产科讲稿ppt课件

妊高征及并发症处理中注意的问题,新乐市医院产科 沈翠娟,内 容,关于诊断问题 关于用药 常见并发症处理中注意的问题,妊高征是孕产妇死亡的第二位原因 死因多为并发症 妊高心脏病 肝包膜血肿破裂 脑溢血 DIC 多脏器功能衰竭 特点：脏器受累广泛，个体差异大，病情变化多样； 需要多学科协作，综合治疗。 加强孕期保健，早诊断，早治疗,适时终止妊娠为关键,PIH的国际分类标准,妊娠期高血压 血压140/90mmHg，间隔6小时，至少测量2次 无蛋白尿 妊娠20周后首次出现，产后12周恢复正常 可伴有其他表现，如上腹不适或血小板减少,-2002年ACOG制定,PIH的国际分类标准,轻度先兆子痫 孕20周后首次出现血压140/90mmHg，间隔6小 时，至少测量2次， 尿蛋白0.3g/24h，或（），间隔4小时，至少 测量2次,PIH的国际分类标准,重度子痫前期： 达到以下任何一项或多项 血压160/110mmHg 尿蛋白2.0g/24h，或（），按ACOG的标 准，5.0g/24h 血肌酐106mol/L， 微血管溶血，血小板100X109/l，或LDH上升 肝酶上升 持续头疼或其他脑神经、视觉障碍，持续上腹不适、胎儿生长受限、肺水肿及少尿,病情严重的表现 1 血压： 收缩压160-180mmHg；舒张压110mmHg 2 肾脏: 尿蛋白持续+ 少尿500ml/24hr, 血肌酐升高 3 肝脏: 肝功能障碍 (转氨酶升高) 4 凝血功能: 血小板减少,微血管内的溶血 5 脑: 子痫发作 6 心：心功能不全 7 肺: 肺水肿 8 胎儿发育受限或羊水过少 9 终末器官明显受累的症状： 头痛、视力模糊、上腹部或右上腹部疼痛,硫酸镁应用,主要适用于： 1.控制子痫抽搐及再抽搐 2.防止重度子痫前期进展为子痫 3.防止重度子痫前期临产后抽搐 硫酸镁预防和控制抽搐的发生，效果优于安定和苯妥应纳 硫酸镁是解痉药物，不是降压药，产后24小时后停药 硫酸镁毒性与副作用不容忽视,药代动力学特点,1.静推: 25%硫酸镁16ml（4g) 15 血中浓度达高峰 2小时 低于肌注 2.静点: 上升慢,4小时达高峰 静点停药后5小时, 镁浓度下降 15-16小时 近基础血镁浓度 3.肌注: 维持时间长, 利于保持血中浓度,2001年中华妇产科杂志编委会推荐 方案I： 硫酸镁15g+1000ml葡萄糖 1-2g/h 停药6小时后 硫酸镁5g im 20g/d 方案II： 硫酸镁5g im + 方案I 25g/d 方案III： 硫酸镁2.5-5g iv + 方案I 22.5-25g/d 方案IV: 硫酸镁2.5-5g iv + 硫酸镁5g im +方案I 27.5-30g/d,轻度子痫前期,重度子痫前期,硫酸镁用法,注意事项： A. 24小时总量：25-30g/d B. 静滴硫酸镁 20.3g/h C. 首次静脉给药两种方法： （1）硫酸镁2.5-5g iv +100ml葡萄糖 30 min 滴完 （2）硫酸镁2.5-5g iv + 20ml葡萄糖iv 10 min 慢推 D. 肌肉注射： 硫酸镁5g im + 2%利多卡因2ml深注,国内丛克家方案 (708.9Kg ) 根据药代动力学应用硫酸镁： A. 低右 500ml + 25%硫酸镁30ml ( 7.5g ) 5%糖500ml + 25%硫酸镁30ml ( 7.5g ) 7-9小时注完 ( 2g 0.3g/hr ) ( Mg+浓度在 1.8 - 2mmol/L ) 停药后5。 