房颤卒中预防的现状与未来心内科nov 课件

中国房颤卒中预防的 现状和未来,Wolf et al. 1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,卒中发生率（）,P0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压,房颤是一种高发疾病16 抗凝剂与房颤风险因素 (ATRIA) 研究 美国的患病率估计在1左右1 在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 % 8，总共约800万人,1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 3. Frost et al. Int J Cardiol 2005; 4. DeWilde et al. Heart 2006; 5. Miyasaka et al. Circulation 2006; 6. Zhou 7. Fuster et al. Circulation 2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008,房颤的患病率,1. Go et al. JAMA 2001; 2. Heeringa et al. Eur Heart J 2006,男性及老年人患病率更高,ATRIA 及 Rotterdam 研究,年,* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线),Miyasaka et al. Circulation 2006,未来房颤数量预计将明显增加,Framingham 心脏病研究 (N=5,070),1.5%,2.8%,23.5%,9.9%,p0.01,Wolf et al. Stroke 1991,房颤患者卒中发生风险随年龄增长骤增,房颤使卒中的死亡率增加1倍,房颤与非房颤患者的卒中后逐年死亡率,1. Marini et al. stroke 2005,意大利的基于人群的研究1,年死亡率（%）,卒中后（年）,房颤导致卒中显著增加致残率,Lin et al. stroke 1996,卒中后（月）,卒中后严重残疾发生率（%）,房颤合并卒中显著增加短期和长期死亡率,死亡率（%）,NASIS 2004队列研究(n=2175),Y. Schwammenthal et al. Int J Cardiol. 2010 Sep 17. Epub ahead of print,房颤显著增加卒中复发的危险,卒中事件后的第1年内, AF患者的卒中复发率为6.9% ，而非房颤者为4.7% 两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大,-AF与非房颤患者卒中复发率比较,1. Marini et al. stroke 2005; 2. Penado et al. Am J Med 2003,意大利的基于人群的研究1,aAF患者未接受抗凝治疗,房颤患者的卒中风险分级,Gage et al, 2001; 2004; Fuster et al, 2006; Singer et al, 2008,CHADS2计分 指导抗凝 Congestive heart failure (1 point) Hypertension (1 point) Age 75 yrs (1 point) Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point),计分 药物选择 （记分） （建议） 0 阿司匹林（I/A） 1 阿司匹林或华法林（IIa/B） 2 华法林（I/A）,适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性） 抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比 除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服华法林抗凝药物（INR2-3） 年龄超过75岁、出血危险增加但又没有明显禁忌症者，可INR 1.62.5,CHADS2 评分系统,C 充血性心力衰竭 1 H 高血压 1 A - 年龄 75 1 D - 糖尿病 1 S2 - TIA/脑卒中 2,根据 CHADS2 评分得出的房颤的卒中风险,脑卒中发生率 (% /年),n=120,n=463,n=523,n=337,n=220,n=65,n=5,CHADS2 得分,AHA / ACC / ESC Guidelines EHJ, 2006,用CHADS2评估房颤卒中风险,1.9,2.8,4,5.9,8.5,12.5,18.2,0,5,10,15,20,0,1,2,3,4,5,6,卒中相对危险度下降 95% CI ,华法林抗凝效果和地位受到认同 -与安慰剂相比，使卒中的相对危险下降62,1. Hart et al. Ann Intern Med 1999.,*对照组的患者允许使用安慰剂,房颤卒中预防华法林优于阿司匹林,N=2,837 205次卒中 对所有卒中而言， 危险下降: 36% (95% CI, 1452%) 对缺血性卒中而言，危险下降46 (95% CI, 2760%),相对危险度下降 95% CI,1. Hart et al. Ann Intern Med 1999,欧洲房颤指南 -至少有一个卒中危险因素房颤患者应首选口服抗凝药预防卒中,Camm et al, 2010,慢性心衰/左室功能障碍 +1 高血压 +1 年龄75岁 +2 糖尿病 +1 卒中/TIA/急性栓塞病史 +2 血管疾病 +1 年龄6574岁 +1 性别(女性) +1,初步评估: CHADS2评分2 口服抗凝药物 CHADS2评分 2 CHA2DS2-VASc,ESC guideline 2011,欧洲房颤指南 -房颤卒中预防口服抗凝药物的使用流程,积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查,ESC guideline 2010,欧洲房颤指南 - HAS-BLED出血风险积分,临床上华法林使用严重不足！