月经失调病人的护理（2）母婴护理妇产科护理吉大课件

第十四章 月经失调病人的护理 Care of the Woman with Abnormal Menstruation (2),主讲人: 安力彬 职 称: 教 授,第二节 闭经 amenorrhea 表现为无月经或月经停止。 原发性闭经：满16岁 、第二性征已发育; 满14岁 、第二性征未发育; 且无月经来潮。 继发性闭经：曾有正常月经，现停经6个月 以上或超过自身原来月经周期 三个周期以上。,病因及分类 1. 按闭经严重程度分类： 度闭经: 用孕激素后有撤退性出血，提示卵巢 具有分泌雌激素功能。 度闭经: 雌、孕激素试验有出血 用孕激素后没有撤退性出血，提示卵巢 分泌雌激素功能缺陷或停止。,2. 按病变区域分类： * 下丘脑性闭经：最常见、病因最复杂。 * 垂体性闭经：促性腺激素分泌降低引起的 闭经。垂体肿瘤、Sheehan综合征 * 卵巢性闭经：先天卵巢发育不全、卵巢功 能衰退或继发性病变引起闭经。 * 子宫性闭经：先天无子宫、内膜损伤、 子宫切除引起闭经。,下丘脑性闭经： (1) 精神应激性：抑制垂体促性腺激素分泌 (2) 体重下降和营养缺乏：正常体重15% (3) 剧烈运动：肌肉/脂肪比例增加，抑制 GnRH分泌 (4) 药物性：通常是可逆性。 (5) 颅咽管瘤：影响GnRH向垂体转运,Sheehan Syndrome： 由于产后出血和休克导致腺垂体急性梗塞和 坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺 垂体功能低下的症状： * 产后无乳 * 脱发、阴毛与腋毛脱落 * 闭经 * 肾上腺皮质及甲状腺功能低下症状,处理原则 1. 全身治疗 去除病因、急慢性疾病的治疗等。 2. 内分泌药物治疗 诱发排卵、雌孕激素替代治疗 3. 心理治疗 4. 手术治疗,护理评估 1. 病史 注意月经史、生育史、手术史和诱发因素 2. 身心状况： 注意观察第二性征发育，如乳房、阴毛、 腋毛和音调等。 诊断检查 1. 一般检查：身高、体重、智力、第二性征等,2. 妇科检查：内、外生殖器，有无 肿瘤、畸形等。 3. 子宫功能检查 (1) 诊断性刮宫 了解宫腔情况、内膜对激素的反应、 病理检查、内膜结核菌培养 (2) 子宫输卵管碘油造影 了解发育、畸形、粘连等,宫腔、内膜状态及功能,(3) 宫腔镜检查 直视下观察宫腔、内膜情况、取材送病理。 (4) 药物撤退试验 * 孕激素试验：出现撤药性出血（+） 无撤药性出血（-） * 雌、孕激素序贯试验：两次试验为阴性， 可诊断子宫性闭经。,4. 卵巢功能检查 (1) 基础体温测定：正常月经周期显示双相型， 周期后半期体温上升0.3-0.5，有排卵。 (2) 阴道脱落细胞检查： 若有周期性变化，病因在子宫；若无周期性 变化，涂片见中、底层细胞，FSH升高，病 变可能在卵巢；,(3) 宫颈粘液结晶检查 观察羊齿叶状结晶和椭圆体，判定雌、孕 激素的影响。 (4) B超监测排卵 (5) 血甾体激素测定 雌二醇、孕酮和睾酮测定，若前两者低， 提示卵巢功能不正常；睾酮升高，提示有 多囊卵巢综合征。,5. 垂体功能检查 (1) 血PRL、FSH、LH 放免测定 * PRL 应测定TSH；PRL25g/L为高催乳激 素血症，须排除垂体肿瘤 * PRL正常，测定促性腺激素： 孕激素试验阴性： FSH 30IU/L ：提示病变在卵巢 FSH 5IU/L ：提示病变在中枢,孕激素试验阳性： LHFSH 或 LH/FSH 2-3 提示多囊卵巢 综合征； FSH、LH均正常：病变在下丘脑 (2) 垂体兴奋试验（GnRH 刺激试验） 了解垂体LH与FSH对 GnRH 的反应性。 * 静脉注射 GnRH 后 30分钟采血测LH值，若 较注射前升高 24倍，提示病变在下丘脑；,若30分钟后，LH值不增高或增高不足2倍， 提示垂体功能衰退。 (3) 影像学检查 CT和MRI检查盆腔及头部碟鞍区； 疑有子宫畸形等做B超检查形态。 6. 其他检查 染色体检查、甲状腺功能检查等,可能的护理诊断 功能障碍性悲哀：与长期闭经及疗效不 明显有关 焦虑：担心疾病对健康、性生活和生育 的影响有关 护理措施 * 健康教育 * 指导合理用药 * 心理护理,第三节 痛经 dysmenorrhea 月经前后或行经期，出现腹痛、下腹坠痛、腰酸或其他不适，影响生活和工作。 原发性痛经：多见初潮后几年内，无盆腔器 质性病变。 继发性痛经：盆腔器质性病变引起。,病因 可能与前列腺素（PG），特别是PGF2含量增高有关，使平滑肌收缩过强；也与子宫平滑肌不协调性收缩有关。 原发性痛经仅发生在有排卵的月经周期。 孕酮促进子宫内膜合成前列腺素，分泌期子宫内膜PGF2增高。 痛经还与精神、神经因素和个体痛域有关。,临床表现 1. 症状： 下腹痛呈痉挛性、伴有其他症状等，重者可出现晕厥等。月经来潮前数小时即可出现，行经第一天最重，23天后缓解。 2. 体征：一般无异常。 处理原则 缓解疼痛和伴随症状。,护理评估 1. 病史 了解与诱发痛经相关的因素等。 2. 身心状况 3. 诊断检查 须与子宫内膜异位症、子宫腺肌病等引起的痛经相鉴别。,可能的护理诊断 急性疼痛：与子宫收缩、刺激疼痛神经元有关 恐惧：与长期痛经造成的精神紧张有关 护理措施 1.健康教育：经期保健，低脂素食和鱼油 2.心理护理 3.缓解症状 * 镇静药物 * 前列腺素合成酶抑制剂,第四节 经前期综合征 premenstrual syndrome, PMS 月经前周期性发生影响妇女生活和工作的 躯体、精神及行为方面改变的症候群。 病因 几种学说 1. 神经递质异常 PMS患者在黄体期血5羟色胺下降 黄体晚期内源性阿片肽下降 引起攻击,2. 卵巢激素失调 中、晚黄体期孕酮水平下降可能诱发PMS 3. 精神社会因素 PMS患者对安慰剂的治愈反应达30%-50%； 患者中一半曾有焦虑或情感障碍。 4. 前列腺素作用 前列腺素合成抑制剂能改善PMS躯体症状 5. 维生素B6缺陷：5羟色胺的辅酶,临床表现 多见于25-45岁妇女。 1. 症状 周期性发生的异常征象，经前1-2周出现，月经来潮后迅速减轻或消失。 （1）精神症状 * 焦虑型：紧张、易怒、冲动等 * 抑郁型：淡漠、失眠、健忘等,（2）躯体症状 * 水钠潴留：肢体浮肿、体重增加 * 疼痛：头部、乳腺、腰骶、盆腔； * 其他：乏力、食欲增加、腹部胀满等 （3）行为改变 思想不集中、工作效率低、易有犯罪 行为或自杀意图等。 2. 体征：一般无异常。,处理原则 心理疏导与调整饮食，必要时药物治疗。 护理评估 1. 病史 2. 身心状况：注意周期性的症状。 3. 诊断检查 全身检查可有四肢水肿（非其他疾病引 起）、乳房触痛。妇科检查无异常。,预期目标 * 病人经前和经期能够消除焦虑。 * 病人经前和经期疼痛减轻 护理措施 1. 心理疏导 帮助患者认识疾病、精神安慰；加强指导适 当锻炼与运动；帮助掌握应对压力的技巧。,2. 调整饮食 高碳水化合物低蛋白饮食、限制盐、酒和 咖啡的摄入。补充维生素E、维生素B6。 3. 