呼吸系统念珠菌病课件

大扶康 肺部念珠菌感染治疗的一线用药 强效安全，信心首选 肺部真菌感染概述 v 肺部真菌感染包括：气道感染和肺实质感染； v 气道真菌感染发生部位：气管-支气管； v 常见病原体为念珠菌和霉菌。 气管 主支气管 肺叶支气管 分节支气管 细支气管 肺泡管 肺泡 气道真菌感染 肺实质真菌感染 秦启贤主编. 临床真菌学. 肺部念珠菌感染的定义及其临床分类 v 肺部念珠菌感染(或称念珠菌肺炎)是由念珠菌引起的急性、亚急性或慢 性肺部感染1 1. 秦启贤主编. 临床真菌学. v 临床类型2 病变部位感染途径 支气管炎型肺炎型原发(吸入)性 念珠菌肺炎 继发性念珠菌肺炎 主要累及支气管 及其周围组织， 未侵犯肺实质 念珠菌入侵肺 泡，引起肺实 质急性、亚急 性或慢性炎症 性病变 发生并局限于肺部 的侵袭性念珠菌感 染，少见 念珠菌血源性播散(主 要感染途径)引起的肺 部病变 其他如先天型、过敏型、肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，均很少见 2. 中华医学会呼吸病学分会感染学组, 中华结核和呼吸杂志编辑委员会. 中华结核和呼吸杂志. 2007:30(11):821-34. 继发性肺部念珠菌感染 确诊血培养证明的念珠菌血症患者肺部浸润，同时呼吸道分泌 物2次或BALF1次分离到与血液标本所分离菌株相同的 念珠菌，可确诊继发性肺念珠菌病； 临床诊断具有念珠菌血症典型的宿主危险因素如中性粒细胞缺乏或 严重减少、长期接受免疫抑制剂或激素治疗、前期抗生素 治疗、静脉高营养、糖尿病、血管内装置留置等，临床具 有念珠菌血症或严重脓毒血症表现，同时肺内浸润性病变 抗生素治疗无效，血清G试验阳性或呼吸道分泌物标本1次 检测到念珠菌且涂片见到大量菌丝； 拟诊具有上述宿主因素和相应的临床表现，但无真菌学任何证 据。 何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8. 肺部真菌感染的高危因素 v 2003-2008年76例侵袭性肺部真菌感染老年患者的回顾性分析：共培养出真菌117株， 大多数为念珠菌属(94.8)； v 危险因素包括：年龄增长、免疫功能减退、呼吸系统消除痰液功能降低、住院时间长、 多种基础疾病、各种有创侵袭性操作、反复应用抗生素和糖皮质激素 1. Wheat LJ, et al. Semin Respir Infect. 2002;17:156-81. 2. 刘神幼等. 中国综合临床. 2009;25(1):57-9. 3. 蔡兴俊等. 现代预防医学. 2008;35(19):3835-6. 老年患者2 v 2006年2月-2007年12月48例肺部真菌感染ICU患者； v 危险因素包括：高龄、广谱抗生素、基础疾病、侵入性操作、肠外营养、机械通气、 激素的应用、免疫功能低下 ICU患者3 v 高龄、应用广谱抗生素、应用皮质类固醇、应用化疗、血液+实体肿瘤、中心静脉插 管、粒细胞减少、大手术或大面积烧伤、机械通气、入住ICU、血液透析 常见危险因素1 念珠菌定植 v 真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如消化道、上 呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子状态生长的真 菌而并未损伤局部组织或出现症状； v 念珠菌是人体的正常菌群之一，可在健康人群中定植， 正常成人体内真菌定植率为8左右，而住院患者真菌 定植率可高达20以上，均以白念珠菌为主。 赖悦云等. 中华医学杂志. 2009;89(4):239-42. 念珠菌定植是深部念珠菌感染发生的危险因素之一 v 前瞻性、队列研究：对血液科、老年科和ICU病房2004年5月至2005年4月入院 的440例患者进行各种可能危险因素及深部念珠菌感染的监测； v 152例患者分离到426株念珠菌，白念珠菌占67.4，其他念珠菌为32.6； v 61例患者出现定植，主要为白念珠菌，念珠菌定植率为13.9； v 对资料完整的193例患者进行危险因素的多因素分析：念珠菌菌落定植 (OR=10.636；95可信区间3.743-30.222)是深部念珠菌感染发生的危险因素。 余进等. 中华医学杂志. 2007;87(42):2991-3. 定植可作为发生侵袭性念珠菌感染的预测指标 1. Pittet D, et al. Ann Surg. 1994 Dec;220(6):751-8. 定植参数灵敏度(%)特异度(%) 2部位定植7356 3部位定植4572 定植指数*10069 校正定植指数*=0.4100100 *定植指数：阳性定植标本数与监测标本总数的比值；校正定植指数：定植指数乘以生长活跃的念珠菌定植标本数与全 身念珠菌定植标本数的比值 一项对29例重症患者进行的前瞻性、队列研究，评价测定念珠菌定植是否有助于 预测侵袭性念珠菌感染的发生，样品来自于身体不同部位的微生物学培养结果1 Pittet等与Piarroux等临床研究发现：定植指数达到阈值比念珠菌感染发生平均提早6天 ，具有较高的临床预测价值，而且在临床进行念珠菌抢先治疗使得感染发生率由原来的 2.2降到0且不增加耐药率2。 2. 王东浩等. 