甲状腺功能亢进症（ppt x页）课件

甲状腺功能亢进 诊治进展,甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。,概述：,病因及发病机制,甲亢的病因及发病机制尚未完全清楚 1.受大脑活动中枢垂体前叶分泌过多的TSH有关。 2.遗传因素 3.自身免疫因素： 促甲状腺激素受体（TSHR） TSHR抗体（ARAB）,碘的代谢,每日摄入碘化物160微克,食物、饮水 药物、造影剂 皮肤、肺,细胞外液 碘化物 60微克,胃肠道 I 10微克/天,肝脏 I 150微克/天,甲状腺总碘 5000微克,I 75微克/天,I 25微克/天,T3、T4库 组织内代谢脱碘,甲状腺外T3、T4库 总碘量500微克,激素碘 50微克/天,甲状腺激素的合成（一）,1、甲状腺对血浆碘化物的吸收 促甲状腺激素（TSH）对碘化物泵有兴奋作用。 抑制碘化物泵的因素：药物竞争性抑制作用。 2、碘化物的氧化和碘的有机结合： 氧化 碘化物进入 元素碘+酪氨酸 一碘酪氨酸 滤泡细胞后 二碘酪氨酸 注：碘的有机结合可被TSH促进 硫氧嘧啶类抗甲状腺药物则抑制碘的有机结合。,甲状腺激素的合成（二）,3、甲状腺激素（T3、T4）的形成 4、甲状腺激素的贮存 5、甲状腺激素的释放,甲状腺素的调节,下丘脑 TRH,垂体 TSH,甲状腺 T3、T4,甲状腺功能亢进分类（一）,甲状腺功能亢进分类（二）,弥漫性甲状腺肿伴甲亢 临床表现（一）,、交感神经兴奋性增加，基础代谢率增加的表现: 消瘦、多汗、怕热、低热。 消化系统：多食，大便次数增加、腹泻，伴食欲减退、恶心、严重呕吐，表示甲亢发展到严重阶段，为危象前兆。 循环系统：包括心率与脉搏增加，尤其是休息与睡眠时亦快。,甲状腺功能亢进临床表现（一）, 神经系统：神经过敏，情绪急躁、不稳定，注意力不集中，失眠，多语，手、舌震颤，细微而快速。 呼吸系统：气急，气短，劳动后加重。,临床表现（二）,、甲状腺肿大： 甲状腺肿大多呈双侧对称、弥漫性，腺体光滑、柔软，有震颤，可听到血管杂音。,甲状腺肿的分度标准,1.外科分度：度 横经3cm 度 3-5cm 度 6-7cm 度 8-9cm 度9cm。 2.儿内科分度法： 度：看的见。 度：脖跟粗。 度：颈变形。 度：有结节。 注：儿童甲亢多以峡部肿大为主， - 度多见。,临床表现（三）,、甲亢眼部表现： 1.眼裂增宽、瞬目减少 2.上眼睑挛缩，眼向下看时上眼睑不能随眼球立即下落。 3.上眼睑外翻困难，闭眼时睑缘颤动，辐辏力弱。 4.眼向上看时，前额皮肤不能皱起。 5.突眼： 注：非浸润性突眼：良性突眼，双侧对称。 浸润性突眼：垂体中存在致突眼物质。,内分泌突眼的分级,一级：只有眼症，有或没有突眼，无明显症状。 二级：除突眼外，有软组织受累，异物感、结膜充血、水肿。 三级：眼睑不能完全闭合。 四级：眼外肌受累。 五级：角膜受累。 六级：视神经受累，视力下降。,甲状腺肿,眼征,临床表现（四）,其他： 性发育迟缓：有月经不调，闭经、月经过少等,实验室检查（一）,1.基础代谢率（BMR）增加：正常为15% Gale法 BMR%=脉搏/分+脉压差-116 2.血清蛋白结合碘：增高多在10-20微克/d（正常4-8微克/d） 3. 131I摄取率：高峰提前出现。 轻型：2h25%，24h 45% 中型：2h40%，24h 70% 重型：2h60%，24h 80%,实验室检查,131I摄取：一般情况下不需要 与亚甲炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 1.T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响TBG的因素： 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 2.FT3、FT4,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体） TSAb（甲状腺剌激抗体） 