2011年GSP表格检查资料.docVIP

目 录一、培训计划一览表二、培训实施记录表三、员工个人培训教育档案四、企业员工健康检查汇总表五、员工个人健康档案六、设施设备一览表七、合格供货方档案表八、药品质量档案表九、首营企业审批表十、首营品种审批表十一、药品购进记录十二、药品拒收报告单十三、购进药品质量验收记录十四、药品停售通知单十五、解除停售通知单十六、药品质量处理通知单十七、不合格药品报告表十八、不合格药品台帐十九、不合格药品报损审批表二十、不合格药品销毁记录二十一、购进药品退出记录二十二、库存药品质量养护记录二十三、陈列药品质量检查记录二十四、药品养护档案表二十五、近效期药品催销表二十六、药品陈列环境温湿度监测记录表二十七、温湿度调控设施设备使用记录二十八、处方药调配销售记录二十九、药品拆零销售记录表三十、药品不良反应报告三十一、顾客意见及投诉受理卡三十二、零售药品与服务质量满意度征询表三十三、中药饮片在库养护记录表三十四、中药饮片装斗复核记录 培 训 计 划 一 览 表编号：GSP-001序号培训内容培训目的计划培训时间地 点讲 师培训方式培训对象考核方式备注拟定： 会签： 批准：培 训 实 施 记 录 表编号：GSP-002序号受培训人姓 名岗位职务培训时间培训内容培训中表现考核方式考核结果采取措施备注核准： 记录：员 工 个 人 培 训 教 育 档 案编号：GSP-003姓 名性 别出生年月入职时间部 门职 位工 号职 称序 号培训日期培训内容课时授课方式考核方式考核成绩备注录入：企 业 员 工 健 康 检 查 汇 总 表编号：GSP004 年度：企业员工总 数应接受体检人数实际接受体检人数序号档案编号姓 名性别年龄工作岗位体检机构体检时间检查项目检查结果采取措施备注员 工 个 人 健 康 档 案编号：GSP05 建档时间：姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施备 注录入：设 施 设 备 一 览 表编号：GSP06序号设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用年限使用与维 护负责人备注合 格 供 货 方 档 案 表编号：GSP07 建设档日期：企业名称地 址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电 话传 真Email主要产品依法经营状况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为： 主管负责人： 质管部负责人： 年 月 日 年 月 日备注药 品 质 量 档 案 表编号：GSP08 建设档日期：药品通用名称商品名称品种类别剂 型规 格有效期批 准 文 号储存条件生 产 企 业GMP认证供货联系人电 话传 真Email质 量 状 况综合评价经审核符合规定，可以列为合格供货方。该供货方企业编码为： 主管负责人： 质管部负责人： 年 月 日 年 月 日备注首 营 企 业 审 批 表编号：GSP09 建设档日期：企业名称地 址邮编法定代表人质量负责人电话营业执照编号许可证编号生产经营范围经营方式年销售额质量认证情况业务联系人电 话传 真Email拟供品种依法经营状况业务部门意见业务负责人： 年 月 日实地考察考察人： 年 月 日质量审核意见该首营企业的企业编码为： 质管部负责人： 年 月 日审批意见主管负责人： 年 月 日备注填表人：首 营 品 种 审 批 表编号：GSP010 建设档日期：药品通用名称商品名称品种类别剂 型规 格装箱规格批 准 文 号储存条件有 效 期生 产 企 业GMP认证适 应 症出 厂 价零 售 价传 真电话质 量 状 况Email业务部门意见业务负责人： 年 月 日财务部门意见财务负责人： 年 月 日质量部门意见该首营品种编码为： 质管理部负责人： 年 月 日综合评价主管负责人： 年 月 日备注填表人：药 品 购 进 记 录编号：GSP011购货日期通用名称商品名称剂型规格单位数量生产企业供货企业批准文号批号有效期进价业务人员备注药 品 拒 收 报 告 单编号：GSP012通用名称商品名称检查验收人剂 型单 位数 量规 格批 号有效期至生产企业供货企业验收时间质量问题保管员： 年 月 日业务部门意 见负责人： 年 月 日质量管理部门意见负责人： 年 月 日购 进 药 品 质 量 验 收 记 录编号：GSP013序号验收日期通用名称商品名称剂型规格生产企业批准文号批号有效期至单位数量供货企业质量状况验收结论验收人备注编号：GSP014药 品 停 售 通 知 单 年 每 号 ：以下药品存在质量疑问，请立即采取有效措施控制，停止销售，等待通知。药品通用名称 规 格 产品批号 有 效 期 生产日期 生产企业 经 手 人 复 核 人 停售原因 质量管理部 年 月 日（一式四联：一联存质管部，二联交仓储部门，三联交柜组，四联交采购部门）编号：GSP015解 除 停 售 通 知 单 年 每 号 ：如下药品质量复查结果合格，撤销 年第 号“药品停售通知单”，请恢复正常出库发货及销售使用，特此告知。