创伤失血性休克复苏策略课件

创伤失血性休克复苏策略 龚志翔 主要参考: 1景炳文，创伤与失血性休克，中华急诊医学杂志，2003,12（3）:215- 217 2邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社 3严重创伤出血处理的欧洲指南（2010年版） 4低血容量休克复苏指南（2007） 目录 1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗 1、1定义、分类、诊断 休克() 各种致病因素(创伤、感染、低血容量、心 源性和过敏性等)引起的有效血量不足急性 微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与 细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受 损为特征的综合征。 休克 本质：组织细胞缺氧 损害机体代偿性提高灌注压失代 偿，组织缺氧休克 多种原因 具有相同或相似临床症候群 第一个死亡高峰 第二个死亡高峰 第三个死亡高峰 创伤创伤创伤创伤 后休克的后休克的初期治初期治 疗疗疗疗是减少是减少创伤创伤创伤创伤 死亡率的死亡率的 关关键键键键和决定因素和决定因素 1、2 休克的分类 一、按病因分类 低血容量性休克、 感染性休克、心源 性休克、神经源性 休克、过敏性休克 优点：有助诊断 基础病 缺点：对休克认 识局限 按血流动力学分类1 低血容量性休克 心源性休克 阻塞性休克 血管源性休克 1邱海波主编，ICU主治医师手册（第一版），江苏科技出版社 血液流动的主要影响因素 心输出量 CO 血容量（中心静脉压） CVP 外周血管阻力 SVR 低血容量性休克 血容量减少（CVP）导致心输出量下降（CO ），进而外周血管阻力增加（SVR）以维持正 常灌注压 因体内或大血管内大量失血或大量体液丢失而出 现休克症状，为低血容量性休克。 创伤与失血性休克常由创伤引起。按血流动力学 分类,属于低血容量性休克 1、3、休克2 2景炳文，创伤与失血性休克，中 华急诊医学杂志，2003,12（3） :215-217 1、4 失血量估计: 休克指数=脉搏/收缩压，正常值为0.45; （1）休克指数1为轻度休克，失血20 30，失血约1000l; （2）1.5为严重休克，失血3050 （3）2为重度休克，失血50%；失血约 2000l; 1、5 休克早期诊断 有外伤史或出血史，休克早期表现： （1）神志恍惚或清醒而兴奋； (2)脉搏100次/分钟,或异常缓慢; (3)脉压4kPa (30mmHg); (4)换气过度 (5)毛细血管再充盈时间延长; (6)尿量100 X109/L，可以不输 注；血小板计数7. 30 作为 终点和24 h 达到这一终点均能产生有利的结 果。 复苏的终点标准？ 舌下黏膜二氧化碳分压： 最近研究指出，舌下黏膜二氧化碳分压（ sublingual PCO2 ， Psl-CO2 ）改变与组织 氧合状态具有良好的相关性，随着休克的加重 ， Psl-CO2升高，休克纠正， Psl-CO2下降至 正常。 Psl-CO2 与动脉血乳酸变化呈现高度一致性 。 连续监测Psl-CO2对休克复苏具有指导意义。 复苏的终点标准 上述【心排血指数（CI）、氧供（DO2 ） 、氧耗 （VO2）、血乳酸、碱缺失、胃黏膜pH（pHi）、 舌下黏膜二氧化碳分压】指标均为组织氧代谢的 监测指标。 总之，应对用于判断液体复苏终点的参数进行综 合分析。 目录 1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗 5、血管活性药物 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素和新福 林，仅用于难治性休克，他们的主要效应 是增加外周阻力来提高血压，同时也不同 程度的收缩冠脉，可能加重心肌缺血。 推荐意见20：血管活性药少用于出血性休 克，在容量补足、出血停止合并低血压持 续存在时可选择使用。（E级） 6、休克的目标指导治疗 目标指导治疗（early Goal Directed Therapy,EDGT）指的是在动态、定量指标 的指导下进行滴定式的治疗；同时，根据 不同层次的监测指标，结合相应的治疗手 段，将治疗逐步引向深入，直至完成整个 治疗。 目录 1、定义、分类、诊断 2、失血性休克复苏方法的发展及争论 3、复苏方法 4、复苏终点 5、血管活性药物 6、目标指导治疗 休克的目标指导治疗（EDGT） 参考感染性休克（EDGT） 6小时内(黄金6小时)/24小时（白银24小时 ） 1、CVP 8-12mmHg（机械通气12-15mmHg ） 2、MAP65mmHg 3、尿量0.5ml/kg/hr (700.5=35ml) 4、SVO2 70% 5、血乳酸 2mmol/l 休克的临床分期和治疗原则 第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约8 h。 此期的主要病理生理特点是急性失血（失液），控制活 动性出现，尽快手术治疗。 限制性复苏，低压复苏（建议MAP 65mmHg） 治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为 2.51， SVO2 70% ，Hb70g/L，输血；Hb和血细胞压积分别 控制在100 g/L和30%。如复苏后SVO2仍然不达标，可予 多巴胺。 改善凝血功能，输注血浆，冷沉淀，血小板 这期不主张用全血及过多的胶体溶液复苏，这是为了防 止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间隙，引起过多 的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利。 （EDGT） 休克的临床分期和治疗原则 第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历 时大约13 d。 此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透 性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全 身水肿，体重增加。 此期的治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积 极复苏，维持机体足够的有效循环血量。 同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别 是白蛋白，尿量控制在2040 mL