遵医嘱用药，缓解症状 应用抗焦虑、忧郁等药物、前列腺素合成 抑制剂和维生素B6； 护理评价 病人消除焦虑感，临床症状消失。,第五节 绝经综合征 menopausal period syndrome 围绝经期 perimenopausal period ：指绝经前后的一段时期，从接近绝经出现与绝经有关的内分泌学、生物学和临床特征起，至最后一次月经后一年。 绝经综合征：女性在绝经前后，由于性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理 症状。多发生于45-55岁。,绝经： * 分为自然绝经与人工绝经。 * 40岁以上、停经12个月可判定绝经。 * 我国平均绝经年龄城市妇女49.5岁，农村妇 女47.5岁；美国妇女平均绝经年龄51.3岁。 * 绝经年龄的早晚与卵泡的储备数量、消耗 量、营养、地区、环境、吸烟等有关；与妊 娠次数、末次妊娠年龄、体型等无关。,绝经前后的内分泌变化 最明显的变化是卵巢功能的衰退， 继而出现下丘脑和垂体功能变化。 1. 促性腺激素的变化 绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围，FSH/LH仍1。 绝经后FSH比LH升高显著，绝经2-3年内， FSH/LH1达到高峰，以后逐年降低。,2. 雌、孕激素的变化 * 早期的特征是雌激素水平波动很大，甚至高 于正常卵泡期水平，卵泡生长发育停止时， 雌激素水平下降。绝经后雌激素主要为雌酮。 * 早期虽仍有排卵，但黄体功能不全，孕酮量减少，绝经后卵巢不再分泌孕酮。 3. 雄激素的变化 雄烯二酮仅为生育期的50%,临床表现 2/3绝经过渡期妇女出现临床症状 1. 月经改变: 出现最早。 3种类型： * 月经周期延长，经量减少，绝经。 * 月经周期不规则，经期延长，经量增 多，然后逐渐减少而停止。 * 月经突然停止。较少见,2. 血管舒缩症状 主要表现为潮热、出汗，是血管舒缩功能 不稳定的表现。最突出的特征性症状。 潮热起自前胸，涌向头颈部，波及全身。 患者感到该区域灼热，皮肤发红，接着 爆发性出汗。频率30-50次/日。 3. 精神神经症状： 包括情绪、记忆及认知功能症状。,4. 泌尿生殖道症状 萎缩症状，反复发作的尿路感染等。 5. 心血管疾病 血压升高或波动、心律不齐等。绝经后 妇女冠心病发生率及心肌梗死的死亡率 随年龄而增加。 6. 骨质疏松 最常发生于锥体。,处理原则 1. 一般治疗 心理治疗、注意饮食、镇静安神。 2. 激素替代治疗（HRT） 适应证：* 绝经相关症状 * 泌尿生殖道萎缩的问题 * 低骨量及绝经后骨质疏松症 禁忌证：* 已知或怀疑妊娠,* 原因不明的阴道流血或子宫内膜增生； * 已知或怀疑有与性激素相关的恶性肿瘤 * 6个月内患有活动性静脉炎或动脉血栓 栓塞疾病 * 严重肝肾功能障碍 * 血卟啉症、系统性红斑狼疮 * 与孕激素相关的脑膜瘤, 药物种类与制剂 （1）雌激素： 口服：结合雌激素（倍美力）： 0.3mg/片，每日1次，每月连用21日， 停7日）； 乙炔雌三醇环戊醚（尼尔雌醇）： 1-2mg/周； * 也有经皮肤或皮下埋植或阴道给药制剂,（2）孕激素： 微粉化黄体酮（安琪坦胶囊） 甲羟孕酮 (3) 雌、孕、雄激素复方药物： 甲基异炔诺酮（利维爱），是欧洲最常用的HRT药物，1.25-2.5mg/日；,护理评估 1. 病史 2. 身心状况：3方面 * 卵巢功能减退引起的症状 * 家庭与社会因素诱发的症状 * 个性与精神因素引起的症状 3. 诊断检查 * 妇科检查:生殖道萎缩表现,* 辅助检查：血尿常规、宫颈刮片、