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文档简介

XX大夫边洗手边说，不行了，不行了大夫边洗手边说，不行了，不行了,这个病人没这个病人没 治了，治了， 。 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 . 追问病追问病 史，史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他 们家不是大山羊就是小山羊们家不是大山羊就是小山羊 主任查过一病人后主持大家讨论，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人要是这个病人要是 能治好，那太阳就要从西边出来了！能治好，那太阳就要从西边出来了！” 患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的 伙食差而从家里做好送来，被拦在病伙食差而从家里做好送来，被拦在病 区外，向家区外，向家 属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不 与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负与保证，向家属交代如由此引起肠炎则医院不负 任何责任，家属理解并签字。任何责任，家属理解并签字。 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚育史婚育史 造血系统造血系统 ：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜 、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异 常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉 震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变 史等。 神经精神系统神经精神系统 ：头痛、失眠或意识障碍、晕厥、 痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格 改变、记忆力和智能减退等。 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 ：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木 、痉挛、萎缩、瘫痪史等。 耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。 鼻：有无畸形。鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞 ，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。 口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、 疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙齿(龋齿、缺 齿、义齿、残根、斑釉齿)，牙龈(色泽、肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌 苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊黏膜(发疹、 出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、 反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌 物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音) 。 肝脏：肝脏： 大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以 前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地( 工度：软；度：韧；度：硬)，表面(光滑度 )，边缘，有无结节、压痛和搏动等。 胆囊：胆囊： 大小，形态，有无压痛、Murphy征。 脾脏：脾脏： 大小，质地，表面，边缘，移动度，有无 压痛、摩擦感，脾脏明
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