王群香骨科大手术后深静脉血栓的预防 ppt课件

骨科大手术后深静脉血栓的预防,概念,静脉血栓栓塞症（VTE):是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉为多，常见于骨科大手术。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。,经常得不到及时诊断,约80%DVT病例无临床表现。 现有致死性PTE病例在死亡前得到诊断的不足一半。,后果,少数自行消融或局限于发生部位 大部分扩展至整个肢体深静脉主干（不及时诊断处理，后遗症影响生活质量） 少数并发肺梗塞（PE)，后果严重，死亡率高。,VTE危险因素,常见继发性危险因素：老年、创伤、肥胖、瘫痪、制动、术中用止血带、全麻、既往VTE病史、恶性肿瘤、中心静脉置管、慢性静脉瓣功能不全。 骨科大手术静脉血栓栓塞症的极高危因素,骨科大手术后DVT的危险因素,血流缓慢 血液高凝状态 血管内皮损伤,血流缓慢,术前活动减少 长期卧床 术后制动 合并心肺功能减退,血液高凝状态,手术创伤 抗凝血酶降低 纤溶系统抑制 肥胖及凝血功能异常,血管内皮损伤,手术操作和体位 骨水泥热效应 大腿止血带,骨科手术患者VTE的危险分度,DVT的临床表现,肿胀 疼痛 浅静脉扩张 静脉性坏疽、皮肤水泡、皮温下降、青紫（股青肿） Homan征、触及条索状,预防,基本预防 物理预防 药物预防,DVT基本预防（一）,高危人群 肥胖、高龄、吸烟、糖尿病、小腿肿胀等发生小腿DVT的机会为40-80%。近侧DVT机会10-20%，致命PE的机会1-5%,DVT基本预防（二）,手术操作轻巧，避免损伤静脉内膜 止血带的规范应用 术后抬高患肢（不在腘窝下垫枕） 肢体主动活动，尽早下床 术中、术后补液，多饮水，避免脱水 戒烟酒，控制血脂血糖 避免围手术期下肢静脉输液，及刺激性药物 避免反复穿刺,DVT基本预防（三）,健康教育 讲解病因、危险因素、后果、预防措施 劝其戒烟 饮食指导，低脂粗纤维，多饮水，保持大便通畅 指导早期活动,DVT的物理预防,梯度弹力袜 足底静脉泵 间歇性充气气压泵,间歇性充气气压泵,根据加压的部位、气囊的数量、压力大小、加压频率、膨胀时间的不同而略有不同。 机制：主要是通过可充气的气囊间歇性充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。,气间歇性充气气压泵,增加静脉血流速度200% 术后可用至病人下床活动 禁忌症： 充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿 下肢DVT、PTE 下肢局部病变 下肢动脉疾病,注意事项,与药物预防联合应用 应用前筛查禁忌症 单独预防仅适用于高危出血风险患者,分类与常用药物 普通肝素,低分子肝素 低分子肝素钙-速碧林 低分子肝素钠-依诺肝素钠-克赛 Xa因子抑制剂： 间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠（安卓） 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥） 维生素K拮抗剂 ：华法令钠,常用抗凝剂介绍 速碧林,规格：0.2ml,0.3ml（无刻度） 0.4ml,0.6ml,0.8ml,1.0ml 用法：预防-皮下注射qd 治疗-皮下注射q12h 药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白,常用抗凝剂介绍 克赛,规格：0.4ml（无刻度） 0.6ml （无刻度） 用法：预防-皮下注射qd 治疗-皮下注射q12h 药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白,常用抗凝剂介绍 低分子肝素,使用方便，根据体重调整剂量 （50kg，0.3ml;50-70kg，0.4ml;70kg，0.6ml） 