继发性高血压的相关检查课件

继发性高血压的相关检查,马文君,继发性高血压病因分类,继发性高血压病因分类,继发性高血压病因分类,常见继发性高血压的基础疾病,1. 肾脏疾病 肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 妊娠高血压综合征 肾动脉狭窄 2 内分泌疾病 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症,3 血管病变 主动脉缩窄 多发性大动脉炎 4. 颅脑病变 脑肿瘤 颅内压增高,注意事项,继发性高血压和原发性高血压患者可以并存 注意随诊观察部分疾患无法早期确诊 不要根据单一结果确诊 不要盲目剖腹探查 “占位”性病变与高血压发生是否有关，一定要看结节是否有功能，即有生化指标支持,注意病史询问,高血压家族史 高血压发病时间，最高、最低及平时血压 持续？阵发？ 对降压药的反应？ 肾病史？ 夜尿增多及周期性麻痹？ 多汗、心悸、面色苍白？ 避孕药服用史？ 月经来潮情况？,重视体格检查,平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压 心率及心脏杂音 血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝 周围血管搏动情况 观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况 面部及双下肢浮肿情况。 第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等 眼底检查,高血压眼底检查,目前国际上仍普遍应用Keith-Wagnar分级。 一级:视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化。 二级:视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。 三级:除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、出血斑等视网膜病变。 四级:除第三级改变外，并有视乳头水肿。,大动脉炎眼底改变,高血压眼底改变 大动脉炎眼底,大动脉炎眼底,1期（血管扩张期） 2期（吻合期） 3期（并发症期）,动态血压监测（ABPM）,监测方法 直接法：采用导管插入肱动脉，需使用便携式微量泵持续输入肝素生理盐水 间接法：采用上臂袖带间隙性自动充气加压，然后拾取气囊内的压力波信号（常用） 间接ABPM测量 测量频率：昼15-30min,夜30-60min(6am-10pm/10pm-6am） 袖带充气时应保持静止 病人为房颤心律或频发早博时，准确性下降,ABPM局限性,不能获得24小时的全部资料 自动加压测量时身体要尽量保持安静 剧烈活动或运动时测压，由于袖带的移动或肌肉紧张可导致较大误差 睡眠时，上臂位置的变化或被躯干压迫可影响读数,动态血压监测（ABPM）,ABPM舍弃标准: 由于ABPM的局限性，有少数血压读数可信度差，应予舍弃： 收缩压： 260mmHg或70mmHg。 舒张压：150mmHg或40mmHg。 脉压：150mmHg或20mmHg。 有效血压读数应达全部读数的80-85%以上。,动态血压,2004国内正常值参考标准 24h平均值 130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 夜间血压值比白昼血压均值低10-20%,动态血压的意义,正常双峰谷：1-2am,6-8am,5-6pm 辨认杓型血压和非杓型血压 维持高血压患者的杓型血压有利于减少靶器官损害 血压昼夜节律与高血压病情严重程度相关 血压负荷 SBP或DBP高于正常的次数占总测量次数百分比 可以预测靶器官损害 normal20%(10-15%),动态血压的意义,发现 白大衣高血压 