气道管理ppt课件

第六章 气道管理,重庆医科大学第一附属医院麻醉科 何开华,麻醉期间麻醉医师 首要职责 & 最基本原则之一,保持呼吸道通畅 Keep a clear airway,第一节 气道通畅的维护,一、气道的结构 1.头颈、颌面部及口腔,头颈活动度,正常伸屈165-90 后伸80 插管、窥视困难,张口度,4-5cm 2cm 插管、窥视困难,舌的大小,甲颏距离（thyromental distance）,下颏-甲状切迹6.5cm / 3横指以上,A 6cm 窥视、插管困难,下颌间距,B 9cm 窥视、插管困难,胸颏间距,C 12.5cm 窥视、插管困难,C,C,A,B,8,会厌的神经支配 口腔侧舌咽神经 (glossopharyngeal nerve, CN . ) 声门侧迷走神经 (vagus nerve, CN .),直、弯形喉镜片的着力部位,前2/3膜状组织,后1/3杓状软骨 声带突,小角状软骨,声门,声门裂是气管内插管的必经之口， 成人、大儿童的呼吸道最狭窄之处。,4. 气管 trachea,隆突在胸壁的投影 第四胸椎,起于环状软骨，止于隆突；黏膜表面有迷走神经。,气管后壁肌层迷走神经 （剧咳、痉挛、心骤跳停）,气管插管长度：2224cm,1.分泌物、异物和出血：清除,二、影响解剖气道通畅的常见原因及处理,2. 舌后坠：上呼吸道梗阻最常见原因 原因： 病人意识丧失、麻醉诱导期和苏醒期 非气管插管患者使用镇痛或镇静药 临床表现： 鼾声，呼吸困难 紫绀，SpO2下降,处理：,仰头举颏法,下颌前推法,3.喉痉挛 咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经过度兴奋，使声门关闭活动增强。常见于：麻醉插管和拔管时，或浅麻醉、缺氧、CO2潴留等。 临床表现：吸气性呼吸困难，鸡鸣音 紫绀，氧饱和度下降 处理： 合适的麻醉深度 避免缺氧和CO2蓄积 辅助通气、使用肌松药,4.支气管痉挛 原因：过敏，分泌物、呕呕吐物等 临床表现： 处理：针对原因处理 5.神经肌肉异常所致通气障碍 神经肌肉系统疾病：格林巴综合症 麻醉药、肌松药蓄积或残留 临床表现：低氧血症、高碳酸血症 处理：辅助通气、特异性拮抗药,三、建立有效气道的基本方法 1.解剖气道的维持: 吸引、托下颌、 侧头、放置通气道 2.人工气道的建立： 面罩 气管插管 喉罩 气管切开,第二节 气道管理技术,一、口咽通气道 1. 适应证： 手法托下颌无效者 需较长时间解除舌后坠者,2. 口咽通气道的放置方法,3. 口咽通气道的放置注意事项： 清醒患者恶心呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛 放置不当可加重梗阻 患者不合作,二、鼻咽通气道,1. 鼻咽通气道适应证： 与口咽通气道相似 优点：刺激小、耐受性好、尤适用于不能开口者,2. 鼻咽通气道禁忌证 凝血障碍者；颅底骨折者 鼻咽腔感染者；鼻中隔畸形者,3. 鼻咽通气道的操作： 鼻道准备： 局麻药、血管收缩药 选择合适长度、润滑 手法：垂直、轻柔、缓慢,三、面罩通气 简单、易行、效果确切 临床医生均应掌握的技术,1. 面罩通气道的适应证： 无返流误吸短小手术呼吸控制 紧急情况辅助/控制呼吸 插管前预充氧去氮（去氮给氧）,2. 面罩通气的操作,3. 面罩辅助/控制呼吸：,潮气量6-8ml/kg 吹气时间2秒 必要时放置口咽或鼻咽通气道,4. 面罩通气并发症：,口、颜面部组织损伤 返流误吸 通气不足、过度通气,四、喉罩通气（laryngeal mask airway，LMA),1. 喉罩通气适应症,20世纪英国首先应用 无返流误吸风险手术麻醉 紧急气道处理和心肺脑复苏 保留自主呼吸手术的患者,British anesthetist Dr Archie Brain designed the first LMA airway in 1988,2. 喉罩通气禁忌应症,返流误吸风险者 张口度过小：3cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部损伤 通气压力25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人,3. 喉罩通放置方法,喉罩准备与检查 麻醉 放置,4. 喉罩通气并发症,咽喉部不适 语音障碍 喉头水肿 返流误吸,五、气管插管,1. 