神经症性障碍八年制王继军课件

神经症性障碍,医学院附属精神卫生中心 王继军 电话：64387250-3065 E-mail: 2011年10月25日,主要内容,概述 病因和发病机制 恐惧症 焦虑症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱和慢性疲劳综合征 分离性障碍,一、概述,概念演变 共同特征 流行病学,精神病 vs 神经症,精神病性障碍 病情严重 具有精神病性症状 行为异常明显 现实检验能力缺损 疾病自知力受损,神经症性障碍 病情相对较轻 无精神病性症状 行为异常不明显 现实检验能力完整 疾病自知力好,概念演变,Hysteria癔症，疑病症 1769年，W Cullen提出“Neurosis”：没有发热和没有局部病变的感觉和运动疾病。 1861年，Morel提出obsessive-compulsive 1871年，C Westphal提出agoraphobia 1894年，S Freud，焦虑症,概念演变,一组人为合并起来的精神障碍，争议最大； 1. 20世纪70年代：焦虑症、恐惧症、强迫症、癔症、疑病症、抑郁性神经症、神经衰弱 2. 目前：焦虑症、恐惧症、强迫症、躯体形式障碍（疑病症）、神经衰弱,共同特征,起病常社会心理因素有关 病前有易感素质和个性基础 精神症状：脑功能失调、情绪症状、强迫、疑病、躯体不适等 没有器质性病变 没有精神病性症状 自知力完整、痛苦感明显 社会功能相对完好、行为一般在社会规范范围之内； 病程迁延,流行病学,患病率高：年患病率2.4%-12% 2009年，我国四省市调查，焦虑性障碍的时点患病率为5.6% 女性多于男性 起病年龄高峰：20-29岁；患病率最高：40-44岁,二、病因和发病机制,病因和发病机制,精神应激因素：应激事件的强度不强、对患者具有独特意义、患者不能将认识转化为行动、应激更多地来自于内心欲求-“天下本无事，庸人自扰之”。 个性因素：所起到的作用，可能比精神应激因素更重要。 遗传因素：有争议 神经解剖和神经回路特征 神经生化因素：动物模型、精神药理机制,病因和发病机制-心理学假说,精神分析：本我id、自我ego、超我superego 行为主义：行为是后天学习和环境决定的，通过条件反射习得。 认知心理学：情绪和行为的发生一定要通过认知的中介作用，不是通过环境刺激直接产生。认知歪曲，导致情绪障碍。 人本主义：自我实现和自我完善。,三、恐惧症,恐惧症Phobia,患者对某种客观事物或情境产生异乎寻常的恐惧和紧张，并伴有明显的自主神经系统症状。 明知自己的这种恐惧反应极不合理，但在相同场合下人反复出现，难以控制，以致影响其正常活动 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状如脸红、气促、出汗、心悸，血压变化、甚至恶心、无力、昏厥等症状 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受，因而出现回避反应,临床表现 (一）,场所恐惧症（Agoraphobia）：60%；主要表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群集聚的地方，或者是黑暗空旷的场所；因此而回避，甚至不敢出门；对亲属的依赖突出；恐惧发作时还可伴有抑郁、强迫及人格解体等。 社交恐惧症（social phobia）：主要表现在社交场合下感到害羞、局促不安、尴尬、笨拙、怕成为人们耻笑的对象；他们不敢在人们的注视下操作、书写或进食；他们害怕聚会，害怕与人近距离相处，更害怕组织以自己为中心的活动；他们不敢当众演讲，不敢与重要人物谈话，担心届时会脸红；患者恐惧的对象可以是陌生人，也可以是熟人，甚至是自己的亲属、配偶；较常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未婚（夫）妻的父母等,临床表现 (二）,单一恐惧症（simple phobia）指患者对某一特定的物体、动物有一种不合理的恐惧 最常见对某种动物或昆虫的恐惧，如蛇、狗、猫、鼠、鸟、蜘蛛、毛毛虫 也有对鲜血或尖锐锋利的物品恐惧 还有对自然现象如黑暗、风、电的恐惧 还有对特定概念、词语的恐惧 常起始于童年，女性多见 症状恒定，多只限于某一特殊对象，也有变化的,诊断要点,心理、行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现，而不是继发于妄想、强迫思维或其他症状； 焦虑局限于在特定的场所或特定的社交情景或面对特定的物体时； 回避行为,鉴别诊断,恐惧情绪 焦虑症 强迫症 疑病症 颞叶癫痫,病程和预后,病程迁延；1年内未获痊愈者，转为慢性的可能性大。 