精品课件教案ppt 起搏器现代功能介绍

起搏器现代功能介绍,成都市第三人民医院 成都市心血管病研究所,心脏起搏的历史,缓慢型心律失常（Bradycardia） 1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成； 1967 年 VVI 按需型单腔起搏器問世； 1977 年 DDD 双腔起搏器标志着进入生理性起搏时代； 1980 年 第一台植入型心脏复律除颤器(ICD)； 1999 年 第一台三腔起搏器问世(CRT)；,起搏器的现代功能,能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能,第一部分：能量管理,一、能量输出的自动调整 二、电池的技术革命,一、能量输出的自动调整,1、心室阈值自动管理：自动阈值夺获（SJM）、阈值管理功能（MDI）、动态夺获控制（BIO） 2、心房阈值自动管理：心房夺获管理（MDI）、心房夺获确认（SJM）,AutoCapture工作原理,Loss of Capture Recovery,ACM功能学习：设计背景设计理念功能运作临床研究,理念二：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？,归纳临床上测心房阈值的方法：,AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；,SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；,经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。,心房夺获管理,能量输出的自动调整的意义,更安全：心室、心房 更省电：可节省部分电池能量,二、电池的技术革命新型电池,由于起搏装置操作下列功能需要更多电能，所以改用新型电池技术 RF（无线遥测功能） 64K（现在最快的程控速度是810K, 64K快，但耗电） 患者报警功能 标准起搏器电池（锂-碘电池）不适合RF产品，因为其产生的化学能不足以支持快速传送电子 标准ICD电池（银氧钒电池）虽然可以满足以上要求，但体积过大,新型电池,一种专用电池- Quasar (QMR) “适中”-介于起搏器和ICD电池之间（大小/容量） 由Greatbatch公司为SJM设计制造 锂作为阳极，银氧钒（SVO）和聚碳一氟化物（CFx）一起作为阴极 SVO可以使电子快速移动 锂和CFx特性近似于起搏器电池 电流集电器-收集电池内化学反应后电子 并传送它们至电池终端和起搏装置,起搏器的现代功能,能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能,第二部分：生理性起搏,传统认识： 生理性起搏器：AAIR、DDDR 半生理性起搏器：AAI、DDD、VVIR 非生理性起搏器：VVI 现代认识： 能模拟窦房结、房室结及室内传导系统的生理功能 提供与静息和活动相适应的心率 保持房内/房间、房室及室内/室间的电、机械活动性同步性,右室心尖部起搏导致的心衰发生率,心衰的风险随着右心室心 尖部起搏比例的增加而增大 在高比例右心室心尖部起搏的情况下，心衰的风险和AV是否同步（起搏模式)无关,循证医学指导下的优化心室起搏策略,保护同步性：能够保持正常电激动和机械收缩协调性的最佳起搏位点在心房 减少不必要的右室起搏比例 防止不同步：能够维持心室收缩协调性的最佳起搏位点是 选择生理性起搏部位 恢复同步性：针对已经存在的异常电激动和机械收缩不协调，最佳的起搏位点位于冠状静脉 CRT双室同步治疗,生理性起搏模式,鼓励自身窦房结下传 鼓励自身房室结下传 没有自身房室结传导的病人，设置最优的AV DELAY,一、鼓励自身窦房结下传,滞后功能 带自动搜索功能的频率滞后（SJM)、重复频率滞后和扫描频率滞后（Bio)、窦性优先（MDT）、精确的心房起搏（VIT）,带搜索的频率滞后,200,150,PVI,AEI,200,200,150,200,200,5 分钟,二、鼓励自身房室结下传,心室起搏管理(MVP) AAIsafeR search AV/ search AV+ 心室自身优先功能（VIP） 休息频率,1、MVP基于心房起搏的双腔模式， 不同于AV搜索和滞后功能,传导检查失败 增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DDIR,无传导,AV传导检查,AAI(R) ,DDD(R),One Cycle AAI(R),Initialize,通过传导检查,AT/AF Episode,心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放 