳定型冠心病治疗,治疗原则：改善冠脉供血，减少心肌耗氧，治疗动脉硬化。 发作时治疗 休息； 药物治疗：硝酸酯制剂。作用是扩张冠状动脉；扩张周围血管回心血量 心脏前、后负荷 心肌耗氧。硝酸甘油0.30.6mg或硝酸异山梨酯（消心痛）520mg，舌下含服，510min重复，3次不缓解，有可能是AMI或其他疾病。,缓解期治疗：避免诱发因素，调节饮食，改变不良生活习惯，降压、降脂、糖尿病治疗、戒烟、限酒，肥胖者减重 药物治疗 硝酸酯制剂： 1.硝酸异山梨酯：1020 mg，Tid; 2.硝酸甘油：0.30.6mg，Tid。 -受体阻滞剂：减慢心率+降低心肌收缩力降低氧耗。 常用：目标心率5560次/分 美托洛尔：12.550mg，Bid； 阿替洛尔：12.525mg，Bid。 普萘洛尔： 510mg，TidQid 禁忌证见心律失常药物,钙通道阻滞剂：扩冠，扩周围血管，抑制心肌收缩，抗血小板等作用。临床常用： 硝苯地平（心痛定）：1020 mg，Tid; 抗血小板治疗：阿司匹林 75300mg，Qd 稳定斑块：辛伐他汀2040mg，Qn。 中医中药治疗：活血化淤，祛痰通络。,陈旧性心肌梗死 治疗同稳定性心绞痛的缓解期 不稳定性心绞痛（抗栓不溶栓） 治疗同急性心梗,65,急性心肌梗死,总的治疗原则 发病24h内: 保证血流动力学稳定，预防心衰、心律失常、感染等并发症；12周左右行冠脉造影检查明确冠脉病变情况 药物治疗：阿司匹林；肝素/低分子肝素 氯比格雷；他叮类降脂药；硝甘 抗心律失常药物治疗（利多卡因，可 达龙）,慢性阻塞性肺疾病,定义,慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。,临床表现,（一）症状 原有疾病的基础上（咳嗽、咳痰、气短、喘息、胸闷、晚期体重下降），出现逐渐加重的呼吸困难。 （二）肺部体征 肺气肿征阳性 合并感染时可以闻及干、湿罗音,分期： 1.急性加重期:指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、和/或喘息加重，痰量增多，呈浓性或粘液脓性，可伴发热等。 2.稳定期：指在患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。,70,诊断和鉴别诊断,（一）诊断 病史：吸烟等高危因素史 临床表现：慢性咳、痰、（喘）及肺气肿 症阳性 实验室检查： 1.X线检查：肺气肿 2.肺功能检查：（金标准）FEV1/FVC70%,治 疗,【药物治疗】 1.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有： (1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，l 530分钟达到峰值，持续疗效45小时。每次剂量100200g (每喷100g）24小时内不超过812喷。主要用于缓解症状，按需使用。万托林 (2)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。剂量为0.1 g，一日3次口服。,2糖皮质激素：对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼尼松20mg，一日2次，用57天后逐渐减量 3祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口服。,4抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。 1）革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素(400万单位）每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25 g，一日2次)静滴； 2）革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一日1次)静滴，阿米卡星0. 49一日1次，静滴疗程5 7天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗,【转院标准 】 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难； 新近发生的心律失常； 有严重的伴随疾病； 初始治疗方案失败； 高龄COPD患者的急性加重； 诊断不明确； 院外治疗条件欠佳或治疗不力。,75,慢性肺源性心脏病,定 义,慢性肺源性心脏病是指由于支气管肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，使右心肥厚或扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,病 因,（一）支气管肺的疾病 慢性 支气管炎、肺气肿最为常见 （二）胸廓运动障碍性疾病 （三）肺血管疾病 （四）其他,临床表现,（一）肺、心功能代偿期（缓解期） 1、原发疾病的表现 2、肺动脉高压的表现：胸闷、乏力，P2亢进， 3、右心室肥大的表现：剑突下心脏搏动、三尖瓣区收缩期杂音,（二）肺、心功能失代偿期（急性加重期） 1、呼吸衰竭：一般先出现呼吸衰竭，而后发生心力衰竭。呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。