综合医院内科医师在全科医师规范化培训中的作用以指南为依据以共识为指导（ppt83）课件

2019/3/28,1,综合医院内科医师 在全科医师规范化培训中的作用 以指南为依据 以共识为指导,江苏建康职业学院 陈宽林,2019/3/28,2,医学实践不是手工编织劳动 它需要： 有激情来点燃 有理解来充实 有细致的观察来武装 这些特质与正确的科学知识一样 在熟练的医学实践中必不可少,Moses BEN Maimon (1135-1204),Moses he was born in Cordoba, Spain, on the 14th of Nissan (the eve of Passover) of the year 4895 (1135 C.E.1). His father Maimon, a direct descendant of King David, was a judge in the citys rabbinical court. His mother passed away when he was yet a small child, some suggesting that his younger siblings were born after Maimon remarried,PART 1 全科医学概要,PART 2：全科医师职责与技能,PART 3：专科医师的作用,PART 1 全科医学概要,2019/3/28,5,全科医学概念的提出 全科医师承担的任务、技能,2019/3/28,6,是卫生保健系统的一个组成部分 它整合目前的生物医学、心理学 及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区 提供基本的、连续的、综合的和协调的 医疗保健服务,澳大利亚全科医生学会（RACGP）,全科医学/医师概念,2019/3/28,7,预防 医疗 保健 健康教育 康复 计划生育技术指导,中国社区卫生服务定位,六位一体,2019/3/28,8,现代“全科医师” 全科医师（家庭医生）开始逐步组织成立 各国相继建立全科医师学会,2019/3/28,9,全科医学特征,“全科医学独特而重要的工作 就是提供可及性和持续性的照顾， 具备疾病诊断、急慢性疾病监护、 危重事件及时治疗以及 卫生保健的预防能力”,Anderson,Bridges-Webb,Chancellor,2019/3/28,10,突发事件的照顾 家庭保健 临终关怀 预防性服务 保健促进 整体观 卫生保健协调,首诊 诊断方法学 危急重疾病的早期诊断 连续性和可及性照顾 个性化照顾 急慢性疾病的照顾 居家照顾,全科医师的任务,2019/3/28,11,PART 2：全科医师职责与技能,2019/3/28,12,全科医师：是一名临床医生（全科医生本位） 经过被认可的全科培训 具备必要的经验及技能 为个人、家庭及社区提供综合性医疗保健服务,澳大利亚全科医生学会（RACGP）,2019/3/28,13,（1）建立并使用家庭、个人健康档案（病历）； （2）社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊/转诊； （3）急、危、重病人的院前急救与转诊； （4）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询； （5）社区慢性病人的系统管理； （6）根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；,全科医师胜任能力,2019/3/28,14,（7）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）； （8）人群与个人健康教育； （9）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）； （10）开展医疗与伤残的社区康复； （11）计划生育技术指导； （12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。,2019/3/28,15,第一：患者可能的诊断是什么？ 第二：哪些严重疾病不能被忽略？ 第三：这种病例中经常会忽略哪些病症？ 第四：病人是否带着“化妆面具”来看病？ 第五：病人试图告诉我们什么？,约翰莫塔教授全科医学,全科医师诊病步骤,2019/3/28,16,PART 3：专科医师在 全科医师培训中的作用,指南为依据、共识为指导,2019/3/28,17,（一）规范化培训的关键？ 胜任能力,国家医疗改革的关键：政策、投入、落实 国家医疗改革的核心：医生全科医生培养 规范化培训的关键：临床教师医教能力,2019/3/28,18,（二）临床带教的关键？,重要性： 改变观念关心疾病关心病人 提高能力综合能力诊、治、防、教 可行性： 改变行为规范行为 教学相长双向反馈 差异性： 全科医生宽度 专科医生深度,2019/3/28,19,（三）临床带教的保障？,教师层面：目标、要求、个体化 学员层面：目标、要求 资源层面：最低限度的病种、病例数 适用层面： 区别与侧重：常见、多发 分派患者：代表性、典型性 操作机会：问诊、体格检查、综合分析 案例讨论：突出重点、解决问题 出科考核：床边考核,2019/3/28,20,（四）专科医生的优势？,专业能力优势：深度和专业性 综合能力优势： 临床能力：丰富临床、理论知识 带教能力：带教实践 沟通能力：良好沟通 团队合作优势：协调科内、院内、院外力量,2019/3/28,21,（五）教什么？怎么教？