应用程控的心室振幅和脉宽,MVP运作细节,转换为DDD(R)标准: 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件,MVP运作细节,AV 传导检查 (1 beat) 在一转变为DDD(R )发生后，按设定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs 临时性应用 AAI(R) 时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 通过传导检查发现有无VS发生, 如果有VS出现，模式从 从DDD(R) 转为 AAI(R),DDD(R) 转换为AAI(R),MVP运作细节,如果设定的传导检查，没有发现传导的VS 模式回到 DDD(R) 下一个设定的传导检查发生在2x 前个时间间期 (1, 2, 4 min. . . 16 hrs),AV 传导检查失败,MVP运作细节,MVP 和 AT/AF 模式转换,传导检查失败 增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DDIR,无传导,AV传导检查,AAI(R) ,DDD(R),One Cycle AAI(R),Initialize,通过传导检查,AT/AF Episode,存在自身房室传导或一过性房室传导阻滞,持续房室传导阻滞,房性心动过速,2、AAIsafeR,与MVP工作原理相似 起搏器以AAI模式工作，同时起搏器感知心房、心室电活动 发生AVB，起搏器自动转换为DDD工作模式 房室传导恢复正常，自动转换为AAI工作模式,2、自动AV搜索功能 Search AV,2、Search AV+,搜索功能较Search AV更强，可更小化右心室起搏 Relia / Sensia / Versa / Adapta EnPulse系列起搏器中应用的Search AV+算法 将AV间期从150ms延迟最多可至600ms，使心室起搏比例更大程度降低,4、心室自身优先功能（VIP）,VIP ( ventricular intrinsic preference) 圣犹达Victory、Zephyr起搏器中的新功能 提供强大的收索功能，更加灵活地鼓励自身传导、减少不必要的右室起搏比例, 最大限度在安全的基础上延长AV间期，绝不漏搏！,VIP工作原理,由于搜索到R波，激活VIP,开始搜索,5、自动休息频率,工作原理: 起搏器自动收集7天的数据, 每30秒取一次样, 以确定活动变化阈值 患者休息或静坐15-20分钟时,自动将起搏频率降低到休息频率 活动量 活动变化阈值 恢复到基础频率或传感器频率 临床益处: 自动基于感应到的病人活动水平工作,更生理 患者可以不受时间和跨时区旅行的限制,三、AV优化(房室阻滞者）,适合所有DDD和CRT病人 优化的AV间期 使心室充分充盈 CRT病人还应VV间期优化,心室 舒张,心房 收缩,心室收缩,心室 舒张,心房 收缩,心房收缩,心室收缩,心房收缩,心室收缩,心室收缩,心室 舒张,心室 舒张,心房 收缩,心房 收缩,充盈时间最大化 优化收缩性能,收缩前期最小化,不恰当AV的结果和优化AV间期的作用,T,T,AV过长的结果： 心室充盈不足 收缩期前二尖瓣反流（舒张期反流） 二尖瓣返流增加左心房和肺循环的压力，导致左心房扩张，使易患房颤 AV过短的结果 心房还在收缩时心室就开始收缩，减少心室充盈压；使左房压增加，引起起搏综合症,不恰当AV的结果,腔内心电图根据P波宽度来评估房间传导时间 QuickOpt根据测试值来计算AV/PV间期 目的:左房收缩后二尖瓣关闭,使前负荷最大化 SAV= As(感知到的P波)+30或60 ms 目的:让心室有足够时间充盈,SAVopt = AS + D D = 30 or 60 ms,QuickOpt自动间期优化原理,PV = P波宽度 + AV = PV + 50ms,QuickOpt PV/AV 间期,A IEGM,时间,P,A IEGM,时间,AS,AP,检测窗口,AE,PE,起搏,心房感知测试,心室感知测试: 自身除极项 (D),RV IEGM,RV QRS,LV IEGM,时间,LV QRS,T,峰值检测窗口,D, = RLV RRV,心室感知测试,时间,RV起搏,时间,LV IEGM,时间,QRS,T,起搏RV,感知LV,峰值检测窗口,起搏钉,IVCD,e = IVCD_LR - IVCD_RL,RV起搏与LV起搏测试：修正值 (e),VV = 0.5 (D + e ),心室起搏测试,PV = P波宽度 + = 55ms + 60ms = 115ms 120ms (P100ms时， = 60ms) AV = PV + 50ms = 120ms + 50ms = 170ms VV = 0.5 ( D + e ) = 0.5 x 20ms + (56ms 19ms) = 19ms 20ms,QuickOpt间期优化,QuickOpt间期优化临床益处,自动优化AV/PV间期,与超声相关性高达97.5%,安全可靠 “一分钟,一键式优化”,显著节约随访时间 为所有患者提供生理性的个体化治疗! 