发作性高血压 临界高血压 不稳定高血压 继发性高血压（夜间血压下降不明显）,实验室检查,血浆PRA,AngII,ALD测定 血儿茶酚胺测定 尿儿茶酚胺测定 甲状腺功能 血、尿皮质醇,血浆PRA,AngII,ALD测定,放免法 注意事项 采血前未用药或停用降压药2周 女性需未用或停用避孕药3月以上,血浆PRA,AngII,ALD测定,测定状态 基础状态普通饮食，住院患者凌晨卧床采血，门诊患者卧床2小时采血 激发状态 速尿+立位：基础状态采血后，速尿0.7mg/kg,im, 50mg,立位2小时后采血，之前不可饮水； 低钠+立位：基础状态采血后，低钠（Na 20mM/d）饮食3天，第4天立位2h采血 抑制状态,高钠抑制试验,正常人高钠抑制试验后血钾无明显变化，醛固酮分泌受抑制,原发性醛固酮增多症患者血钾明显降低，醛固酮水平无明显变化,钠负荷试验方案,正常饮食，试验当日7AM开始静脉滴注0.9%NaCl 2000ml（或25ml/kg）,在4小时内滴完，滴完1.5h后,抽血化验血醛固酮。 同时从8AM开始留24小时尿测尿醛固酮，尿肌酐、尿K、Na。 试验过程中要密切监测血压变化！,钠负荷试验,正常Na抑制后，血浆醛固酮5ug/dl 禁忌症： 血K3.0mmol/l时，纠正血钾后方能进行钠负荷试验（否则加重低血钾） 心功能不全者 DBP115mmHg,临床意义(外周血),注,原发性高血压根据肾素水平分为3种 低肾素型 35-45% 正常肾素 50% 高肾素 5-10% 鉴别低肾素型高血压与原醛 低肾素型高血压无ALD显著升高，无低钾 激发状态下，ALD升高 ALD(ng/dl)/PRA (ng/ml.h)25作为筛查标准 ALD(pmol/L)/PRA(ng/L)140，原醛,血儿茶酚胺测定,留取标本前应停用有关影响结果的药物至少3天以上(1w)，如VitC、吗啡、钾盐、B族维生素、金霉素、奎尼丁、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺、胰岛素及阻滞剂等，勿服咖啡、茶、巧克力及茄子、西红柿、香蕉及柠檬汁等 高效液相法（HPLC）；荧光法,血儿茶酚胺测定,反复多次送检 单次正常不能排除 单次异常不能诊断 注意发作时采血立即送检 NE升高量E升高量，提示异位嗜铬细胞瘤,腔静脉分段取血测定,适应症 嗜酪细胞瘤：应先做无创检查(CT,B超)，诊断不明，或考虑肾上腺外嗜铬细胞瘤或手术后复发或多发肿瘤，才采用。不具分泌功能肿瘤，不为本检查所发现 禁忌症 无明确禁忌症，尽量避免行肾上腺动脉造影，以防激惹肿瘤，引起危象,腔静脉分段取血测定,术前3周停服一切降压药物，以免影响血内激素含量（很难做到） 术前空腹12小时以上，以排除膳食对血浆结合儿茶酚胺的影响 准备应急药物： 阻滞剂，SNP，Riqitine 取血量：2-3ml/部位,腔静脉分段取血测定,取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下的下腔静脉，肾静脉水平，肾肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上腔静脉，颈静脉 从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越接近嗜铬细胞瘤所在,尿儿茶酚胺测定,E和NE先降解为变肾上腺素类，最终降解为3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）。但变肾上腺素类及VMA可受到某些药物，如单胺氧化酶抑制剂、氯丙嗪、锂制剂等，以及食物，如咖啡、香蕉等的干扰，使测定结果受到影响。 尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠，但技术要求较高,是反映短期内儿茶酚胺分泌的敏感指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。