主要表现气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害，缺氧纠正后，肝、肾功能可恢复正常。病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现精神神经障碍严重者表现为狂躁不安、大吵大叫，或神志恍惚、嗜睡不醒，称之为肺性脑病。,80,2、心力衰竭 右心衰竭 心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。患者表现气急、发绀、心慌、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张，剑突下有明显心尖搏动，心率快速，可有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛，肝颈反流征阳生。面部及下肢呈凹陷性水肿。,实验室检查,（一）X线胸片检查 1.原发疾病及急性肺部感染 2.肺动脉高压：右肺肺动脉干扩张15mm，其横径与气管横径比值1.07，肺动脉段明突出或其高度3mm，中央动脉扩张，外周成残根状，右心室扩大,（二）心电图 肺型P波 电轴右偏 重度顺钟向转位 Rv1+Sv51.05mV,（三）超声心动图检查 右心室流出道30mm 右心室内径20mm （四）动脉血气分析 PaO2 PaCO2 （五）血液检查,诊 断,符合以下三项中(1)、(2)或(1)、(3)两项，并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病，即可成立诊断： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等，主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。 (2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用右心导管术测定肺动脉压。 (3)右心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉压升高等。,85,治疗,（一）急性加重期： 1、控制感染：如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感 抗 菌药物。参照COPD加重期抗菌药物的选择。 2、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留,3、治疗呼吸衰竭 1)氨茶碱：0.25 g，一日12次，静滴。 2)糖皮质激素：地塞米松5mg，一日 1次，静滴；或泼尼松20mg 一日2次，口服。 3)l祛痰药：常用药物有氨溴索3 0mg，一日3次口服，或溴己新8 16mg一日3次，口服。,3、治疗心力衰竭 与其它病因导致心力衰竭的治疗有所不同： 在积极控制感染、保持呼吸道通畅的基础， 如果心衰控制不满意，再考 虑使用利尿剂 及正性肌力药物。,3、治疗心力衰竭 （1）利尿剂使用原则：间隙、交替、缓和利尿，利尿过快过猛易致电解质紊乱，甚至低钾、低氯性碱中毒；同时痰不易咳出。 联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶5 0mg，Bid口服，或螺内酯20mg Bid 连续用药3 5天水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米20mg口服或静注，但不可多用。利尿过程中，需监测电解质。,（ 2）正性肌力药物使用原则：一般无需应用。 用药指征： a、感染控制满意、使用利尿剂后心衰仍然不能控 制 b、合并急性左心功能不全 c、伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。 选择小剂量（常用量的1/22/3 选择快速制剂）： 去乙酰毛花苷：0.20.4mg或口服地高辛0.125mgQd 注意监测血K及心电图、观察 洋地黄中毒反应 （3）血管扩张剂的使用: 尼群地平10mgTid或酚妥拉明1020mg+5%葡萄糖500ml静滴，12ml/分,90,4.抗心律失常：主要是病因治疗即控制感染，纠正缺氧，纠正酸碱失衡和电解质紊乱。病因消除后心律失常往往会自行消失。 室上速、房颤：去乙酰毛花苷 多发性房性期前收缩：维拉帕米 多发性室性期前收缩：胺碘酮,静脉滴注：静脉负荷量：按体重35mgkg，一般为150 mg+5葡萄糖液250ml，在20分钟内滴入(滴入时间不得短于10分钟)，然后以每分钟l1.5mg维持，6小时后减至每分钟0.51 mg，一日总量1200mg。以后逐渐减量，静脉滴注胺碘酮持续不应超过34天。,支气管哮喘（Asthma）,一、定义 是以肥大细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞等多种炎性细胞参予的气道慢性炎症性疾病。对于易感者，这种炎症可导致气道反应性增高，引起不同程度、广泛的气道狭窄，表现为反复发作性的呼气性呼吸困难，多数病人可以自行缓解或治疗后缓解。,【诊断要点】 1反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。 2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的，以呼气相为主的哮呜音。 