结合Zephyr起搏器中的VIP功能: 有自身传导的患者:VIP减少不必要的右室起搏 需要心室起搏的患者:QuickOpt提供最优的起搏间期,起搏器的现代功能,能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能,第三部分：现代诊断功能,肺阻抗检测 无线遥测 家庭监护,OptiVol 液体潴留监测,心力衰竭恶化,液体潴留,阻抗下降(W),Days,Impedance (ohms),Cumulative Difference (ohm days),Days,OptiVol 液体潴留监测,经胸阻抗监测为患者液体潴留状态提供客观数据 在失代偿的心力衰竭患者中，OptiVol监测与PCWP和液体的积聚/消退成负相关的经胸阻抗变换经胸阻抗的,病 例,Nov 23, 2006 植入InSync Sentry 由于囊袋水肿阻抗下降 在植入34天后确定经胸阻抗参考线 Jan 11, 2007 OptiVol超过阈值，触发报警 患者由于在外地，通过电话联系医生 医生建议患者在当地医院注射利尿剂 Jan14-15, 2007 在1月14-15的两天里，患者连续两天在 当地医院注射速尿（20mg），阻抗迅速增加 Jan17, 2007 随访 患者自述1月4日停服利尿剂，经胸阻抗迅速下降 在1月14-15日注射2次速尿后，1月16日液体指数恢复到0,新的和独特的特性,无线连接,Conexus 无线遥测 简化的Leadless ECG 无线 CareAlerts,智能化治疗,ATP During Charging 新窦速规则的PR Logic 左室 Capture Management MVP AT/AF预防治疗方案,全天候全方位监测,OptiVol 液体潴留监测 Cardiac Compass Trends,家庭监护（home monintor),随访任务日益繁重,国内已植入10万台，每年新植入约33,000台 如果按每年随访2次计算，每年新增 66,000人次的随访量 逐年增多的植入病人，需要有效的随访管理和管理工具,传统随访模式渐显不足,需要定期到医院随访（ 23次/年） 不能及时发现问题、解决问题（两次随访间歇） 可能错过最佳治疗时机 对于早期无症状的问题患者，尤其存在安全隐患 随访依从性较差 远离随访中心、交通不便利 随访成本过高（交通成本、食宿成本、家人陪同等） 资源浪费 研究显示，67%随访正常，随访占用病人和医生时间,现有远程监测系统,国内率先 上市,Home Monitoring: 数据传输触发机制,2、特定事件触发,1、定时传输,先进性能，源自创新,Pioneers in the field of telecardiology BIOTRONIK Home Monitoring,数据网络传输,BIOTRONIK信息处理中心,网络浏览监测数据,植入带有Home Monitoring功能的植入装置,患者用移动发射器: Cardio Messenger,99的事件记录在5分钟之内传输完成，随时，安全，高效,Remote Monitoring Old vs. new,远程监测时代的来临,起搏器的现代功能,能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能,第四部分：起搏器的治疗功能,预防和终止起搏介导性心动过速 预防血管迷走神经性晕厥 治疗肥厚梗阻性心肌病 减少和终止房颤、房扑，稳定心室率 治疗心衰,1、起搏器介导的心动过速,#10,Avg VP,Or A-sense Delay,200,200,自动检测和治疗PMT的功能,A Pace Internal,2、预防血管迷走神经性晕厥 频率骤降反应（Rate Drop Response, RDR）,下限频率识别 骤降识别 同时发生和/或两者之一,RDR功能的程控,3、预防房颤起搏,持续动态的超速心房起搏（DAO） 心房优先（APP) 模式转换后超速起搏（PMOP） 房早后反应(PPR） 房早抑制 运动后反应 心房突发起搏,AF Suppression,P,P,超速起搏频率,起搏频率,起搏频率,P,P,超速起搏频率,频率恢复,AT/AF预防,心房节律控制治疗,房早后反应（Post-PAC Response） 目标： 通过控制一次房早后最初两次心跳，消除房早后长间隙进而阻止房性心动过速事件的发生。 方法： 提供房早联律间期（指上一次心房感知与房早之间的间期