,尿儿茶酚胺测定,HPLC 需用6NHCL防腐 量取24小时尿量 记录总尿量后，取3ml送检,血、尿皮质醇测定,尿17-羟皮质类固醇 留取24小时尿（盐酸防腐），混匀，计总尿量，取5ML送检 尿17-酮类固醇： 留取24小时尿（盐酸防腐），混匀，计总尿量，取10ML送检,小剂量地塞米松抑制试验,简化法 第一天晨8时测血皮质醇作为基础值。午夜复测后服地塞米松1.5mg，次日晨8时复测 正规法 第一天测晨8时血皮质醇浓度或24小时尿17羟，次日开始服地塞米松0.75mg，tid，共4天，以后复测,小剂量地塞米松抑制试验,血皮质醇昼夜规律消失即午夜皮质醇浓度超过晨8时水平。发病早期即可出现昼夜节律消失 皮质醇增多症不受抑制 其他反应性或机能性皮质醇增多症均可使血皮质醇浓度或24小时尿17羟皮质类固醇含量下降超过基础值的50 主要用于与单纯性肥胖症鉴别,大剂量地塞米松抑制试验,试验前一天测血皮质醇或尿17羟皮质类固醇含量 服地塞米松2mg，Q6h，共5/3天 复查血皮质醇浓度或尿17羟皮质类固醇含量,Cushing综合症可疑病人,尿17-羟，17-酮 小剂量地米抑制试验,大剂量地米抑制试验 血ACTH,可基本排除,异位ACTH综合症,肾上腺肿瘤,（）,（）,ACTH测不到，不被抑制,肾上腺皮质增生,ACTH升高，不被抑制,ACTH正常，可抑制50%+,影像学检查,B超 X线(IVP) CT MRI(MRU) 血管造影 核医学,原发性醛固酮增多症,高血压相关核医学检查,放射性核素肾图 血流及肾功能显像 肾上腺皮质显像碘标记胆固醇 肾上腺髓质显像131I-MIBG SPECT/TCT图像融合显像 奥曲肽显像,肾照相及开博通试验原理,肾动脉狭窄时，由于肾缺血引起肾素系统活性增强，A收缩出球小动脉的作用大于入球小动脉，维持肾小球灌注压和滤过率。 ACEI阻断上述环节，出球小动脉扩张更明显，肾小球的滤过压降低，肾脏对同位素的排泄延迟。,肾照相及开博通试验,示踪剂 肾小球滤过型：99mTc-DTPA 肾小管分泌型： 99mTc-MAG3, 99mTc-EC, 131I-OIH (肾功差) 开博通剂量：25-50mg ACEI降低检查敏感性，检查前停用ACEI3-7d CCB和利尿剂对结果也有影响，最好停用 如高血压严重，则可以不停用所有药 敏感性96.3，特异性82.7 单纯肾照像敏感性(51.8) 特异性差别不大。,服开搏通后,服开搏通前,定量分析标准,高峰时间：正常3-4min 双侧肾的放射性高峰摄取比值：0.8 20分钟清除率： 99mTc-DTPA 50% 99mTc-EC 60%,CAPT试验阳性标准,服药后肾功能显像较基态 高峰时间延长2min以上 双侧肾的放射性高峰摄取比值0.8 20分钟清除率降低10%以上 符合2个条件即为阳性,假阳性的原因,CCB:引起双侧对称性肾功能异常，机制？ 低钠、低血压 饮水不充分、膨胀的膀胱 肾盂滞留，而非肾皮质滞留速尿 肾小球病变 技术因素药物注入皮下,假阴性的原因,老年性AS肾动脉狭窄非肾素依赖 未及时停用ACEI和利尿剂 胃肠吸收功能差 检查前未禁食 狭窄95%,患肾萎缩或功能丧失 狭窄严重，但侧枝丰富 技术因素：服药后1h内显像,主要临床意义,RVH诊断和疗效判断 筛选肾动脉造影和PTRA适应症 RVH再血管化疗效预测+ok ACEI治疗安全性预测+no,氯沙坦试验,替代开博通试验？ 实验结果不一致,肾上腺髓质显像131I-MIBG,131I-间位碘苄胍 MIBG在化学结构上类似去甲肾上腺素，能被肾上腺髓质和嗜铬细胞瘤摄取 准确度95%，注意仍有假阴性 尤其利于发现异位嗜铬细胞瘤,SPECT/TCT图像融合显像,奥曲肽受体显像,Octreoscan(奥曲肽)是一种人工合成的生长抑素(SMS)类似物(8肽) 。研究发现,许多肿瘤(特别是神经内分泌肿瘤)的细胞膜表面有高密度的SMS受体(SMS-R),某些自体免疫性疾病的病变部位亦有丰富的