最新前列腺炎指南课件

前列腺炎诊断治疗指南,编写过程和原则,编写原则,在中华医学会泌尿外科学分会领导下 遵循循证医学的原则 与国际接轨 体现中国国情和国人特点 原则性、指导性 可操作性，简洁、易推广,制定指南的意义,意义 总结对前列腺炎的认识 指导临床诊断治疗 促进前列腺炎相关研究 保护患者利益 指南不是硬性规定，是一种共识 建立在循证医学证据基础上 不断发展,难 点,病因、病理、诊治的模糊及争议之处 可供的参考样本少 较少的循证医学证据,国外类似项目,英国1999：前列腺炎指南 欧洲2003：CPP指南 北美1997-2002: CPCRN工作成果,权威著作,吴阶平泌尿外科学 Campells Urology,争议点的解决,疗法及药物的选择 循证医学证据 概念、分类 权威著作,成文内容和框架,内容 涉及NIH分类的所有类型 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征占主要篇幅 框架 概念、分类、流行病学 病因和发病机制 诊断 治疗 患者健康教育信息 附录,循证医学依据,参考国内外文献172篇 循证医学证据等级 类 大规模随机 23篇 类 小规模随机 40篇 类 非随机同期对照 46篇 类 非随机前期对照 15篇 类 无对照回顾性 27篇 无法分类 21 篇,第一章 概述 （概念与分类、流行病学）,概念和分类,是密不可分的统一体 是一个不断进化的认识过程,概 念,前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病,概 念,急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞,概 念,慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，慢性前列腺炎是由具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病组成的临床综合征,近代对前列腺炎的认识,1850-1920 发现时代 建立概念和认识病因（19世纪初） 前列腺液检查（1906） 1921-1955 启蒙时代 认识微生物学病因（1920s） 肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s） 前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前） 应用抗生素（1940s后）,Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,现代对前列腺炎的认识,1956-1967 质疑时代 发现无菌性前列腺炎（1950s） 质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义 1968-1995 现代科学时代/停滞时代 Meares-Stamey 技术（1968） Drach提出传统的分类（1978） 提出合理应用抗菌药,Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,当代对前列腺炎的认识,1996-今 新启蒙时代 研究逐渐增多 NIH慢性前列腺炎研讨会（1995） 提出NIH定义和分类（1995） 成立NIH-CPCRN（1997-2002） 第一届NIH-IPCN研讨会（1998） 提出应用NIH-CPSI等有关共识,Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,前列腺炎的分类及定义,流行病学,主要指慢性前列腺炎,前列腺炎流行病学调查的特点,人群 方法 定义,前列腺炎的流行病学调查（一）,Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317327,前列腺炎的流行病学调查（二）,Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317327,前列腺炎的流行病学调查（三）,Ku JH, et al. Intl Androl, 2005, 28:317327,流行病学-患病率,约有50的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 占泌尿外科门诊患者的825 一般人群中的患病率 美洲，2079岁男性，2.2%16 欧洲，2059岁男性，14.2% 亚洲，2079岁男性，2.67%8.7% 尸检发现率24.3%44,流行病学-发病的影响因素,50岁以下的成年男性患病率较高 季节 饮食、性活动 泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或LUTS 职业、社会经济状况以及精神心理因素等,第二章 病因和发病机制,病因和发病机制,分类阐述病因和发病机制 急/慢性细菌性前列腺炎 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（重点） 诱发因素,II型：病原体指南内容的国情特色,I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等 II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等,III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素,第三章 诊 断,诊断原则,按照NIH分型诊断前列腺炎 型:诊断主要依靠病史、体检和细菌培养 对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩 抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养 正规治疗,患者病情未改善时，予B超等检查明确有无前列腺脓肿,诊断原则,II型和III型 详细询问病史 全面体格检查（包括直肠指检） 尿液和前列腺液常规检查 推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）进行症状评分 