气管切开术 （1） ppt课件

气管切开术及术后护理,广西医科大学第一附属医院 西院急诊科 范翔宇,急诊科医生必须熟练掌握这个技术,气管切开可分高位、中位及低位3种。高位气管切开又称紧急气管切开，可在环甲膜处横行切开或在气管第一至二环切开，因为这些部位表浅，易于切开，但易并发声门下肿胀造成拔管困难。因此，高位气管切开，只能在病人已窒息或甚紧迫的情况下进行，待病人恢复正常呼吸后，改行中、低位切开。中位气管切开是切开气管第三至四环，为临床常用的气管切开部位。低位气管切开是切开第五至六环，多为便于施行鼻、咽、喉及口腔等处大手术而行，有保持呼吸道通畅，预防梗阻，便于手术安全进行的作用。,应用解剖,应用解剖,颈白线：行气管切开时沿此线向深部分离，较安全且易暴露气管。 安全三角：气管切开术在此三角内沿中线进行，较为安全。 甲状腺的峡部：横越气管2、3环，若有损伤较易出血，所以要注意避免损伤。,气管切开术的适应证,喉部梗阻引起严重呼吸困难者 额面、口腔损伤无法气管插管者 颅底骨折大量血液脑汁液涌出无法气管插管者 气管插管失败，但仍需建立人工气道时 通气困难 下呼吸道分泌物阻塞，引起的昏迷及炎症，胸部外伤或手术后不能有效的咳嗽排痰者 需要较长时间应用呼吸机捕助呼吸者 术前麻醉：如头颈、颌面、口腔等部位手术者,禁忌症,造血系统及凝血机能减退或障害者 局部感染 气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道阻塞者,手术时机,急诊切开 择期切开,术前谈话鉴知情同意书,物品准备,气管切开包 灯光 吸痰器 针和线 10或5ml注射器 2%利多卡因 碘酒、酒精 小枕头,病人准备,中立平卧、肩部下垫枕头位； 患者体位非常重要（尤其对于肥胖、脖子粗短的患者）。应尽可能的后仰以充分显露气管全程。 清醒的病人，做好病人思想准备，更好配合手术 镇静麻醉。在循环状况稳定的前提下，应选用足够的短效药物，如咪唑安定、异丙芬、安定等。,操作步骤,定位 消毒 麻醉 切口3CM左右 分离气管前组织 切开气管 插入气管套管 创口处理,消毒、铺巾、麻醉,切开皮肤，分离皮下脂肪层,显露颈白线，分离经前肌群,显露气管，诊断穿刺,切开气管，放入气管套管,术中切记,病情严重，不允许拖延时间 手术时，患者头部位置要保持正中后仰位 拉钩在分离至深部时再放入牵拉，每剖入一层，两侧拉钩也随之同时挪动拉深一层，两侧拉力要均匀，以免拉力不均，将气管拉向一侧 气管前筋膜不宜分离，可与气管前壁同时切开。气管侧壁不要分离，否则易伤及胸膜顶或纵隔，也能致气管切口偏向一侧，造成拔管困难。 气管切开位置宜在第34两个软骨环，太高?太低? 术中止血要完善，皮肤不能缝合过紧，以防止发生血肿或气肿,气管切开术手术记录,1.取仰卧位，头向后伸，肩部垫高。 2.常规消毒、铺巾。 3.2%利多卡因颈部正中皮下浸润麻醉。 4.自环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处，纵行切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，显露颈白线-切开颈白线。 5.分离胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌，显露甲状腺峡部，牵拉并稍向上分离甲状腺峡部，暴露气管前壁。 6.在气管前壁倒“U”或“1”形切开气管，吸出气管内血或痰液，将气管挣开器挣开气管后，将气管套管放入气管内，固定之。 7.将套管上方的切口缝合12针，从中间剪开一Y型的纱布夹于气管套管两侧。 8.术后处理：1）按气管切开术后护理常规护理；2）7日拆线。,气管切开术后管理目的,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续的通畅 预防可能引起的并发症,气管切开常见的并发症,1 气管套管脱管或移位 2 气管套管阻塞 3 肺部感染 4 气道内出血 5.皮下气肿 6.拔管困难,气管套管脱出或移位,1 原因： 气管套管系带过松 病人频繁刺激性咳嗽或躁动 翻身及移动病人时特别带有呼吸机时过度牵引所致 转运,气管套管脱出或移位,2 护理干预 气管套管系带松紧合适 减少刺激 必要时适当镇静 翻身、移动或转运时动作要温柔，同时注意保护气管套管，避免过度牵拉和扭曲,气管套管脱出或移位,3 如何迅速判断？ 小绵花置于套管口：观察- 突发呼吸困难、缺氧 用呼吸机患者：出现气道压力过高，阻力警报报警时 吸痰管突然难以置入 气囊通气遇到打阻力 通气阻力大，发现颈部皮下气肿，甚至头颈、面、胸部、上半身出现气肿-念发感,气管套管脱出或移位,4 处理 迅速又镇静！ 先将套管顺着窦道送回，如有阻力立即拔出套管！用呼吸囊通气，迅速通知医生！重新插管！ 气管切开术后一周内脱管或移位：紧急拔出套管，撑开气管切口，立即将新套管重新置入气管内 所以，病人床旁必备气管切开包，以防万一！