25%硫酸镁 20ml (5g) im , 20g /d 适用于已用硫酸镁治疗，外院转入者。,B. 25%硫酸镁20ml (5g) im +方案A 25g/d C. 25%硫酸镁10ml (2.5g) iv +方案A 22.5g/d D. 25%硫酸镁16ml (4g) iv +方案A 24g/d 适用于控制子痫 E. 5%糖500ml + 25%硫酸镁60ml (15g ) 适用于心功能不良者！ Mg+有效浓度 1.7-2.9mmol/L 中毒浓度 3.9-4.4 mmol/L,适用于 轻度子痫前期,国外 (1) 肌肉注射: 38-40g/d A. 25%硫酸镁16ml (4g)稀释后静注 (5分钟) B. 继之25%硫酸镁20ml(5g)两侧臀部各肌注2.5g C. 膝腱反射存在,可5g/4hr, im -24小时 (2) 静脉注射: 24-29g/d A.25%硫酸镁16ml(4g)稀释后静注(5分钟) B.25%硫酸镁 1g/hr gtt iv- 24小时 C.注药20分钟后仍抽,可再25%硫酸镁2g(8ml)iv 慢注 以上两种给药方法疗效相同！,硫酸镁解痉时注意事项,注意硫酸镁中毒的监测 膝腱反射、呼吸、尿量 备有静脉注射钙剂解毒 注意肾功能 肾功能不全孕妇应用硫酸镁时应减少药物剂量 心肌劳损、心脏传导阻滞孕妇选用硫酸镁时应慎重,最好不用,临床监测 尿量: 600ml/24h (25ml/hr) , 膝腱反射存在, 呼吸16次/分 早期高镁血症: 自觉呼吸困难、复视、 肢体肌肉软弱无力、语言不 清或 膝腱反射消失。 停药! 10%葡萄糖酸钙10ml ,iv 有效浓度与中毒浓度接近： Mg+有效浓度: 1.7-2.9mmol/L(4.2-7.2mg/dl) 中毒浓度: 3.9-4.4mmol/L(9-11mg/dl) 用量需足量，达到治疗浓度，但防止中毒,以下情况易发生镁离子中毒: A 血肌酐114.9mol/L 维持量应减半,必要时监测血镁浓度 B 低蛋白 C 体重极低 D 低钙,重度子痫前期治疗中注意,原则：镇静休息、解痉、改善脏器血液灌流和保护脏器功能 合理扩容 有严重的低蛋白血症、贫血、产时或产后大出血时应用。 必要时利尿 仅用在肺水肿、脑水肿、心功能衰竭患者 有指征的使用降压药 重视胎儿宫内状况的监测、适时终止妊娠 产后及术后注意血氧监测，警惕低氧血症,(1) 血球压积35%,并连续上升;或尿比重1.020； (2) 全血粘度比值 3.6-3.7; 血浆粘度比值1.6-1.7 ; 或中心静脉压25ml/hr； 尿量16ml/h，可短时间使用 ()脉搏100次/分； (5）肺底无罗音。 严密监测：尿量/h，24小时入量1000ml,扩容应慎重,禁忌： (1) 心率110次/分；(2) 肺底出现罗音； (3) 颈静脉怒张。 扩容剂： (1) 胶体:25%白蛋白 1g , 可扩容12ml 全血、6%低右、706代血浆、血代等 (2) 晶体: 复方乳酸钠: 470ml林格液 + 11.2%乳酸钠30ml；碳酸氢钠溶液,适用于： 急性心衰、肺水肿、脑水肿、 全身水肿、容量过高者。 （）速尿：脑水肿、无尿、少尿； 与洋地黄并用治疗妊高心衰 （）甘露醇：只用于脑水肿； 心衰、肺水肿禁用！,利 尿,降压药的使用,使用指征 解痉基础上，收缩压160mmHg、舒张压仍110mmHg, 或MAP140mmHg ，为防脑血管意外 轻症患者不用降压药 降压药不能控制抽搐 已有慢性高血压，孕前用降压药者继续使用 高血压急症阶段的治疗目标 初始阶段（几分钟到两小时内）平均动脉压的降压幅度不应超过治疗前水平的20%-25%。 