3上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。 4对于症状不典型者，还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，或者是呼气峰流速(PEF)昼夜变异率2 0等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,哮喘严重程度的分级 分 级 临 床 特 点 间歇发作(第1级) 症状每月2次； 但每周1次 FEV1 80预计值， PEF变异率2030,中度持续(第3级） 每日有症状 症状影响日常活动 夜间哮喘症状每周1次 FEVl为6079预计值， PEF变异率30 重度持续(第4级) 症状持续存在； 且影响到一些生理活动 夜间哮喘症状频繁发作 FEV60预计值， PEF变异率30， 痰量增多呈脓性或黏脓性,95,治疗 （一）去除病因和诱因 （二）药物治疗 1、支气管扩张剂 （1） 2受体激动剂 是急发期 首选药， 沙丁胺醇。 （2）茶碱类 氨茶碱。,2、抗炎药 （1）糖皮质激素 甲基强的松龙、强的松。,（三）急发期治疗 阶梯治疗。 间隙发作：沙丁胺醇 200400 g Tid （吸入） 轻度持续：沙丁胺醇 200400 g Tid （吸入） 氨茶碱 0.10.2 Tid 中度持续：沙丁胺醇 200400 g Tid （吸入）持续雾化吸入 氨茶碱 0.10.2 Tid 缓释型氨茶碱 610mgkg/d 泼尼松 0.51.0mgkg/d 重度持续及危重症 ： 氨茶碱 0.250.5静滴 氢化可的松3mgkg/d，q6h,注意事项 1沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。 2氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等。当与西咪替丁、红霉素、四环素、林可霉素、普萘洛尔、喹诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰期延长，血药浓度高于正常，易致中毒，故应引起重视，并酌情调整剂量。,3关于糖皮质激素的应用 口服或静脉使用糖皮质激素，一般主要用于重度急性哮喘发作的患者。在种类选择上，一般使用半衰期较短的，如泼尼松、氢化可的松等，而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时，易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、结核病、骨质疏松及青光眼等，少数病人还会发生类固醇性的肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生几率明显增加，故应在用药期间密切随访。,100,消化系统疾病,急性胃炎,概述,1、定义：是指胃粘膜的急性炎症（粘膜充血、水肿、糜烂、出血，甚至一过性浅表溃疡） 2、分类： 急性单纯性胃炎 急性糜烂出血性胃炎 急性化脓性胃炎 急性腐蚀性胃炎,病因,1、化学性因素：各种对胃粘膜有损害的药物非甾体消炎药（阿斯匹林）、乙醇、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药、抗生素。刺激性食物。 胆汁反流 2、物理性因素：温度和机械刺激 3、生物性因素：微生物(幽门螺杆菌)及其毒素 4、急性应激 5、血管因素 6、变态反应 7、神经和精神功能障碍,临床表现,1、起病急：一般在病因接触后数小时至24小时发病。 2、症状： 轻者：可无症状。或轻度消化道症状 .消化不良：上腹部胀痛、胀满不适、食欲减 出血：呕血、黑便 .贫血 3.体检：上腹部轻压痛。 重者：伴有全身症状。 急性糜烂出血性胃炎：以上消化道出血为主要表现，胃部症状不明显。,105,诊断,1、病因 2、临床表现 3、胃镜（急诊胃镜）：有确诊价值。,治疗,1、轻者：无需特殊治疗，只需：消除诱因；短期内禁食、休息。 2、重者：对症处理：（1）解痉止痛（2）抑酸剂、粘膜保护剂（3）纠正水、盐、电解质紊乱及酸中毒（4）如有消化道出血，相应处理（5）抗菌素：肠道抗菌素 3、化脓性胃炎：抗菌素治疗无效时手术切除,慢性胃炎,一、概述： 1、定义：胃粘膜的慢性炎症性病变。 2、组织学特点：以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。炎症活动时中性粒细胞增多。 3、此病较被重视： （1）常见多发，居各种胃病首位。 （2）与息肉、胃癌有关。,病 因,1、幽门螺杆菌感染 2、自身免疫 3、十二指肠液反流 4、急性胃炎遗患 5、其它,临床表现,1、症状 （1）多数人无症状 （2）如有症状，多为消化不良表现 （3）少数病人根据不同病变部位有不同症状 （4）胆汁反流性胃炎 2、体征：不多,110,诊断,确诊：确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。,治疗,1、HP感染者：根除治疗 2、胆汁反流性胃炎： （1）促动力药多潘立酮，1 0mg，一日3次，饭前半小时口服；甲氧氯普胺，510mg，一日23次，饭前半小时口服，短期应用。 （2）熊去氧胆酸：一日81 0mgkg，早、中、晚进餐时分次口服。 （3）胃粘膜保护剂：枸橼酸铋钾，110mg，一日4次，或2 20mg，一日2次。 (4)抑酸药物：疗程12周。雷尼替丁，1 5 0mg，bid； 或法莫替丁，20mg，一日2次，空腹口服。 4、对症治疗 5、手术治疗（适应症）,急性胰腺炎 Acute pancreatitis,急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐、血与尿淀粉酶增高为特点，是常见的消化系急症之一。,定 义,病因,在我国，胆道疾病为常见病因，在西方国家除胆石症外，大量饮酒亦为主要病因。,115,临床表现,1）腹痛： 最主要的症状（约95的病人） 疼痛性质及特点：多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，可波及脐周或全腹，伴有阵发加剧。 疼痛的放射、牵涉：向左肩或两侧腰背部放射。 疼痛的时间特点：水肿型患者腹痛35d后缓解，出血坏死型者剧痛持续时间较长。 诱发和缓解因素：常在饱餐或饮酒后发生，腹痛常因进食而加剧，取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。,2）恶心、呕吐及腹胀： 23的病人有此症状，发作频繁，早期呕吐为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。如呕吐蛔虫者，多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎。 腹胀在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。,3）发热： 多为中度热，3839之间，一般35天后逐渐下降。但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。,4）休克 及低血压： 仅见急性出血坏死型胰腺炎。 是由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。 主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN100mg%、肾功衰竭等。,5) 水电解质及酸碱平衡紊乱： 多有轻重不等的脱水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血坏死型者每有明显脱水与代谢性酸中毒，常伴有血钾、血镁降低。因低钙血症引起手足搐溺者，为重症与预后不佳的征兆。,120,体征,1腹部压痛及腹肌紧张 其范围在上腹或左上腹部。 轻型者仅有压痛，不一定肌紧张，部分病例左肋脊角处有深压痛。当重型者腹内渗出液多时，则压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦较广泛，但不及溃疡穿孔那样呈“板状腹”,2腹胀 重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”。 渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高，对诊断很有意义。,3腹部包块 部分重型者，由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊，或脓肿形成、或发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。 4皮肤瘀斑 部分出血坏死型胰腺炎病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现棕黄色瘀斑（Grey征）。,实验室检查和其它检查,1.白细胞计数： 一般为102010“9 /L之间，如感染严重则计数偏高，并出现明显核左移。 2.血、尿淀粉酶测定：具有重要的诊断意义 血淀粉酶测定值256温氏单位或500苏氏单位，对急性胰腺炎的诊断才有意义。,血清淀粉酶在发病后1 2 小时即开始增高，8 12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，并持续2472小时，2 5 日逐渐降至正常。 尿淀粉酶在发病后1224小时开始增高，48小时达高峰，维持5 7 天，下降缓慢。,125,3.血清脂肪酶测定 正常值0.2 1.5mg% 发病后24小时开始升高，可持续5 10天超过1 Cherry-Crandall 单位或Comfort 法1.5单位有诊断价值。因其下降迟，对较晚就诊者测定其值有助诊断。 4.血清正铁蛋白（Methemalbumin 、MHA）测定,MHA 来自血性胰液内红细胞破坏释放的血红素，在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下，转化为正铁血红素，被吸收入血液中与白蛋白结合，形成正铁血红蛋白。 重症患者常于起病后12小时出现MHA。在重型急性胰腺炎患者中为阳性，水肿型为阴性。,5淀粉酶/内生肌酐清除率比值 Cam/Ccr% 正常值1 4mg%。 胰腺炎时可增加4倍。 6生化检查 血清钙测定：正常值2.12mmol/L（8.5mg/d1）。在发病后两天血钙开始下降，以第4 5 天后为显著，重型者可降至1.75mmol/L（7mg/d1）以下，提示病情严重，预后不良,其它：血糖，血脂，血气分析及 电解质。 