药品通用名称 规 格 产品批号 有 效 期 生产日期 生产企业 经 手 人 复 核 人 质量管理部 年 月 日（一式四联：一联存质管部，二联交仓储部门，三联交柜组，四联交采购部门）药 品 质 量 处 理 通 知 单编号：GSP016购货单位购货日期及凭证号通用名称商品名称规 格数量单 位批 号生产企业质量情况经办人（签章）： 年 月 日质管部门鉴定处理意 见质量管理人员（签章）： 年 月 日处理情况业务部门（签章）： 年 月 日仓储部门（签章）： 年 月 日不 合 格 药 品 报 告 表编号：GSP017通用名称商品名称剂 型规 格产品批号有效期至生产企业批准文号进货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格原因报告人： 年 月 日不合格情况复 查质量员： 年 月 日质量管理部意 见负责人： 年 月 日主管负责人审批意见负责人： 年 月 日备 注 不 合 格 药 品 台 帐编号：GSP018日期通用名称商品名称生产企业供货企业批号有效期至规格单位数量不合格原因处理意见处理时间处理结果经办人仓库负责人： 保管员：不合格药品报损审批表编号：GSP019 报告时间： 年 月 日通用名称商品名称规格有效期剂型单价数量总额批号生产单位供货企业不合格原因仓库主任签字保管员签字业务部门意见：年 月 日质量管理部门意见：年 月 日财会部门意见：年 月 日经理审批意见：年 月 日备 注不合格药品销毁记录编号：GSP020销毁药品品种数批 次 数总 金 额销毁原因销毁时间销毁地点销毁方式运输工具质量部门审批意见签字： 年 月 日主管领导审批意见签字： 年 月 日销毁人签字监督人签字药品监督管理部门监督销毁人签字备 注填表人：购 进 药 品 退 出 记 录编号：GSP021序号通用名称商品名称剂型规格单位生产企业批准文号批号有效期至供货企业退货日期退货数量退货单号退货原因经办人库 存 药 品 质 量 养 护 记 录编号：GSP022 检查日期： 年 月 日货号货位通用名称商品名称规格生产企业批号有效期至单位数量质量状况养护措施处理结果备注养护员：陈列药品质量检查记录编号：GSP023 检查日期： 年 月 日序号通用名称商品名称规格生产企业批号有效期至数量外观包装其它质量问题处理结果检查人备注检查人：药 品 养 护 档 案 表编号：GSP024 建档日期： 年 月 日通用名称商品名称外文名称有效期规 格批准文号剂 型GMP认证生产企业地址邮 编用 途建档目的检验项目性 状包装情况内：储存条件中：外： 体积：养护质量问题摘要时间生产批号质量问题时间生产批号质量问题记录人：近 效 期 药 品 催 销 表 编号：GSP025 填报日期： 年 月 日序号通用名称商品名称规格生产企业批号单位数量供货企业有效期至货 位仓库负责人： 保管员：编号：GSP026药品陈列环境温湿度监测记录表适宜温度范围 10 30适宜相对湿度范围4575 % 年 月日期上 午下 午记录员店内温度相对湿度调控措施采取措施后店内温度相对湿度调控措施采取措施后温度湿度%温度湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031温湿度调控设施设备使用记录编号：GSP027设备名称设备编号使用地点记录日期使用目的启动时间停止时间动转效果操作人备注处方药调配销售记录编号：GSP028 记录人：顾客姓名性 别职 业年 龄联系方式通讯地址医疗机构名称就医日期病情主述药师签名：药品名称规格数 量购药日期发药人复核人药 品 拆 零 销 售 登 记 表 编号：GSP029 记录人：品 名规格剂型生产企业单位数量批文批号有效期至质量情况验收人销售时间购药人单位数量结存拆零人包装、标签、说明书粘贴处药 品 不 良 反 应 报 告编号：GSP030 企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名性别：男女出生日期：年 月 日民族体重（kg）国家药品不良反应：有无不详病历号/门诊号工作单位或住址电话：既信药品不良反应情况：有无不详原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年 月 日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症表现： 死亡 直接死因 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡关联性评 价省级ADR监测机构：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：国家ADR监测中心：肯定很可能可能不大可能未评价无法评价签名：商 品 名 称国际非专利名生产企业批号剂型进货渠道生产日期怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人单位： 职务： 报告人签名：顾客意见及投诉受理卡编号：GSP031 被投诉部门：投诉者姓名性别年龄联系电话工作单位或家庭地址：意见及投诉内容：投诉受理人： 受理日期： 年 月 日处理意见被投诉部门陈述或核实：负责人签名： 年 月 日质管部门意见：负责人： 年 月 日企业负责人意见：负责人： 年 月 日零售药品与服务质量满意度征询表编号：GSP032 征询日期： 被征询人：项目满意度环境面貌品种齐全药品质量药品价格服务项目服务质量说明：本征询表共有六项内容，您可以根据自己