2010年中国缺血性脑血管病诊治与预防解读课件

中国缺血性脑血管病诊治及二级预防指南2010解读,徐州医学院第二附属医院 荣良群,第一部分：中国急性缺血性脑卒中诊治指南,目的：帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。 修订原则：在循证医学原则指导下，参考国际规范、结合国情、 根据证据等级和共识给出推荐意见；推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)。,推荐强度标准,推荐强度(分4级，I级最强，级最弱)： I级：基于A级证据或专家高度一致的共识； 级：基于B级证据和专家共识； 级：基于C级证据和专家共识； 级：基于D级证据和专家共识。,证据等级标准:,治疗措施的证据等级(分4级，A级最高，D级最低) A级：多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价；多RCT或1个样本量足够的RCT(高质量)； B级：至少1个较高质最的RCT； C级：未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究； D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。,院前处理,院前脑卒中的识别：以下情况可能为卒中 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头痛、呕吐； 意识障碍或抽搐。,院前处理,院前处理流程： 识别患者 急救系统 医院急诊科 推荐意见:对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。,院前处理,注意点： 避免非低血糖患者输含糖液体； 避免过度降低血压； 避免大量静脉输液； 尽快送至附近有条件的医院。,急诊室诊断及处理,应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。诊断和评估步骤：,脑卒中?,定性诊断？,是否适合溶栓？,适应症和禁忌证？,急诊室诊断及处理,推荐意见： 疑似脑卒中患者进行快速诊断，到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(I级推荐)。 收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早尽可能收入卒中单元(I级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,急性期诊断,病史采集,体格检查,病情评估 NIHSS评分,CT或MRI,定性定位诊断,血糖、生化 血常规、血凝,心电图,胸部X片,彩超、TCD、 CTA、DSA等,急性期诊断,病因分型：有助于判断预后、指导治疗和选择一级预防措施。采用TOAST分型： 大动脉粥样硬化型 心源性栓塞型 小动脉闭塞型 其他明确病因型 不明原因型,急性期诊断,推荐意见： 疑似脑卒中患者行C T或MRI检查(I级推荐) 溶栓前，行头颅平扫CT检查(I级推荐) 应行血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐) 行心电图检查(I级推荐) 用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐) 应进行血管病变检查(级推荐) 根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐),急性期治疗,吸氧与呼吸支持 心脏监测与心脏病变处理 体温控制 血压的调控 血糖的调控,急性期治疗,血压控制推荐意见： 溶栓前收缩压180 mmHg，舒张压100mmHg 24 h内谨慎处理，持续升高收缩压200 mm Hg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等谨慎降压 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于24 h后恢复药物。 低血压者应积极寻找和处理原因，必要时扩容,急性期治疗,血糖控制推荐意见： 血糖超过11.1 mmolL时给予胰岛素治疗 血糖低于2.8 mmolL时给予1020萄糖口服或注射治疗,急性期治疗,营养支持推荐意见： 正常经口进食者无需补充营养。 不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意后行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,特异性治疗,溶栓治疗：最重要的恢复血流措施。重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)时间窗为4.5 h，尿激酶(UK) 时间窗为6 h。 适应证： 年龄1880岁； 发病4.5 h以内(rtPA)或6 h内(尿激酶)； 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重； 脑CT排除颅内出血，无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。,特异性治疗,溶栓禁忌证： 既往有颅内出血；3个月内头外伤史；3周内内脏出血；2周内大的外科手术；l周内不易压迫止血部位的动脉穿刺。 3个月内有脑梗死或心肌梗死史 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病 有活动性出血或外伤(如骨折) 已口服抗凝药，且1NR1.5；48 h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。 血小板计数低于100109L，血糖180 mm Hg，或舒张压100 mm Hg 妊娠 不合作,特异性治疗,溶栓治疗推荐意见： 发病3 h内(I级推荐，A级证据)和34.5 h (I级推荐，B级证据)的患者，尽快静脉rtPA溶栓治疗（0.9mg/kg）。 发病6 h内不能使用rtPA可考虑静脉尿激酶溶栓（100万150万IU(级推荐，B级证据)。 其他溶栓药物不推荐在研究以外使用(I级推荐，C级证据)。 发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据)。 发病24 h内后循环严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，有条件进行动脉溶栓(级推荐，C级证据)。 抗血小板及需抗凝者溶栓24 h后开始(I级推荐，B级证据）,特异性治疗,抗血小板推荐意见： 无溶栓适应证尽早给予口服阿司匹林150一300 mgd(I级推荐，A级证据)。急性期后改为预防剂量(50一150 mgd） 溶栓治疗者阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级征据) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据),特异性治疗,抗凝：一直存在争议。 推荐意见： 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据) 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(级推荐，D级证据) 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据),特异性治疗,降纤推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，B级证据)。,特异性治疗,扩容：尚无充分证据支持扩容升压可改善预后。 推荐意见： 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，B级证据)。 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗(级推荐，C级证据)。,特异性治疗,扩张血管：缺乏能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量RCT证据，需要开展更多临床试验。 推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(级推荐，B级证据)。