7，X线检查： 腹部可见局限或广泛性肠麻痹，小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液。偶见盘状肺不张。可有胰腺炎的间接指征：“哨兵攀”和“结肠切割征”。 8，B超与CT：B 超能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布，对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。CT效果优于B 超。,诊断：典型病例诊断不难。 1有引起胰腺炎的相关致病因素 如胆石症等胆道疾病、大量饮酒、暴食暴饮、手术、创伤、高钙血症、高脂血症等。约1 5胰腺炎的原因不明，称为特发性胰腺炎。 2临床表现典型的急性胰腺炎腹痛特点为突发、程度较剧烈、持续性，可有阵发性加剧，主要位于中上腹，可伴有腰背部带状放射，弯腰和蜷曲体位常可好转，进食后易加剧。可伴有呕吐、腹胀、发热，重症患者可出现低血压、呼吸困难、休克等。轻症患者主要体征为中上腹压痛，重症患者常可出现肠麻痹、腹膜刺激征等体征。,130,3实验室检查 血清和尿中的淀粉酶和脂肪酶明显升高，一般高于正常值上限的3倍以上。 4影像学检查 腹部B超和增强CT常可显示肿胀的胰腺，胰腺周围渗出以及是否存在出血坏死等。 5区分重症胰腺炎在临床上十分重要，具有评价预后和指导治疗的价值，有以下改变时应考虑重症胰腺炎，如休克表现、腹膜刺激征表现、Cullen征、Grey-Tumer征、血钙2mmo1L、血糖1122mmolL、C反应蛋白明显升高、影像学检查提示胰腺受损严重等。,治疗,诊断一旦明确，应立即采取治疗措施。治疗应根据病变的轻重加以选择，原则上轻型可用非手术疗法，以内科处理为主，对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变，如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理，以挽救生命。,治疗原则：止痛解痉；补充液体；抑制胰腺分泌；抗感染及对症支持治疗。 一、非手术治疗 1）监护 动态观察生命及腹部体征，实验室及相关影像学检查。 2）解痉止痛 阿托品针0.5mg肌注。 针刺治疗：体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨 虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。 3)止吐:甲氧氯普胺针10mg肌注或静滴,4）维持水电解质平衡，保持血容量 输液、补充热量、营养支持。纠正低血 钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）。,4）抑制胰腺分泌 减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压。 抑制胃酸药物： H2受体阻滞剂法莫替丁针20mg静滴；,135,5）应用抗生素 联合用药,左氧氟沙星200mg Bid或400mgQd 静滴，为控制厌氧菌感染,可同时使用甲硝唑500mg Q8h静滴。 6)中药治疗 清胰汤，临床上可随症加减。,消化性溃疡,消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer),因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。,一、幽门螺杆菌感染 二、非甾体抗炎药（NSAID） 三、胃酸和胃蛋白酶,病因和发病机制,四、其它因素 1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。 2.遗传因素 3.应激和心理因素 4.胃十二指肠运动异常,临床表现,本病的临床表现不一，部分患者可无症 状，部分以出血、穿孔为首发症状。 典型的消化性溃疡具有： 1.慢性反复发作过程 2.周期性发作 3.发作呈节律性,一、症状,上腹痛：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，亦有饥饿样不适感。 DU患者约2/3 疼痛呈节律性，多为饥饿性疼痛1/2呈夜间痛。 GU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛。偶有夜间痛。 溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定。 但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血,体征,上腹部固定而局限的压痛点。,实验室检查,一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查 二、X线钡餐检查 三、幽门螺杆菌检测 四、胃液分析和血清胃泌素测定,诊断,病史 体征 辅助检查：X线钡餐检查 胃镜检查和粘膜活检 实验室检查,治 疗 1.抑制胃酸分泌的治疗 H2受体拮抗剂:雷尼替丁 0.15 Bid， 法莫替丁20mg Bid 质子泵抑制剂(PPI)： 奥美拉唑2040mgQd Bid,2.保护胃粘膜治疗 (1). 枸橼酸铋钾 用法：110mg，4次/天，餐前服。 副反应：服药可使大便变黑色。有蓄积中毒。,根除Hp的治疗 大多数抗菌药物在胃内低pH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此Hp感染不易根除。