预后：诊断相对稳定。单一恐惧症预后较好。,治疗,认知行为疗法：首选 1.系统脱敏疗法 2. 暴露冲击疗法:又称满灌疗法（flooding） 3. 认知矫正 药物治疗: 减轻焦虑和继发抑郁症状 TCAs；MAOIs；SSRIs；苯二氮卓类等抗焦虑药和以普萘洛尔为代表的受体阻滞剂对恐惧症的躯体症状效果很好，能减轻或消除自主神经反应，降低觉醒水平。,四、焦虑症,临床表现,以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经系统紊乱、肌肉紧张与运动性不安。 患者的焦虑与处境不相称、没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安 伴有自主神经系统症状如头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安 焦虑症较常见，国外报告占精神科门诊的626;在上海市心理咨询中心门诊中，焦虑症占20。,临床表现,广泛性焦虑障碍：generalized anxiety disorder，GAD 又称：慢性焦虑症 惊恐障碍，panic disorder，PD 又称：急性焦虑症。一部分患者，伴有场所恐惧。,广泛性焦虑（generalized anxiety）:是焦虑症最常见的表现形式,患者长期感到紧张和不安。 做事时心烦意乱，没有耐心；与人交往时紧张急切，极不沉稳；遇到突发事件时惊慌失措、六神无主，极易朝坏处着想；即使是休息时，也坐卧不宁，担心出现飞来之祸 患者如此惶惶不可终日，并非由于客观存在的实际威胁，纯粹是一种连他自己也难以理喻的主观过虑 自主神经功能失调的症状经常存在，表现为心悸、心慌、出汗、胸闷、呼吸迫促、口干、便秘、腹泻、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白;有的病人还可能出现阳萎、早泄、月经紊乱等症状 运动性不安主要包括舌、唇、指肌震颤、坐立不安、搓拳顿足、肢体发抖、全身肉跳、肌肉紧张性疼痛等,临床表现,临床表现,惊恐发作（panic attack）:这是一种突如其来反复出现的惊恐体验，仿佛窒息将至、疯狂将至、死亡将至。 患者宛如濒临末日、奔走、惊叫、惊恐万状、四处呼救 惊恐发作伴严重的自主神经功能失调主要有三个方面： 心脏症状：胸痛、心动过速、心跳不规则 呼吸系统症状：呼吸困难，严重时有窒息感 神经系统症状：头痛、头昏、眩晕、晕厥和感觉异常;也可以有出汗、腹痛、全身发抖或全身瘫软等症状 起病急骤，终止也较快,发作过后仍心有余悸，虚弱无力,一般持续数十分钟便自发缓解，有的患者需经若干天才能完全恢复,诊 断,广泛性焦虑障碍: 大多数时间存在焦虑原发症状。 担心 运动性不安 自主神经活动亢进 惊恐发作: 发生于特定情境的惊恐发作，诊断恐惧症。 发作时，没有客观危险环境； 不局限于已知的或可预测的情境； 发作间期基本没有焦虑症状,鉴别诊断,躯体疾病所致焦虑 躯体疾病伴发的焦虑状态可见于急性心肌梗死、冠心病、阵发性心动过速、高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、更年期综合征等；类惊恐发作可见于二尖瓣脱垂、甲亢、自发性低血糖、颞叶癫痫等 精神疾病所致焦虑：焦虑可继发任何精神病，不诊断为焦虑症。 药源性焦虑： 焦虑与抑郁常常同时存在，有时难分伯仲；纵向的病史调查、横向的症状评估，有助于两者的鉴别；两者鉴别实在困难时，有人主张诊断倾向抑郁。,病程和预后,容易慢性化。 社会功能保持完好；诊断稳定。,治疗-心理治疗,心理治疗+药物治疗：疗效优于单一治疗。 认知-行为治疗（CBT） 认知治疗：针对认知歪曲，进行认知矫正。 行为治疗：放松训练、系统脱敏等。,治疗-药物治疗,苯二氮卓类是最常用的抗焦虑药，如阿普唑仑，氯硝西泮，艾司唑仑。短期应用。 