流行性脑脊髓膜炎课件

流行性脑脊髓膜炎,Epidemic cerebrospinal meningitis 陈雅红 ,Introduction,定义 由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎 临床特征 突起发热，头痛，呕吐，皮肤 瘀斑瘀点及脑膜刺激征,Etiology,脑膜炎球菌 奈瑟菌属，G-, 双球菌 需氧菌，培养用血琼脂培养基 分13亚群：A,B,C最常见 致病力:内毒素，自溶酶 外界生活力很弱, 采标本后须立即送检,Epidemiology,传染源：带菌者和患者为主要传染源，隐性感染率高达50% 细菌寄生于鼻咽部 传播途径：飞沫；间接传播很少 易感性：周期性流行，m-y儿童发病率最高 流形特征：冬春,带菌者,上呼吸道感染型 出血型30%,60-70%,脑膜炎 鼻咽 血 毒血症 发热 双球菌 菌血症 瘀斑 毛细血管壁损害 脑,脊膜 脑膜炎 脑膜刺激征 化脓性脑膜炎 弥漫性血管内凝血 脑水肿 头痛 回心血量减少 血栓形成 呕吐 心排出量减少 PLT,FP 释放纤维 脑疝 呼吸衰竭 减少 蛋白溶酶 意识障碍 抽搐 凝血功能不良 继发纤溶 血压下降 休克 出 血,Pathogenesis,施瓦茨曼反应(Shwartzmans reaction),暴发败血症型称华一佛氏综合征（Waterhuose-Friderichsen syndrome），是由于肾上腺皮质出血和坏死引起的急性肾上腺皮质功能衰竭所致。,施瓦茨曼反应(Shwartzmans reaction),近年研究认为主要是由于脑膜炎双球菌在毛细血管内皮细胞内迅速繁殖释放内毒素，所致微循环障碍，并且激活凝血系统导致DIC。同时内毒素还激活体液和细胞介导反应系统，发生全身性施瓦茨曼反应。肾上腺皮质出血就是全身施瓦茨曼反应的结果。微循环障碍如发生在全身及内脏系统，则临床表现为暴发败血症；如以脑血管损伤为主则形成脑膜炎型；或兼而有之即所谓混合型。,Pathology,败血症期： 血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管周围出血,皮肤粘膜、心、肺、肾、胃肠道、肾上腺皮质出血、心肌炎，肺炎，脑水肿 脑膜炎期：软脑膜，蛛网膜，表现为血管充血、出血、炎症和水肿，大量纤维蛋白、N及血浆外渗，引起脑脊液浑浊。颅底部-脑神经损害 暴发型脑膜脑炎型：脑实质（充血水肿，颅内压增高）,沃弗综合征（肾上腺出血）,Clinical features,普通型 暴发型：休克型，脑膜脑炎型，混合型 轻型： 慢性型,1.普通型,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,潜伏期110日，一般23日。 由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。 普通型为主,占流脑病人的90%,1.普通型,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽痛、咳嗽、鼻咽黏膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 幼儿表现：哭闹、拒食、烦躁、惊厥 皮疹( 85%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,1.普通型,多数于24小时内出现CNS症状 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期,1.普通型,体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转； 关节炎、心包炎-免疫复合物反应,颈项强直,2.暴发型,休克型 脑膜脑炎型 混合型,起病急，高热寒战，伴头痛、呕吐及全身中毒症状，精神萎靡及烦躁不安 全身皮肤粘膜广泛瘀点、瘀斑，可迅速融合成大片伴中央坏死。,2.暴发型,休克型 脑膜脑炎型 混合型,循环衰竭表现：面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤发斑、脉搏细速、血压明显下降、脉压缩小、不少血压降至零、尿量减少或无尿。 脑膜刺激征大多缺如。脑脊液检查大多澄清，细胞数正常或轻度增加。,2.暴发型,休克型 脑膜脑炎型 混合型,脑实质损害的表现； 脑水肿的表现； 迅速昏迷，惊厥频繁，锥体束征常阳性；双侧反射不等；血压持续升高；眼底可见视乳头水肿； 脑疝的表现：枕骨大孔疝、天幕裂孔疝,枕骨大孔疝,小脑扁桃体疝入枕骨大孔，压迫延髓。 临床表现：昏迷加深，瞳孔明显散大或缩小，或忽大忽小，瞳孔边缘不整齐；双侧肢体肌张力增强或强直；上肢多内旋，下肢呈伸展性强直，呼吸不规则；或快、慢、深、浅；或抽泣样呼吸、点头样呼吸、或潮式呼吸，提示呼吸突然停止。,天幕裂孔疝,颞叶钩回或海马回疝入天幕裂孔并压迫间脑及动眼神经。 临床表现：同侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定或外展；对侧肢体轻瘫；并继而出现呼吸衰竭。,2.暴发型,休克型 脑膜脑炎型 混合型,以上两型临床表现同时或先后出现，病情及严重，病死率高。,3.轻型,多见于流脑流行后期，病变轻微。 表现：低热，轻微头痛及咽痛等上感症状，皮肤黏膜少数细小出血点及脑膜刺激征。 脑脊液多无变化，咽培养可有病原菌。,4.