,因急性缺血性卒中入院的房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 （高风险患者，n=597),因急性缺血性卒中入院且有卒中史的 房颤患者入院前抗栓药物治疗情况 (极高风险患者，n=323),华法林使用率低，INR达标率低,Stroke 2009; 40:235-240.,全球房颤 REGISTRY研究 - 2011 ESC发布,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的发言,引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布,Hu et al, 2008,中国数据：住院华法林使用患者INR监测 -仅18的患者INR在治疗范围内(中国数据),华法林在治疗范围内的患者仅18%,存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢,华法林存在诸多临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,对新型口服抗凝药物的期许,新的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果应不劣于华法林 出血并发症不多于或少于华法林 具有良好的安全性 服用方法简单 较少的药物与药物、药物与食物之间的相互作用 不需频繁监测,新型抗凝药物的研发：单靶点（II a or Xa）,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,TTP889,TFPI (tifacogin) NAPc2,口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban） DU-176b Betrixaban YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux Biotinylated idraparinux,口服达比加群 （Dabigatran）,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),抑制Xa还是抑制IIa? 从药理学上考量,新型口服抗凝药物药理学性质比较,P-gp=P-糖蛋白,1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391,新型口服抗凝药物 VS. 华法林 （房颤卒中预防领域）,RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成,RELY、ROCKET AF & ARISTOTLE研究比较,1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92.,利伐沙班的药学性质,口服生物利用度高(80-100%) 起效迅速(血药浓度达峰时间，2-4小时） 平均终末半衰期为7-11h 双通道代谢： 1/3药物以原型通过肾脏排泄 2/3药物通过肝脏代谢：其中一半通过肾脏排泄；另一半通过粪便途径排泄 不受饮食限制 无需凝血功能监测,-利伐沙班用于房颤卒中预防的临床研究,全球45个国家、1178中心、超过14000例患者参与 房颤卒中预防领域与华法林进行对照的随机、双盲、 双模拟的III期临床试验 结果发表于新英格兰医学杂志,ROCKET AF - 研究设计,* 所入选病人中，只有2种风险因素而且既往无脑卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占总体10,危险因素 CHF 高血压 年龄 75 糖尿病 或 脑卒中, TIA 或 全身性栓塞,至少需要 2或 3项*,纳入全球45个国家，1178家中心，14264例房颤患者,加拿大: 750,美国: 1,932,墨西哥: 168,芬兰: 16,立陶宛: 245,丹麦: 123,匈牙利: 237,荷兰: 161,乌克兰: 1,011,保加利亚: 678,瑞典: 28,挪威: 49,罗马尼亚: 783,U.K.: 159,比利时: 96,瑞士: 7,法国: 71,西班牙: 250,德国: 530,奥地利: 32,意大利: 139,希腊: 29,土耳其: 101,以色列: 189,波兰: 528,捷克: 598,巴拿马: 0,智利: 287,秘鲁: 84,哥伦比亚: 268,巴西: 483,委内瑞拉: 20,阿根廷: 569,南非: 247,俄罗斯: 1,292,中国: 496,印度: 269,韩国: 204,台湾: 159,香港: 73,泰国: 87,菲律宾: 368,马来西亚: 51,新加坡: 44,A澳大利亚: 242,新西兰: 116,ROCKET AF：37个中国研究中心,中国区主要研究者：胡大一,参加ROCKET AF试验的城市,入选患者平均CHADS2评分为3.5,必须抗凝,达到预设的非劣效性终点 利伐沙班预防房颤患者卒中和非中枢神经系统栓塞事件疗效不劣于华法林,华法林组,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-值 非劣效性: 0.001,随机分组后天数,累积事件发生率 (%),利伐沙班组,利伐沙班治疗期间的疗效显著优于华法林,HR (95% CI): 0.79 (0.66, 0.96) P-值 优效: 0.018,随机分组后天数,累积事件发生率 (%),更低的事件发生率,相对风险下降21%,关键的次要疗效终点,事件发生率为每100患者每年 基于治疗期的安全性人群,与华法林相比，利伐沙班组的心肌梗死和全因死亡率呈降低趋势,事件发生率(%),利伐沙班组大出血事件及临床相关非大出血事件发生率与华法林相当,事件发生率(%),P=0.58,P=0.35,颅内出血、致死性出血及关键器官出血发生率显著低于华法林,事件发生率(%),P=0.07,P=0.003,P=0.019,不良事件及肝酶监测数据,数值为 N (%) 基于安全性分析人群,ROCKET AF研究：,疗效 利伐沙班预防卒中和非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于华法林 在服药的患者中，利伐沙班的疗效显著优于华法林 心肌梗死和全因死亡发生率有降低趋势 安