推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验,四杯法,两杯法,诊断原则,型 无临床症状 EPS 精液 前列腺按摩后尿液 前列腺组织活检 前列腺切除标本病理检查,检查项目分类,必需项目 病史 体格检查（包括直肠指诊） 尿常规检查 前列腺按摩液常规检查,检查项目分类,推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法” 尿流率 残余尿测定,其它检查项目分类,可选择项目 实验室检查 精液常规及病原体培养 尿细胞学 PSA 器械检查 侵入性尿动力学检查（包括压力-流率测定或影像尿 动力学） 尿道膀胱镜 影像学检查 经腹或经直肠B超 CT MRI,鉴别诊断,II型和III型应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断 间质性膀胱炎、睾丸附睾和精索疾病、肛门直肠疾病、腰椎疾病 BPH、膀胱过度活动症、神经原性膀胱 膀胱肿瘤、前列腺癌,第四章 治 疗,治疗方法：I型以抗生素治疗为主,一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素 开始时可经静脉应用抗生素1 广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等 发热等症状改善后，改用口服药物 如氟喹诺酮，疗程至少4 周 伴尿潴留者应用耻骨上膀胱穿刺造瘘 伴脓肿形成者可采取外科引流2,Wagenlehner FM et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2003, 1(2): 275-282. Varkarakis J, et al. Urology, 2004, 63(6): 1017-1020,II型和III型,治疗原则：II型,治疗以抗生素为主 选择敏感药物，治疗至少维持46周 阶段性疗效评价 疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素 改善排尿症状和疼痛 推荐-受体阻滞剂 可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：III型,慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,治疗原则：III型,A型 试用口服抗生素24周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 B型 可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,II型和III型：一般治疗,健康教育、心理和行为辅导有积极作用 患者应戒酒，忌辛辣刺激食物 避免憋尿、久坐 注意保暖 加强体育锻炼 热水坐浴有助于缓解疼痛症状,吴阶平 主编. 吴阶平泌尿外科学, 2004. 584-586.,II型：抗生素,根据细菌培养结果和药物穿透前列腺包膜的能力来 选择抗生素。 常用的抗生素是氟喹诺酮类药物，如左氧氟沙星和洛美沙星等。前列腺炎确诊后，抗生素治疗至少维持46周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。,III型：抗生素,A型 大多为经验性治疗 理论基础：推测存在某些常规培养阴性的病原体 口服氟喹诺酮等24周，根据疗效反馈决定是否继续，总疗程为4 6周1 沙眼衣原体、溶脲脲原体或人型支原体等感染，可以口服大环内酯类等抗生素治疗2 B型 不推荐使用抗生素治疗,Wagenlehner FM, et al. Expert Rev Anti Infect Ther, 2003, 1(2): 275-282. Skerk V, et al. Chemotherapy, 2006, 52(1): 9-11.,II型和III型：-受体阻滞剂,改善下尿路症状和疼痛，型/型的基本药物 推荐的-受体阻滞剂1-5 阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin） 疗程至少应在12周以上 可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上6-7,Mehik A, et al. Urology, 2003, 62(3): 425-429. Evliyaoglu Y, et al. Int Urol Nephrol, 2002, 34(3):351-356. 李昕, 等. 中华男科学杂志, 2006,12(3): 234-236. Nickel JC, et al. J Urol, 2004, 171(4): 1594-1597. Cheah PY, et al. J Urol, 2003, 169(2): 592-596. Alexander RB, et al. Ann Intern Med, 2004, 141(8): 581-589. 沈柏华, 等. 中华男科学杂志J. 2004,10（7）：518-520,非甾体抗炎镇痛药,经验性用药 主要目的是缓解疼痛和不适 临床对照研究证实罗非昔布对改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效1-2,Nickel JC, et al. J Urol, 2003, 169(4): 1401-1405. 曾晓勇, 等. 中华男科学杂志, 2004, 10(4): 278-281,II型和III型：植物制剂,为可选择性的治疗方法 主要指花粉类制剂与植物提取物 研究显示 普适泰与左氧氟沙星合用治疗型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗1 普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状2 泽桂隆爽治疗可以显著减轻型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状3,叶章群, 等. 中华男科学杂志, 2006, Elist J. Urology, 2006, 67(1): 60-63