慢性败血症型,临床少见，多发生于成人 迁延数周至数月 间歇性发冷、发热，q12h，隔1-4天 发作后出现皮疹 伴关节痛、脾大，WBC增多，血培养阳性,慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点),5.C群流脑临床特征,常为暴发型，可在24h内死亡，以高热为首发症状 伴头痛、全身酸痛、咳嗽 部分病人出现皮肤瘀点、瘀斑、颈部强直、喷射性呕吐,并发症及后遗症,中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎 心包炎 睾丸炎 肺炎 脑积水 硬膜下积液 皮肤坏死 全眼球炎 桥静脉炎发生栓塞性静脉炎可形成硬膜下积液 1-2y小儿，经适当治疗仍出现抽搐、喷射性呕吐、NS定位体征、颅内压高等 瘫痪 癫痫 精神障碍 肢体运动障碍,Lab Findings,CBC: WBC 20-40*109,中性粒细胞 80-90% CSF: 混浊，WBC1000*106，以多形为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高,影像学检查前 细菌学检查：涂片，细菌培养 免疫学检测：特异性抗原或抗体,Lab Findings,其他 PCR检测病原菌特异性DNA片段 RIA法检测CSF微球蛋白 快速非特异性方法 CRP动态观察、CSF中乳酸浓度、免疫球蛋白测定及LDH及酶谱的检测,Diagnosis,流行病学资料 临床表现 实验室检查,Differential diagnosis,流脑误诊为其他疾病的：上感、其他原因引起的败血症、各种原因的紫癜 其他疾病误诊为流脑的：其他细菌所致的化脑、结核性脑膜炎、脑脓肿,Differential diagnosis,肺炎链球菌感染： 成人多见，大多继发性感染 流感嗜血杆菌感染：婴幼儿 金黄色葡萄球菌感染：继发于腰穿、麻醉、造影或手术后 革兰氏阴性杆菌感染：颅脑手术后 上述均无季节性，散发，无皮肤瘀点瘀斑,主要中枢神经系统感染时CSF的变化情况,疾病 压力 外观 WBC 蛋白 糖 氯化物 化脑 混浊 1000以上，N为主 结脑 清或微混 500以下，L为主 病脑 清亮 1000以下，L为主 正常 正常 （早期，N为主） 乙脑 清亮 1000以下，L为主 正常 正常 隐脑 清或微混 500以下，L为主 钩体病 清亮 200以下，L为主 正常 正常 疟疾 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常 阿米巴 脓性红棕色 正常或稍高 寄生虫 清亮 500以下，E为主 虚脑 清亮 正常或稍高 正常 正常 正常,与预后差有关的因素,暴发型 1岁以下婴幼儿，高龄患者 流行高峰时发病者 有反复惊厥，持续昏迷者 治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症,治疗,（一）普通型 1、一般治疗 早期诊断、就地隔离治疗 护理：尤其对昏迷病人 饮食：保证足够液体量热量和电解质 颅高压的处理,治疗,2.病原治疗 首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%30%，需大剂量。 成人:每日800万U q8h 儿童:2040万U/(Kg日)分三次 连续 57天。 尤适于败血症患者。,氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。 成人: 23 g/d或50mg/(kgd) 儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。疗程57days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。,头孢菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小； 头孢噻肟或头胞曲松: 成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd)， 头孢噻肟 q6h，头孢曲松2g,儿童50-100mg q12h 7 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,治疗,（二）暴发型,休克型 尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2，0.30.5mg/(kg次)，重者可1.0 mg/(kg次) 1015分钟一次；多巴胺）。 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内 作用：减轻毒血症、稳定溶酶体膜、解除小血管痉挛，抑制血小板聚集及增强心肌收缩力。 抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.51mg/kg，46小时重复一次。 保护重要脏器,治疗,2、脑膜脑炎型 （1）尽早应用有效抗生素 （2）减轻脑水肿及防止脑疝：甘露醇+高糖 （3）肾上腺皮质激素：地塞米松 1020mg/(kgd)，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 （4）呼吸衰竭病人：吸氧、呼吸兴奋剂、体位及吸痰、呼吸机。 （5）有高热及惊厥者，应用物