中国危重病急救医学. 2009;21(9):525-8. Karakurt Z, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Apr;179(1):A5937. 2007年7月至2008年9月的前瞻性队列研究发现：通过支气管镜观察76人疑似支气管内真菌感染， 支气管冲洗液培养真菌阳性为53人，占69.7%(包括混合感染)。 检出的念珠菌为49例，其中 1人为多种念珠菌感染 本文作者认为支气管内真 菌感染在临床上并非如文献报 道所反映的那么罕见。支气管 内真菌感染以念珠菌感染为 主。早期使用抗真菌药有效降 低死亡率 10 39 7 0 10 20 30 40 50 白念珠菌 非白念珠菌曲霉 支气管洗液检出真菌的患者数 支气管镜的普及使气道真菌感染检出病例不断上升 国内研究显示：肺部念珠菌感染发生率并无下降趋势 曲霉菌180(37.9%) 念珠菌162(34.2%) 隐球菌74(15.6%) 孢子菌23 (4.8%) 毛霉菌10(2.0%) 肺部念珠菌感染患者占肺真菌病的比例： 1998-2004年：42/166(25.3%) 2005-2007年：121/315(38.4%) 肺部真菌感染前5位致病菌 根据EORTC/MSG及“肺真菌病诊断和治疗专家共识(2007)”诊断标准 发生率无下降趋势 中国1998-2007年，16个中心474例确诊肺真菌病病例的回顾性调查 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2011 Feb;34(2):86-90. 肺部念珠菌感染治疗时机及其药物选择 v 抗真菌治疗时机 v 抗真菌药物选择 何礼贤. 中华结核和呼吸杂志. 2009;32(5):396-8. 严重免疫抑制患者肺部念珠菌感染的病死率高达70，强调早期及时治疗； 治疗时机的掌握需要参考3个基本要素，即基础疾病种类与严重程度、临床感染的紧迫性和严 重性、肺念珠菌病的类型和诊断级别； 总原则：既要把握先机，不失良机，又要避免过诊和过治。如果经验性治疗5-7天仍无反应， 则及早停止经验性治疗，进一步搜寻诊断依据。 原发性念珠菌肺炎 病情稳定者 氟康唑400mg，每日1次，静脉滴注，病情改善后改用口服； 病情不稳定者 氟康唑400 mg，每日1次，静脉滴注，联合5-氟胞嘧啶100-150 mg/kg/d，分3-4 次静脉滴注； 继发性念珠菌肺炎(包括原发性念珠菌肺炎合并播散) 病情稳定者 氟康唑400 mg，每日1次，静脉滴注； 病情不稳定者 两性霉素B或相当剂量的含脂质制剂，或联合5-氟胞嘧啶；血培养转阴、症状体 征改善或消失、中性粒细胞恢复正常水平后改为氟康唑400mg，每天1次，口服 14d。或氟康唑800mg/d+两性每素B 0.7mg/kg/d(或相当剂量的含脂制剂)5-6d后 改为氟康唑400mg/d口服。或伏立康唑或棘白菌素类，常规剂量。 大扶康出色的药代动力学特性保证临床充分获益 药物特点AmBLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬净米卡芬净 分子量924.09306.28705.64349.311213.421270.27 剂型静脉注射液静脉注射液胶囊、静脉注射液口服液、注射液*薄膜衣片、注射粉剂冻干粉剂冻干粉剂 药动力学参数 口服生物利用度 %95951099.8589799 脑脊液穿透 %0-4605g后 与其他具有肝毒性的抗真菌药物 如伊曲康唑合用可使哺乳动物细 胞膜通透性增加，从而增加肝毒 性风险 L-AmBBili=11.1-18.1% ALT=14.6% AST=12.8% ALP=7.1-22.2% 肝癌性胆汁淤积可早在10天内- ABLC未报道胆汁淤积未报道- ABCDBili=3-19% ALT/AST=1-5% ALP=3-7% 肝癌、高胆红素血症未报道- 酮康唑转氨酶=2-10%常见肝癌、胆汁淤积、肝癌性胆汁淤积7周(1.5-24周)- 伏立 康唑 ALT=10.7-18.9% AST=11.7-20.3% ALP=10.2-16% Bili=4.3-19.4% 肝癌性胆汁淤积、肝癌、胆汁淤积常发生于治疗第一 个10天内 监测CYP3A4、CYP2C9、 CYP2C19介导的药物相互作用 氟康唑ALT/AST=1%肝癌、肝坏死、肝癌性胆汁淤积4-34天依据肾功能调整剂量 伊曲 康唑 ALT=2-3% AST=1-2% ALP=1-2% Bili=4-6% 肝癌性胆汁淤积、胆汁淤积5天-数月- 醋酸 卡泊 芬净 ALT=10.8-13% AST=10.5-10.8% Bili=2.3% 肝癌、高胆红素血症未报道- 氟胞 嘧啶 转氨酶=0-41%肝癌、胆汁淤积、高胆红素血症、肝坏死通常1个月内依据肾功能调整剂量，维持峰浓 度50-100ug/ml 特比 萘芬 转氨酶=4%肝癌、胆汁淤积、暴发性肝衰竭4-6周内监测肝功能不全患者ALP水平 灰黄 霉素 未报道胆汁淤积3周-4个月若患者第1个疗程内发生面部水 肿/瘙痒，停止治疗 AmB，两性霉素B；L-AmB，两性霉素B脂质体；ABLC，两性霉素B脂质体复合物；ABCD，两性霉素B胶体分散剂；ALP，碱性磷酸酶；ALT，谷丙转氨酶； AS