5-HT1A受体部分激动剂：新型抗焦虑药丁螺环酮有中度抗焦虑效果 肾上腺素阻断剂如普萘洛尔 抗抑郁药物：SSRIs、SNRIs，临床常用。,五、强迫症,临床表现,Obsessive-Compulsive Disorder，OCD obsession：指强迫观念、表象、情绪和冲动 compulsion：指强迫动作和行为 强迫观念、强迫冲动或强迫行为等为表现的一种神经症。 病人深知这些观念、行为不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。 强迫性思维、表象、恐惧或冲动也可发生于一些正常人，尤其在关于性冲动和攻击性冲动方面，但其症状并不持续，只是偶尔出现。,临床表现-强迫观念,分为强迫观念、强迫意向或冲动、强迫行为 强迫观念 1. 强迫怀疑:对已完成的某件事的可靠性有不确定感， 如门、窗是否关紧？钱物是否点清？吐痰是否溅在别 人身上？别人的话是否听清？理解是否正确？ 2. 强迫性穷思竭虑 3. 强迫性回忆 4. 强迫对立思维 5. 强迫性担心：主要指一种不必要的担心；如某病人坐公共汽车时总是把双手举过头顶，防止万一车上有人丢失钱包会牵涉自己。,临床表现-强迫意向或冲动,强迫意向：病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事；如某工人见到电插座就想去触电，站在阳台上就想往下跳，抱着自己的婴孩就想往丢上摔；患者不会真的去做，也知道这种想法是非理性的，但这种冲动不止、欲罢不能。,临床表现-强迫行为,强迫行为 强迫检查 反复检查门是否锁紧、煤气是否关好、账目是否有错。严重时检查数十遍也不放心 强迫洗涤 反复洗手、反复洗涤衣物，明知过分，但无法自控 强迫计数 反复点数门窗、阶梯、电杆、路面砖等；某患者养成了清点门牌号码的嗜好，在大街上行走，常因某个门号未见到而不安，必定要走街串巷，知道找着方才罢休，为此常常耗费了时间耽误了正事，因而痛苦不堪 强迫性仪式动作,诊 断,强迫症状为主要临床相，表现至少有下述症状之一：强迫观念、 强迫意向或冲动、强迫动作 强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的。 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，但摆脱不了。 症状引起痛苦或功能损害。,鉴别诊断,有些正常的重复行为或仪式动作应与强迫症相区别 抑郁症患者可以出现强迫症状，而强迫症患者也可有抑郁心情，鉴别主要根据哪种症状是原发性的，并占有主要地位而定。如两者难分伯仲的话，有人建议抑郁症诊断优先 精神分裂症中常出现强迫症状，主要是看患者有无自知力，是引以为苦，还是淡漠处之；患者与环境、现实是否保持一致；以及患者有无精神分裂症的特征性症状 脑器质性病变：基底节病变,病程和预后,部分患者能在一年内缓解；病情超过一年者通常呈持续性波动的病程，可达数年 强迫症状严重或伴有强迫人格以及遭遇较多生活事件的患者预后较差。 在住院的强迫症患者中，有3/4的人症状持续13-20年以上。部分患者的症状成间歇性发作，每次持续半年至2年，其后完全缓解若干年，经历较大的生活事件后症状又复发。,治 疗,心理治疗 认知心理治疗：使患者对自己的个性特点和所患疾病有正确客观地认识，对周围环境，现实状况有正确可观的判断； 行为疗法适用于各种强迫动作和强迫性仪式行为，也可用于强迫观念；用系统脱敏法可逐步减少患者重复行为的次数和时间 药物治疗 氯丙咪嗪 150300mg/日；SSRI类抗抑郁药，合并抗精神病药物。 物理疗法：重复经颅磁刺激治疗,六、躯体形式障碍,Somatoform disorders,概 述,是一种以持久担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍。 病人因此反复就医；各种医学检查阴性和医师的解释，均不能打消其顾虑 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常常否认心理因素的存在 可分为：躯体化障碍、躯体形式自主神经紊乱 、躯体形式疼痛障碍 、疑病症,躯体化障碍,躯体化障碍：是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统和器官，常为慢性波动性病程。