,NSAID溃疡的治疗和预防 * 暂停或减少NSAID剂量 * 检测HP感染和进行根除治疗 * 未能中止NSAID者选用PPI治疗 * 预防性同时服抗消化性溃疡病药物,内分泌及代谢疾病,糖尿病 （Diabetes Mellitus）,定义,由于各种原因所致的胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷，引起碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，出现以慢性高血糖为基本特征的一组代谢性疾病。,临床表现： 临床表现糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面。 一)、代谢紊乱综合征 “三多一少” 多尿 多饮 多进食 体重减轻,拌乏力。,1 型糖尿病 发病年龄 青幼年发病或 发病年龄40岁 起病方式 起病急 可以DKA为起病方式 “三多一少” 症状 症状突出 体形 消瘦 自发DKA倾向 有,2 型糖尿病 成年发病 或发病年龄40岁 起病慢或隐匿 可因慢性并发症而 追朔发现糖尿病 不典型，甚至于无 体形多肥胖或超重， 也可消瘦 无,1 型糖尿病 2 型糖尿病 依赖胰岛素 控制代谢紊乱 依赖 不依赖 或维持生存,实验室及辅助检查： 一)、尿糖测定 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。,二)、血葡萄糖（血糖）测定 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据， 血糖测定又是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。 空腹静脉血糖正常范围 3.3-5.6mmolL,三)口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病的标准时，应进行葡萄糖耐量试验。 OGTT应在清晨进行，试验前3天每天碳水化合物摄入量不少于200 g，试验前应过夜空腹至少10小时。 OGTT3天前停服水扬酸、烟酸、利尿剂，1周前停服避孕药，1月前停服单胺氧化酶制剂，试验前休息30分钟。 口服葡萄糖量成人为75克，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。,四)、糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定 GHBA1 为血红蛋白中两条链N 端的吉氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，且为不可逆反应。 GHBA1有a b c三种，以GHBA1c为主要， 正常人GHBA1为 8-10%， GHBA1c 3-6%,其量与血糖浓度呈正相关， 病情控制不良的糖尿病病人其GHbA1或GHbA1c较正常人为高，且与病情控制不良程度相关。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此GHbA1测定可反映取血前4-12周的血糖状况，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，为糖尿病病人病情监测的指标。,.诊断与鉴别诊断 诊断标准 有典型糖尿病症状和RPG11.1mmol/L (200mg/dl)； 或FPG7.0mmol/L (126mg/dl) ； 或OGTT2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)诊断糖尿病。 FPG6.0mmol/L (110mg/dl) 为正常空腹血糖。, 6.0mmol/L (110mg/dl) FPG7.0mmol/L (126mg/dl) 为空腹血糖受损（IFG）。 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)为糖耐量正常。 7.8mmol/L(140mg/dl)2hPG11.1mmol/L (200mg/dl)为IGT。 说明： 临床诊断糖尿病无典型糖尿病症状须测血糖2次。流行病学研究推荐以FPG为标准。,糖尿病的治疗策略 糖尿病教育 饮食治疗 合理运动 药物治疗 自我监测,糖尿病教育 宣传有关糖尿病基本常识； 建立良好生活方式； 使患者及其家属了解各种治疗的具体 措施，要求和注意事项； 学会自我监测及胰岛素注射技术； 坚持定期随访复查；从而在医务人员 指导下合理治疗。,饮食治疗 饮食治疗的目的在于给病人提供足够而均衡的营养，维持理想体重，保持良好的血糖控制以及避免和延缓合并症的发生,药物治疗 一.口服降血糖药治疗 磺脲类(格列苯脲、格列吡嗪) 适应证 1.新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者,首选磺脲类降糖药物 2.肥胖的2型糖尿病用双胍类药物后不能使病情良好控制者或因胃肠道反应不能耐受者，也可加用或改用磺脲类降糖药,不适应证 不适用1型糖尿病 2型糖尿病伴有严重的感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、应急状态、有肝肾功能不全者、合并妊娠者.,副作用 1.低血糖 严重者可引起低血糖昏迷 2.皮疹