或在30-60分钟内将平均动脉压降低到110-115mmHg，或将舒张压降低到100-110mmHg,常用降压药,() 盐酸拉贝洛尔 50-300mg q6h 口服 （极量 1200mg/d） 静脉盐酸拉贝洛尔降压也有较好效果 () 硝苯地平或拜新同 10mg -/日 口服 （说明书：妊娠和哺乳期禁用） ACEI（开搏通等，禁用） 利尿剂（限用） 受体阻断剂（胎儿宫内生长受限）,急救降压药,A. 硝普钠 减轻心脏前后负荷（扩张动静脉血管系统） 50mg+5%糖500ml，新鲜配制避光，静注5分钟起效 0.5-10g/kg/min，开始按0.5g/kg输注，根据治疗反应以0.5g/kg/min递增，常用量为3g/kg/min，极量为10g/kg/min，总量按体重3.5mg/kg 溶液保存与应用不超过24小时，溶液内不宜加入其它药品,代谢产物氰化物对胎儿有毒害,产前慎用硝普钠 用前将1支（50mg/支）溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250ml 5%葡萄糖溶液中（假设孕妇体重60kg），开始以9ml/hr泵入，5-10分钟监测血压，以9ml/hr递增，最大滴速为180ml/hr。 用药后立即起效，停药后维持作用2-3分钟。,B. 硝酸甘油 减轻心脏前负荷 (扩张静脉血管系统): 作用于血管平滑肌 急性心衰（容量高），肺水肿 0.3-0.6mg舌下含服,起效快,或2mg+5%葡萄糖100ml iv gtt 10g/min 从小剂量开始,防止低血压，严重贫血禁用 C. 酚妥拉明 减轻心脏后负荷 (扩张动脉血管系统):作用于血管平滑肌 妊高征心脏病,围产心肌病,急性心衰,肺水肿。 10-20mg+5%糖250ml iv 510ug/kg/min 慢滴监测血压,血容量不足时不用，应用中防低血压及心动过速,常见并发症 1 子痫 2 妊高心脏病 3 HELLP综合征 4 脑出血 5 凝血功能障碍 6 肾功能衰竭,妊高征和脑卒中,持续时间超过24小时，突然发作的局灶性或全脑功能障碍 分为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血 妊娠期高血压疾病并发脑卒中是妊高症患者死亡的第一位原因，占42.9 脑出血可引起15.2的子痫患者死亡，死于子痫的孕产妇尸解发现80有脑出血,临床表现特点,脑出血： 发病急剧，突然头晕、头疼或头部发紧，迅速进入昏迷状态，伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓，瞳孔缩小或两侧不等大，对光反射消失，四肢瘫痪或偏瘫 脑出血常在发病前数小时或数天有下列症状： 头晕、眩晕或晕厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍 平均动脉压140mmHg，脑血管自身调节功能丧失；故应高度警惕,发生的常见因素,妊高症患者不合理降压， 血压控制在140-160/90-100mmHg， 避免降至130/80mmHg以下， 防止血压波动 抽搐反复发作 积极治疗妊高症后仍发作抽搐 既往有脑血管畸形或脑血管瘤病史 合并血液系统疾病,鉴别诊断,均可有头痛、头晕、恶心、呕吐等，子痫应用镇静剂后可出现嗜睡状态 子痫双瞳孔散大，应用镇静剂后缩小，但等大，无颈抵抗，头颅CT或MRI表现为脑缺血、水肿 