,特异性治疗,神经保护: 钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂 、胞二磷胆碱、依达拉奉等 推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐，B级证据)。,其他疗法,丁基苯酞：几项研究表明丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较安慰剂对照组显著改善，安全性好。 人尿激肽原酶 (尤瑞克林)：是近年国内开发的另一个类新药。多中心随机、双盲、对照试验显示：尤瑞克林治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。 高压氧和亚低温的疗效还需开展高质量的，RCT证实。 中医中药：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。 (级推荐，B级证据)或中成药治疗(级推荐，C级证据)。,急性期并发症的处理,脑水肿与颅内压增高 推荐意见： 卧床及避免诱因如发热、癫痫 、便秘等(级推荐)。 甘露醇静脉滴注(级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等(级推荐，B级证据)。 对于发病48 h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术(I级推荐，A级证据)。 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理(级推荐。C级证据)。,急性期并发症的处理,脑梗塞出血转化 推荐意见： 症状性出血转化：停用抗凝治疗等致出血药物(I级推荐，C级证据)； 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗 对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,急性期并发症的处理,癫痫：早期发生率233，晚期发生率为367。 推荐意见： 不推荐预防性应用抗癫药物(级推荐，D级证据)。 孤立发作1次或急性期性发作控制后，不建议长期使用抗癫药物(级推荐，D级证据)。 脑卒中后23个月再发的癫，建议按癫常规治疗，即进行长期药物治疗(I级推荐)。 卒中后癫持续状态，按瘢持续状态治疗原则处理(I级推荐)。,急性期并发症的处理,吞咽困难： 约50的脑卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时为15左右。 推荐意见： 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(级推荐，B级证据)。 吞困困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(级推荐，B级证据) 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食(级推荐，C级证据)。,急性期并发症的处理,肺炎：约5.6脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。是脑卒中患者死亡的主要原因之一。 推荐意见： 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(级推荐，C级证据)。 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐，B级证据)。,急性期并发症的处理,排尿障碍与尿路感染 推荐意见： 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记(级推荐，B级证据)。 尿失禁者应尽量避免留置尿管， (级推荐，C级汪据)。 尿潴留者应测定膀胱残余尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿(级推荐，D级证据)。 有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(级推荐)。,急性期并发症的处理,深静脉血栓形成推荐意见： 鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧) 输液(I级推荐)。 DVT及肺栓塞高风险者，给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌给予阿司匹林治疗(1级推荐，A级证据)。 可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物预防DVT，有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，单独应用加压治疗预防DVT检塞(I级推荐，A级征据)。 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗(级推荐，D级证据)。,第二部分：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,目的：是为缺血性脑卒中及TIA的幸存者提供预防上述事件复发的二级预防循证医学建议，二级预防应该从急性期就开始实施。 关键：对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识， 进行危险分层诊治，采用ABCD2评分或ESSEN评分。,ABCD2评分,年龄60岁 01分 血压140/90mmHg 01分 临床特征 02分 轻偏瘫=2，失语=1 持续时间 02分 1小时=2， 10分钟=1 糖尿病 01分 总分07分,ESSEN评分,年龄65岁 0分 年龄6575岁 1分 年龄75岁 2分 高血压病 1分 糖尿病 1分 心肌梗死 1分 其他心脏疾病 1分 周围血管病 1分 吸烟 1分 低危 02分 高危 36分 极高危79分,危险因素控制,高血压 ：高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA的发生密切相关。 推荐意见： 对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险(I级推荐，A级证据)。 参考高龄、基础血压、等降压目标14090 mm Hg，理想目标达到13080 mm Hg(级推荐，B级证据)。 降压治疗的预防作用主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据)。具体药物方案应个体化。,危险因素控制,糖尿病：血糖控制对2型糖尿病的微血管病变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关(I级推荐，A级证据)。 推荐意见： 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1c6.5，血糖过低可能带来危害(增加病死率，级推荐，A级证据)。 合并高血压患者应严格控制血压在13080 mm Hg以下，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显(I级推荐，A级证据)。 在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险(I级推荐，A级证据)。,危险因素控制,脂代谢异常：胆同醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。 推荐意见： 胆固醇升高者，生活方式干预及药物治疗，建议使用他汀类药物。目标：LDL-C2.59 mmoL/L以下或下降幅度3040(级推荐，A级证据)。 伴有多种危险因素：LDL-C降至2.07 mmoLL以下或下降幅度40(级推荐，A级证据)。 易损斑块或动脉源性栓塞者，尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C40(级推荐，c级证据)。 长期使用他汀类药物总体上是安全的。应定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶变化(I级推荐，A级证据)； 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物(级推荐，B级证据)。,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,颈动脉内膜剥脱术（CEA）：颈内动脉严重狭窄(7099) 、中度狭窄(5069)患者可能从CEA中获益。 