多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍 起病往往在成年早期，女性多于男性 在下列4组症状中至少有2组共6个症状 胃肠道症状、呼吸循环系统症状、泌尿生殖系统症状、皮肤症状或疼痛症状 而且体格检查和实验室检查不应该发现与这些症状相关的躯体疾病的证据 各种医学检查的正常结果和医生的合理解释，均不能打消患者的疑虑，且病程必须持续2年以上,躯体形式自主神经紊乱,躯体形式自主神经紊乱：是指一种由自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征 临床表现至少有2个器官或系统的自主神经兴奋体征（如心悸、出汗、脸红、震颤）和至少1项症状主诉（如胸痛、呼吸困难、呃逆、尿频） 没有证据表明患者所忧虑的器官或系统确实存在结构或功能紊乱 病程必须持续3月以上,躯体形式疼痛障碍,躯体形式疼痛障碍：是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛 情绪冲突或心理社会因素直接导致了疼痛的发生，经检查不能发现相应主诉的躯体病变 患者声称疼痛剧烈，但可能缺少器质性疼痛时所伴有的那些生理反应 主诉最多的是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛 疼痛的时间、性质、部位常常变化，镇痛剂、镇静剂往往无效，而抗抑郁药物可能获意外之功效 病程迁延，通常会持续6个月以上,疑病症,疑病性神经症 （hypochondriasis）：担心或相信自己患有某种严重的身体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称 经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症 病程必须持续3月以上,鉴别诊断,躯体疾病继发疑病症状 ：冠心病、高血压、支气管哮喘等患者常有一种夸大症状的趋势，使得躯体症状与疑病症状的区分颇为困难，应引起临床医师的注意 精神分裂症疑病观念：疑病症状表现古怪，如感觉到口腔内充满了头发或半边脑子已融化成水，其内容可变化不定，且无求治要求 抑郁症 焦虑症,治 疗,药物治疗： 主要在于解除患者伴发的焦虑与抑郁情绪，可用苯二氮卓类、三环类抗抑郁药、SSRIs以及对症处理的镇痛药等 对确实难以治疗的病例可以使用小剂量非典型抗精神病药物，如奎硫平、利培酮等，以提高疗效 心理治疗： 目的在于让患者逐步了解所患疾病之性质，改变其错误的观念，解除或减轻精神因素的影响 目前常用的治疗方式有精神分析、行为治疗和认知治疗等，森田疗法对消除疑病观念可能有效,七、神经衰弱和慢性疲劳综合征,神经衰弱,是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症。 以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状 多缓慢起病，就诊时往往已有数月，并可追溯导致长期紧张、疲劳的应激因素 病程持续，病情或轻或重,临床表现,脑功能衰弱症状：精神易兴奋、易疲劳。患者的精神活动极易发动，周围一些轻微的、甚至是无关的刺激也能引起患者较强烈的或较持久的反应，注意力容易分散；脑子反应迟钝、记忆力减退、思维不清晰、思考效率下降、疲乏、困倦、全身无力等。 情绪症状：情绪自制力减弱，易激惹，易发怒，发怒之后又易后悔；易烦恼；易紧张。 心理生理症状：头重、头胀、头痛、头部紧箍感，或颈部、腰背部不适和酸痛；入睡困难、睡眠不深、自觉多梦；耳鸣、心慌、胸闷、消化不良、尿频、多汗、阳痿或月经不调。,诊断与鉴别诊断,鉴于神经衰弱在国际上尚有争议，在我国也曾长期出现过诊断扩大化的的倾向，更由于其症状的非特异性，因此在诊断时应谨慎，关键是要排除可以出现神经衰弱症状的所有的躯体疾病和其他精神障碍 需与恶劣心境、焦虑症、慢性疲劳综合征等鉴别。,治 疗,药物治疗 心理治疗 认知疗法 森田疗法 放松疗法,慢性疲劳综合征,Chronic fatique syndrome，CFS 概念的模糊性：患病率相差35倍 CFS=神经衰弱+因精神压力所致免疫功能下降导致的病毒感染后疲劳。 诊断：脑力