脑血管疾病瞳孔不对称，有脑膜刺激征，病理反射阳性，偏瘫， CT或MRI表现为脑出血或梗塞 孕期及围生期当患者出现任何神经症状，尤其是突发性进行性头痛、伴随局部神经症状体征、抽搐及视乳头水肿时,应高度怀疑脑卒中 CT、MRI,脑出血患者在起病24小时内均有阳性影像结果,合并脑卒中的治疗,镇静：首选安定 降颅压： 20甘露醇、速尿、50葡萄糖60ml 2-4次/日静脉滴注 止血： 产后24h，尤其是产后6h注意高凝状态，防止血栓 改善脑缺氧：吸氧，冰帽、冰袋，醒脑静等 积极治疗妊高症： 硫酸镁、降压药选择不影响脑血流的 抗生素,出血性脑病: 降颅压、止血、手术 对大脑出血 30 ml ,小脑出血 10 ml 或病情危重迅速发展者立即行开颅手术 缺血性脑病: 扩张脑血管改善微循环,酌情应用肝素抗凝及溶栓治疗，活血化瘀的中药 低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，1/日，2周一疗程 产科处理 紧急处理后剖宫产终止妊娠 首选硬膜外麻醉,子 痫,可能发病机制： 脑血管收缩或血管痉挛性高血压脑病， 脑水肿或脑梗死，脑出血，代谢性脑病。 子痫可发生于 分娩前 （38-53） 孕28周后： 91 孕2127周：7.5 孕20周前： 1.5、 分娩中 （1836） 分娩后 （1144） 分娩后晚期子痫指： 分娩48小时后至4周内发生的子痫（应警惕）,子痫治疗,1 防止受伤，呼吸和心血管功能支持 体位30度，半卧位，降颅压； 防护、必要时气管插管,吸氧 2.防止子痫再发作 硫酸镁治疗子痫效果优于安定、苯妥英钠，明显降低抽搐复发 3.降颅压 : 24小时地塞米松 5-10mg Q4-6h 小壶 20%甘露醇 250 ml iv 半小时注完 速尿20-40mg iv 或 im ,尤其 HR120次/分 4 镇静 : 病人烦躁 1/4-1/2剂量冬眠合剂 im or iv 5 控制血压 静脉用药 6 监测神经反射，6小时仍不清醒，注意脑出血 监测尿量 17ml/hr为无尿 速尿20-40mg iv or im 监测胎儿安危, 监测宫高变化, 及早发现早剥表现 7 终止妊娠 子痫控制2-8小时, 应考虑终止妊娠 产后24-72小时, 监测血压,继续应用硫酸镁治疗24小时， 防止产后子痫发生。,子痫治疗需注意的问题,硫酸镁能预防和控制抽搐的发生，足量、血镁达治疗浓度，围手术期使用 注意孕妇紧张、焦虑情绪的影响，宫缩引起的血流动力学改变，第二产程适当助产 防止周围环境的刺激，分娩后及时使用镇静剂 考虑手术麻醉的效果，术后使用镇痛药物 硫酸镁达治疗浓度，仍有子痫的发生 警惕脑卒中的发生 子痫50，先兆子痫20有颅内病变 注意产后硫酸镁调整 产后尿量增加或应用了利尿剂，应用剂量应调整（血镁浓度的监测） 重视患者的主诉：头痛，视物不清等,妊娠高血压心脏病,定义 在重度妊娠高血压疾病的基础上，发生 以心肌损害为特征的左心衰竭症候群； 占妊娠合并心脏病的5% 重度妊娠高血压疾病中占4% 发病隐匿、病情凶险、 早期诊断易疏忽，死亡原因之一。 处理不同于一般心衰！