推荐意见： 症状性颈动脉狭窄7099，推荐实施CEA(级推荐，A级证据)。 症状性颈动脉狭窄5069，根据具体情况实施CEA(级推荐，A级证据) 。 建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA(级推荐，B级证据)。 不建议颈动脉狭窄50施行CEA(级推荐，A级证据)。 建议术后继续抗血小板治疗(级推荐，A级证据)。,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗,颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术 (carotid artery stenting，CAS)是近年来出现的颈动脉粥样硬化狭窄的治疗方法之一。 推荐意见： 对于症状性颈动脉高度狭窄(70)的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS(级推荐，D级证据)。 有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS(级推荐，B级证据)。 高龄患者行CAS要慎重(级推荐，B级证据)。 症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效(级推荐，B级证据)。 支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月(级推荐，D级证据)。,里程碑：CREST,CAS与CEA有相同的净预后，尽管各自风险不同，但CAS有较低的心梗发生，CEA有较低的卒中风险。 年轻患者CAS获益多，年长患者CEA获益多。 有经验的单位CEA及CAS显示更低的围手术期并发症，有更杰出的预后。 未来CEA和CAS是预防卒中的有用工具。,预测,指南即将更改，CAS和CEA在卒中预防中具有同等重要的地位。 更多的人会参与到神经介入工作中来。,心源性栓塞的抗栓治疗,心房颤动推荐意见： 对于伴发心房颤动(包括阵发性) 患者。推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓寒事件。华法林的目标剂量维持INR2.03.0(级推荐，A级证据)。 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗(级推荐，A级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林(级推荐，A级证据)。,心源性栓塞的抗栓治疗,急性心肌梗死和左心室血栓推荐意见： 并发心肌梗死的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325mgd(级推荐，A级证据)。 合并左心室血栓及急性心肌梗死的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.03.0(级推荐，B级证据)。,心源性栓塞的抗栓治疗,瓣膜性心脏病推荐意见： 合并风湿性二尖瓣病变患者，无论合并心房颤动，使用华法林抗凝治疗，不建议合用抗血小板药物(级推荐，C级证据)。 规范抗凝剂的合并风湿性二尖瓣病变患者，仍复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗(级推荐，C级证据)。 合并二尖瓣脱垂或主动脉瓣病变可采用抗血小板治疗(级推荐。C级证据)。 人工机械瓣膜的患者，采用华法林抗凝治疗(级推荐，B级证据)。,心源性栓塞的抗栓治疗,心肌病与心力衰竭推荐意见： 合并扩张性心肌病患者，可考虑使用华法林抗凝治疗或抗血小板治疗 (级推荐，C级证据)。 伴有心力衰竭患者，可使用抗血小板治疗(级推荐，C级证据)。,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用 推荐意见： 少数情况需要抗凝，大多数均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(级推荐，A级证据)。 以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mgd)、阿司匹林(50325 msd)都可以作为首选药物(级推荐，A级证据)； 氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者 (级推荐，A级证据)。 不推荐常规应用双重抗血小板药物(级推荐，A级证据)。 有急性冠状动脉疾病、近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林(级推荐，A级证据)。,非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗,抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用推荐意见： 不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒和TIA复发(I级推荐，A级证据)。 某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层等(级推荐，D级证据)。,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,动脉夹层推荐意见： 无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素 ，随后改口服华法林(级推荐。C级证据)。 存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗36个月。如动脉夹层仍存在，长期抗血小板药物治疗(级推荐，C级证据)。 药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗(级推荐，C级证据)。,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,卵圆孔未闭推荐意见： 55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查(级推荐，C级证据)。 合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。 同时存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤等建议华法林治疗（级推荐，C级证据)。 经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术(级推荐C级证据)。,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗,高同型半胱氨酸血症推荐意见： 伴有高同型半胱氨酸血症给予维生素B1、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平(级推荐，B级证据)。,病例分析1,患者女性，67岁，因“反复多饮、多尿30余年”入住我院内分泌科。入院后次日出现左侧肢体无力伴头晕，头颅MRI示冠脑梗死，给予转入我科继续诊治。既往否认高血压病及心脏病等病史，无烟酒等不良嗜好。查体：血压130/70mmHg，神志清，大血管未闻及明显血管杂音，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力4-级，左下肢5-级，左侧巴彬氏征阳性。,病例分析1,血常规、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能正常。 血糖：12.6mmol/l 彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑块（混合斑块）. 冠脉造影：LAD中段狭窄90%。 肾动脉造影：左侧肾动脉狭窄75%。 DSA：右侧颈内动脉起始部斑块伴管腔狭窄，狭窄率达90%。左侧颈内动脉起始部狭窄80%。,病例分析1,冠脉狭窄,肾动脉狭窄,右颈内动脉狭窄,病例分析1,临床分型：部分前循环梗死（PACI） 发病机制 ：大动脉低灌注（分水岭梗死）+动脉-动脉栓塞 病理生理分型 ：高危型 ESSEN评分：4分,病例分析1,个体化治疗方案： 拜阿司匹林0.1 1/日+波立维 75mg1/日抗血小板 阿托伐他汀20mg1/日强化降脂 胰岛素降糖 呈进展性卒中,给予东菱迪夫降纤处理 3周后先