,气管套管阻塞,1 原因 吸痰不及时，吸痰次数少 气道湿化过少，痰液过于干燥，未及时排出，结痂于气管套管内异物 2 护理干预 及时适时，视病情需要吸痰 加强雾化，稀释痰液，刺激咳嗽，排出痰痂及吸出痰液 不用呼吸机通气的患者及时更换金属套管，并做好护理计划 3 紧急处理：立即拔出气管套管，重新建立人工气体通道。,肺部感染,1 原因 气道直接对外开放 无菌观念不强 消毒隔离不严密 感染 抗生素使用不合理 老年人及基础病多致机体抵抗力下降等,肺部感染,2 护理干预 （1 ）做好病房管理 安置好病人 严格控制探访 严格洗手 吸氧、雾化、呼吸机连接管道等装置应每日消毒更换 吸痰管用后更换,肺部感染,（2 ）加强气道湿化: 防止干凅结痂而阻塞气道,肺部感染,（3）严格无菌操作、防止交叉感染： 用消毒导管，一人一管，一根管只吸痰一次、先吸气管内后吸鼻口腔分泌物，注意气管与口鼻腔吸痰管应分开 先浅后深-目的- 定期翻身拍背 做好口护 保持气切口周围清洁 加强营养支持，增强抵抗力,气道内出血,1 原因 吸引负压过高、吸引时间过长、吸痰动作粗暴-易损气道粘膜 咳嗽频繁 过屈或后仰,气道内出血,2 护理干预 化痰及雾化 免头过前屈及后仰 吸痰轻柔、深到浅、左右旋转 如出血则干预,皮下气肿,较为常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸部； 发生原因多为术中软组织分离过多、气管切口过大及缝合太紧； 皮下气肿一般不需要特殊治疗，一般一周左右自行吸收。,拔管困难,原因包括： 1.引起喉梗阻的原因尚未完全解除 2.气管切开过高，损伤环状软骨及第一气管环，形成新的狭窄； 3.气管切口过大，气管套管囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管塌陷，气管狭窄； 4.气管前壁肉芽组织过长； 5.功能性呼吸困难；,治疗：寻求拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉镜及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术,看一气切视频,经皮微创气管切开置管术,经皮气管切开术与传统的气管切开术相比，具有以下优点： 手术时间短； 出血、甲状腺及神经损伤等合并症发生率低； 组织破坏少，切口感染率低； 拔管后切开局部瘢痕小，对患者颈项美观影响小。,适应症,预期或需要较长时间机械通气治疗（7-10d以上） 各种原因导致气管插管困难 气道保护性机制持续性受损 颌面部、头颈部大手术或严重创伤的病人，可预防性气管切开 高位颈椎损伤，特别是损伤后立即呼吸困难者，应及时施行气管切开。,相对禁忌症,儿童（16Y） 颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形难以扪及气管 气管切开局部软组织感染或恶性肿瘤浸润 难以纠正的凝血障碍,物品准备,经皮气管切开包 常规气管切开包 灯光 吸痰器 10或5ml注射器 生理盐水100ml 2%利多卡因 碘酒、酒精 小枕头,操作步骤,患者体位 仰卧位，肩部垫高，头后仰，尽量使下颌、甲状腺软骨、胸骨上切迹三点一线，充分暴露颈部,适当镇静镇痛 可常规给予瑞芬太尼镇痛、力月西或丙泊酚镇静；,术者及助手位置 术者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧配合术者，第二助手位于患者头侧负责头部的固定、吸痰、气管管理或拔除气管插管,颈部皮肤消毒、利多卡因局部麻醉 气切部定位 穿刺点位于环状软骨下方第1-2或2-3气管软骨间隙。（过高易损伤环状软骨导致声门狭窄，过低易损伤甲状腺峡部或无名动脉及其分支导致出血 ）,拔出气管插管 由第二助手抽去气管导管气囊中气体，并在喉镜暴露下将气管拔出至门齿18cm左右（确认导管在气管内） 并固定。,穿刺气管并置入导丝,选择穿刺点横行切开皮肤1.5cm左右,使用旋转扩张器扩张皮肤,置入气管套管，确认导管位置，气囊充气固定，清理呼吸道分泌物。,使用扩张钳的经皮气切,扩张 皮下组织,置入气管套管,看一气切视频,常见并发症,1 气管套管脱管或移位 2 气管套管阻塞 3 肺部感染 4 气道内出血 5.皮下气肿 6.拔管困难,气管切开术后的管理,气管管套囊压力一般设定25-30cmH2O ； 注 意套管系带松紧，可放入一手指为宜； 注意气道湿化，气管切开病人失去湿化功能，易产生气道阻塞继发感染等并发症； 及时吸痰，气切病人大多咳嗽排痰能力差； 保持切口干燥，套管下垫纱布，保持清洁，每日至少更换1次； 如为金属套管，套管外盖湿纱布以湿化及过滤作用，每日将内导管取出消毒1次；,拔管时机,若呼吸道阻塞症状解除，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