,妊高心脏病诊断,1 孕前无高血压、心脏病 孕晚期出现高血压、左心衰 2 重度子痫前期 全身水肿或隐性水肿 常合并贫血、低蛋白血症 孕晚期、产时、产后10天内 以心肌损害为特征的心力衰竭症候群 （左心衰、肺水肿）,早期识别,(1)无诱因劳累后心慌、气短 (2)夜间憋醒、头高枕或夜间呛咳 (3)肺底呼吸音减弱（肺淤血早期症状） (4)心前区舒张期奔马律（隐性左心衰重要症状） (5)休息时心率110次/m,呼吸20次/min (6)血肾上腺素、血管紧张素II、心钠素 (7)血液动力学监测可靠诊断（飘浮导管）,与围产期心肌病鉴别,妊高心脏病 冠状动脉缺血、微血栓 左心衰为主、高血压 心脏轻度扩大， 严重心律失常少见 产后可痊愈 左心扩大为主、 程度较轻,围产期心肌病 心肌纤维变性、断裂、纤维化 可有全心衰 无显著高血压 心脏扩大明显 可有严重心律失常 产后持续较长时间 左室扩大明显 或全心增大 室壁运动普遍减弱,病理 表现,预后 超声心动,治疗原则 (一) 祛除病因 治疗妊高病 (二) 减轻心脏负荷 休息,限盐,利尿,扩张血管; (三）增强心肌收缩力,减轻心脏负荷 根据心功能状态 限制活动、半卧位、吸氧 镇静（吗啡0.01皮内或派替啶50-100mg肌注） 限制钠盐的摄入：2-4g/d,避免发生低钠血症 利尿剂应用： 治疗心衰的一线药物,利尿要适度，以充血症状消失为 准。防止过度利尿 避免电解质紊乱和酸碱平衡失调， -血容量不足、循环衰竭和氮质血症。 扩张血管药物 减轻心脏前负荷(扩张静脉血管系统) 静脉回流 ，不增加心排血 作用于血管平滑肌：硝酸甘油；2 受体阻滞剂：氯丙嗪,减轻心脏后负荷(扩张动脉血管系统) 作用于血管平滑肌: 肼苯哒嗪 2受体阻滞剂: *酚妥拉明 2受体兴奋剂: 舒喘灵 钙离子拮抗剂: *硝苯地平 尼卡地平 酚妥拉明: 妊高心脏病, 围产心肌病, 急性心衰, 肺水肿。 血容量不足时不用，应用中，防低血压及心动过速 硝苯地平（心痛定） 钙离子结抗剂，扩张动脉，改善低排高阻 口服利用率90%，20分后发挥作用 30-120mg/d 无积蓄作用 推荐量：10-20mg，1次/6h，口服 或 1mg/次 im 从小剂量开始,减轻心脏前后负荷(平衡性扩血管剂) （扩张动、静脉血管系统） 肺淤血和心排血量 作用于血管平滑肌： *硝普钠 1 受体阻滞剂： *哌唑嗪 血管紧张素转换酶抑制剂：*巯甲丙脯酸,硝酸甘油 : 急性心衰（容量高）, 肺水肿。 0.3mg 舌下含服 或 2mg+5%葡萄糖 100ml iv gtt 10g/min,从小剂量开始,防止低血压 严重贫血禁用 酚妥拉明: 妊高心脏病, 围产心肌病, 急性心衰, 肺水肿。 20mg（50mg） +5%葡萄糖100ml（250ml）iv gtt 10滴/min= 0.15mg/min （0.2-0.5mg/min) 血容量不足时不用, 应用中，防低血压及心动过速,硝普钠： 5mg+5%葡萄糖100ml, iv 避光 6-8 gtt/min 开始(30g/min-300 g/min ) 100mg/d 72hr 5分钟测血压,调滴速、浓度，血压控制在140/80-90mmHg。可有恶心,呕吐,头痛,低血压 硫氰酸盐中毒，孕妇最好不用 巯甲丙脯酸（卡托普利） 血管紧张素转换酶的抑制剂 扩血管、降血压、减轻心脏后负荷 适用于左室收缩功能不全 （左室射血分数0.45） 12.5mg Q8h 开始 25mg tid 口服。胎儿畸形、肾衰，孕妇不用,用扩血管剂注意事项, 舒张压必须 60mmHg 剂量：小剂量用药开始，长期用药， 不宜突然停药，防“反跳现象”使病情恶化。 监测：血压，心率，肺毛细血管锲压。 终止治疗：血压正常者， 用药后收缩压 20mmHg 心率 20次min 肺毛细血管压 12mmHg为增高 20mmHg有发生左心功能不全的可能 30mmHg则可发生急性肺水肿),增强心肌收缩力 强心药应用 心衰发作时快速洋地黄： 去乙酰毛花甙 O.204mg（十25葡萄糖20ml）静脉推注，4-6小时重复每次02mg， 必要时24h达饱和量1Omg。 