严重出血并发症少，较安全 一般无须常规血液学检测,常用抗凝剂介绍 低分子肝素,不建议同时使用以下药物，会增加出血风险 乙酰水杨酸（阿司匹林） 非淄体类消炎镇痛药（保泰松、昔康类） 右旋糖酐40 糖皮质激素（氢化考的松、地塞米松、强的松）,常用抗凝剂介绍 低分子肝素,应进行血小板计数监测，建议使用前后对比（低于原值30%-50%，应停药） 肝素诱发血小板减少症禁用 肝素过敏者禁用 高钾血症风险增加，是可逆的,常用抗凝剂介绍 磺达肝葵钠（安卓）,规格：0.5ml（2.5mg） 用法： 2.5mg -皮下注射qd 2.5mg 首剂静脉内给药（心血管科） 药物过量治疗：尚无针对该药解药,常用抗凝剂介绍 磺达肝葵钠（安卓）,安全性与依诺肝素相似 较依诺肝素能更好地降低术后DVT发生率 如后续治疗将使用低分子肝素，首次注射应在末次注射本品1天后给予 如使用维生素K拮抗剂进行后续治疗，应继续使用磺达肝葵钠治疗直至达到INR目标值,常用抗凝剂介绍 利伐沙班（拜瑞妥）,规格：10mg 用法： 10mg 口服 qd 药物过量治疗：尚无针对该药的特异性解毒剂 用药过量，可以使用活性炭来减少吸收,常用抗凝剂介绍 利伐沙班（拜瑞妥）,口服 剂量固定 无需常规监测 不受食物影响 与低分子肝素比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险,常用抗凝剂介绍 华法令,规格：3mg 用法：口服，根据“国际标准化比值INR”，调整剂量 药物过量治疗：维生素K1,常用抗凝剂介绍 华法令,价格低廉，可用于长期预防 治疗剂量范围窄，个体差异大，INR必须控制在2.0-2.5，3.0会增加出血风险 易受药物及食物影响 孕妇禁用,常用抗凝剂介绍 药物预防绝对禁忌症,活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合症 严重头颅外伤 急性脊髓损伤 血小板低于20*109/L,常用抗凝剂介绍 药物预防相对禁忌症,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损伤或肿瘤 类风湿视网膜病 血小板减少至(20-100)*109/L,常用抗凝剂介绍 药物预防注意事项,遵照说明书使用 药物预防过程中不能换用 不推荐联合用药 监测APTT，及时调整剂量 关注肾功能、肝功能,抗凝方案,低分子肝素：术后4-6小时给予一半剂量，次日恢复 磺达肝葵钠：术后6-24小时开始应用 利伐沙班：术后6-10小时开始应用 华法令钠：术前或术后当晚使用，维持INR2.0-2.5,抗凝方案,不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐 不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器 有高出血风险的，建议物理预防（足底静脉泵、间歇充气加压装置）,使用抗凝剂的护理,皮下注射与技巧 口服与食物影响 使用时间点 副作用与观察 硬膜下血肿预防与观察,皮下注射与技巧,皮下深层注射 患者取卧位 注射部位：脐周5cm，左右交替 注射前不要排除注射器中的气泡 注射针的全长应垂直插入拇指和食指之间的皮肤皱褶内 整个注射过程中应始终保持有皮肤皱褶,口服与食物影响,华法令,使用时间点（皮下注射）,术后首次皮下注射时间为术后6-8小时 第2次：第1次注射24h后，每日单次给药 撤除硬膜外腔导管至少2h后才能再次注射 撤除硬膜外腔导管须在末次皮下注射10-12小时后 必要时在拔管前监测凝血功能 意外拔管的应联系麻醉科和主管医生，以确定再次注射的时间,副作用与观察,出血 注射部位瘀斑 过敏 血小板减少,硬膜下血肿预防与观察,规范术后LMWH（低分子肝素）注射时点及硬膜外腔置管撤除后首次注射时点 协调安排硬膜外腔置管拔管时点及防止发生意外拔管 病情观察及异常情况处理： 观察肢体活动情况 观察躯体、上下肢感觉异常范围 关注有无腰背部疼痛,预防,