气管插适应证,气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸心脏骤停行心肺复苏 气管内麻醉及气管内给药提供条件 特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者,导管接头,导气管,套囊,2. 插管用具,3. 插管前准备,器械检查与准备 病人评估,气管导管选择： 成人：内径7.0-8.0mm 小儿:岁/4+4,插管方法分类 经口明视插管 经鼻明视插管 经鼻盲探插管,S1-悬雍垂,S2-会厌,S3-声门,*显露声门3步法：悬雍垂-会厌-声门 7分显-3分插,5. 插管深度、导管位置判断,男性22-24cm 女性20-22cm 小儿: 年龄/2+12 直视下进入声门 压胸导管口有气流 双侧胸廓对称起伏，听诊有清晰呼吸音 吸气时管壁清亮，呼气时可见 “白雾” 如有自主呼吸，可见呼吸囊随呼吸运动 EtCO2可确诊,6. 经鼻气管插管,鼻腔准备： 选择主鼻道 收缩粘膜血管、润滑、表面麻醉 经下鼻道与下颌呈直角关系 禁忌证： 凝血功能紊乱、严重鼻腔病变 颅底骨折、CSF漏,7. 气管插管并发症,气管插管引起的创伤： 皮肤黏膜损伤、牙齿脱落、环杓关节脱位 应激反应：血压升高、心率加快、心动过缓 导管不畅：扭曲、打折、脱落 痰液过多或痰痂 导管过深：单肺通气、低氧血症 呼吸机或麻醉机故障,六、 支气管内插管,第三节 困难气道处理,一、困难气道的定义,受过正规训练的麻醉医师给病人面罩通气和使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min 或3次插管未获成功，它包括面罩通气困难和插管困难。,no breathing, no intubation,面罩通气困难：无特殊器械和其他人帮助下，面罩纯氧正压通气中出现通气不足，使麻醉前SPO290%的病人无法维持SPO290%以上。 直接喉镜下插管困难：无法看到声门任何部分；插管时间10分钟或尝试3次以上插管失败。,二、困难气道的原因,1.解剖异常,舌根部和口咽腔之间的比例不当 呼吸道任一部位存在畸形 寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低 牙覆颌,局部或全身疾病(颞颌关节炎、肢端肥大症） 肥胖症 颌面部创伤 生理病理变化 （妊娠、呕吐）,43,强直性脊椎炎,44,980 Pound Patient,三、 困难气道的评估 病史和体检 特殊检查： 张口度、甲颏距离、颈部活动度 喉镜下窥视： Mallampati 分级,级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂 级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂 级：只可见软腭； 级：仅可见硬腭。 级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。,Mallampati 分级,评估准确 (evaluation) 方法适当 通气更重于插管 插管可以放弃，通气必须保证 4. 头脑清醒，思维敏捷,四、 困难气道处理原则,病人只会死于通气失败 不会死于插管失败,已预测困难气道的病人 清醒+保留自主呼吸+各种插管技术 已全麻无自主呼吸的病人 保证通气-各种插管技术 / 恢复呼吸与意识 极端困难气道（多种方法、器具、通气困难） 及时采用紧急的应急措施 预见性、多样性,困难气道处理规则 (P.47) The ASA Difficult Airway Algorithm,求助,清醒插管的备选方案,外科气道,入睡后插管,清醒插管,-,-,+,成功插管,取消手术,+,-,-,五、 已知困难气道病人的处理 病人的准备 器械准备：包括环甲膜穿刺和气管切开器械 人员及插管方案准备,六、 已麻醉病人困难气道的处理,最初尝试失败 寻求帮助! 考虑唤醒病人 考虑恢复自主通气 喉罩 气管食管联合导管 经环甲膜穿刺喷射通气 纤支镜插管,不能插管不能通气,*紧急* 求助 !,外科气道,紧急非手术通气装置 - ( TTJ,联合管, 刚性支气管镜),建立确切气道,+,-,特殊器具 光导纤维支气管镜 环甲膜穿刺逆行引导 树胶插管探条(GEB gum),特殊材料（非气管导管性通气道 ） 面罩 mask 口咽（鼻咽）通气道 oral /nasal airway 喉罩（Laryngeal Mask Airwa