心衰控制后 地高辛维持， 剂量为每日12次，每次0.25mg 预防洋地黄中毒 除恶心、呕吐、黄视、心律失常阳性体征外，心电图是快速诊断方法。 测定血浆洋地黄浓度（正常20ng/时）， 一旦发现要立即停药，并加以对症处理。,其它治疗,1 前倾座位：双腿下垂，10-20min 25%肺容量，或400ml回心血量 2 纠正缺氧： 鼻导管-70%乙醇 面罩给氧-30-40%乙醇（去泡沫剂） 氧流量4-8升/min 伴二氧化碳潴留正压给氧 3 镇静 吗啡5mg 皮下 慎用于产前和呼吸衰竭 地塞米松 20mg iv，减低毛细血管通透性，扩张支气管 纠酸 氨茶碱 250mg稀释后静注或静推。 抗生素 控制液量，1000ml/d 4 产科处理： 心衰控制后，尽快结束分娩， 助产或剖宫产,HELLP 综合征 1 诊断 溶血 、肝酶升高 、血小板减少 只要出现任何一项或二项，诊为部分性， 三项具备诊为完全性已说明病情的严重性 2 体征 90%剑下或右肋下疼痛,全身乏力; 80%右上腹压痛； 50%出现恶心、呕吐； 60%水肿、体重增加； 50%伴重度, 30%伴轻度妊高征, 20%无高血压; 重:黄疸、胃肠道出血、腰及肩部疼痛，少数低血糖昏迷,3 临床化验： (1) 血小板600u/L; (3) 肝功异常； (4) 胆红素升高,以间胆为主= 20.5umol/L(1.2mg/dl) (5) 溶血的诊断: A 末梢血涂片, 可见异形红细胞 B 结合珠蛋白下降; C 血尿或血清呈红葡萄酒样; D 血液凝集纤溶系统 有不同程度异常,4 HELLP综合征母体并发症： * DIC 21% *胎盘早剥 16% *急性肾衰 8% 严重腹水 8% 肺水肿 6% 胸腔积液 1% 脑水肿 1% 视网膜剥离 1% 喉头水肿 1% 肝被膜下血肿 1% 成人呼吸困难综合征 1%,产科处理 (1)对症:保肝,积极治疗妊高病, 输入血小板;新鲜冻干血浆 (2) 扩容: 白蛋白,血浆;贫血者, 输血; (3) 促肺成熟，尽快终止妊娠。 76%剖宫产,血小板低时,局麻。 （4）地塞米松 24mg /d 10mg iv Q6H x 2d 6mg iv Q6H 2-3d , 产后10mg bid 血小板 10万 作用：促进胎肺成熟； 改善肝功能；升高血小板。,监测注意事项： (1) 在BPC少，MAP 140mmHg警惕脑出血的发生 (2) 肝脏B超, 注意肝包膜下血肿的诊断,尤其在: 右上腹痛、黄疸、肝酶升高、或合并高热、休克时。 (3) 产后出血、会阴血肿。,凝血功能障碍 常发生在 1 重度妊高 DIC 2 妊高病的并发症 胎盘早剥 DIC 3 临床表现：出血、血不凝； 栓塞症状肾血流减少； 少尿或无尿 临床化验: 下列三项以上异常 1 血小板 20ug/ml（3p+）; 5 血片破碎红细胞2%; 。 。,处理: 1 慢性DIC ,临床尚无出血倾向 （多伴有 血粘度增高：HCT 35%; 全血粘度 3.6; 血浆粘度 1.8 ) 肝素应用 DIC高凝期或消耗性低凝期 病因又不能迅速祛除， 在补充凝血因子情况下 A. 低右500ml + 肝素25mg + 25%硫酸镁30ml iv 6小时, qd B.血小板凝集抑制剂: 潘生丁200-400mg/d po 阿司匹林 40-80mg/d po,2、 临床已有出血倾向 祛除病因终止妊娠; 补充凝血因子及血小板: * 在