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢,实验室检查,同位素显像甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节,诊 断（一）,Graves甲亢 临床表现： 基础代谢率增高 神经兴奋性增强 甲状腺弥漫性肿大 或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等 T3、T4 TSH,诊断（二）,TSH,减低,正常,升高,正常甲状腺功能,FT3FT4,FT3FT4,甲亢,T3型甲亢,T4型甲亢,FT3FT4均高,仅FT3高,仅FT4高,升高,正常,亚临床甲亢,降低,正常,甲减,亚临床甲减,鉴别诊断（一）,甲状腺肿大的疾病鉴别（见表）,突眼的疾病鉴别,1.眼球本身的疾病 2.眶内及临近的病变 3.颅内病变 4.其他,治 疗,1.一般治疗 2.药物治疗 3.放射性碘治疗 4.手术治疗,药物治疗四阶段,1.病情控制阶段： 丙基硫氧嘧啶 6-7mg/kg.d 分23次； 他巴唑 1-2mg/kg.d 分2次； 用药2-4周后病情基本控制，心率减慢，T3、T4基本正常。 2.药物减量阶段： 开始减原量的1/3-1/4，1-2周后进一步观察病情仍稳定后逐步减至维持量。,药物治疗四阶段,3.维持阶段： 他巴唑2.5mg/d，约原量的1/4-1/5，一般用药2-3年才能停药 丙基25-50mg/d 4.停药指症： 临床症状完全好转，甲状腺缩小，杂音和震颤明显减轻，对眼症也明显好转，继口服他巴唑2.5-5mg/d，T3、T4正常，3-6月后停药。 注：TSAb阴性患者复发率低。,其他药物的治疗,1.受体阻滞剂 主要用于甲亢所致心动过速 2.复方碘液 减少甲状腺充血 阻滞TH释放 抑制TH合成 抑制外周T4向T3转换 2 -3周内有效 继后甲亢加重 仅适用甲状腺危象及术前准备,用药反应,1.WBC减少或粒细胞缺乏 2.药疹 3.肝损伤 4.甲减,手术治疗,适应症： 1.抗甲状腺药物严重过敏者 2.WBC3109者 3.甲状腺明显肿大，影响呼吸，用药后缩小不明显者 4.结节性甲状腺肿性亢进 5.用药后复发不愈者,手术治疗,注意事项： 1.术前服用抗甲状腺药物13个月，使甲状腺功能处于正常 2.服用复方碘溶液12周，以防止术中出血 3.若心率增快，可用普萘洛尔12mg/kg.次/6h，自术前4天服至术后7天。,甲亢危象,1.诱因 应激状态 严重躯体疾病 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺 2.导致 血TH迅速明显升高 机体对TH耐受下降 肾上腺素能神经兴奋性增高,甲亢危象的临床表现,早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现： 高热，体温39； 心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑； 烦躁不安，呼吸急促； 大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； 部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； 白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高，TSH显著降低； 病情轻重与TH值不平行,甲亢危象的治疗,1.抑制TH合成：大剂量抗甲状腺药物，首选PTU 2.抑制TH释放：服大量抗甲状腺药物后12小时予碘制剂（口服卢戈液1020滴，每6小时一次，不能口服者，予碘化钠0.25克加入葡萄糖盐水中静点。 3.迅速阻滞儿茶酚胺释放：心得安 利血平 4.糖皮质激素 5.对症治疗 6.血液滤过治疗,新生儿甲亢,1.病因：母亲患甲亢可影响胎儿，多为暂时性，大多数在3个月内缓解，少数迁延过数年之久。 2.临床表现：受累的新生儿可有突眼，甲状腺肿，烦躁不安，易激惹，易饥饿，皮肤潮红而热，心率增加，肝大