,培养目标：基本能力为主,常见病诊治能力：实用性、浅显性 临床思维能力：专业、自然、社会、心理 危险判断能力：正确初步判断 临床应激能力：应急处理 沟通关爱能力：心理沟通、化解矛盾、提供帮助,2019/3/28,22,常见病为主 全科医师的责任： 首诊 连续 综合 协调 整体,慢性病为重点 全科医师的责任： 规范指南为准则 管理长效为原则 康复家庭社区为主体 指导健康宣教,培养内容：摒弃简单叠加,2019/3/28,23,澳-美常见症状,（不含怀孕、高血压、免疫接种和常规体检）,澳-美常见被管控疾病,2019/3/28,24,中国常见疾病死亡率排行榜,2019/3/28,25,（宋家明 杨义清 杨桂芳 赵丽.淮北市黎苑社区门诊5243例次初步诊断的内科常见病种构成 2010年12卷04期，中国社区医师（医学专业）,社区常见问题/疾病,2019/3/28,26,社区医生健康看门人： 发现问题 指明方向 病种多样性涵盖常见病、多发病： 呼吸系统：咳嗽、COPD 循环系统：胸痛、高血压、冠心病 内分泌与代谢：糖尿病、甲状腺疾病 神经系统：头痛、失眠、卒中,培养重点：解决实际问题,知识综合性：生物-心理-社会模式 结构合理性知识结构：三基 能力结构解决实际问题 层次结构基层、基础、基本,培养指导思想：以指南为依据 以共识为指导,疾病指南：中国2型糖尿病防治指南（2013） 高血压病防治指南（2010） 中国成人血脂异常防治指南（2007） 用专家共识：老年人使用他汀类药物中国专家共识 （2010） 成人2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 ,2019/3/28,29,2019/3/28,31,应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。 使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。,2019/3/28,32,2019/3/28,33,2019/3/28,34,一般高血压患者：140/90mmHg以下 65岁：SBp150mmHg，如能耐受可进一步降低 伴肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病：宜个体化，一般130/80mmHg 脑卒中后的高血压患者：一般140/90mmHg 舒张压60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,降压目标：能耐受的情况下，逐步降压达标,2019/3/28,35,2019/3/28,36,2019/3/28,37,2019/3/28,38,2019/3/28,39,2019/3/28,40,2019/3/28,41,2019/3/28,42,2019/3/28,43,2019/3/28,44,T2DM综合控制目标,2010中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,2019/3/28,46,2012中国1型糖尿病诊治指南,T1DM控制目标,2019/3/28,47,GDM控制目标,DM妊娠前控制目标,2019/3/28,48,2019/3/28,49,2019/3/28,50,2019/3/28,51,2019/3/28,52,2019/3/28,53,他汀类药物临床应用,中国成人血脂异常防治指南（2007） 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识（2010） 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识组,2019/3/28,57,2019/3/28,58,2019/3/28,59,2019/3/28,60,2019/3/28,61,2019/3/28,62,2019/3/28,63,2019/3/28,64,2019/3/28,65,2019/3/28,66,2019/3/28,67,2019/3/28,68,2019/3/28,69,2019/3/28,70,阿司匹林的临床应用,2019/3/28,71,确切的疗效,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使严重血管事件风险下降约 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约 1 / 6,2019/3/28,72,缺血性心血管病高危人群的一级预防,2019/3/28,74,2型糖尿病病高危人群的一级预防,2019/3/28,75,2019/3/28,76,2019/3/28,77,（1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。 （2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性 周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），尔后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。,阿司匹林在高血压病人群中的应用,2019/3/28,78,（3）高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。 （4）高血压伴糖尿病、心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75mg100mg/d）进行一级预防。 （5）阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷（75mg/d）代替。,2019/3/28,79,对于缺血性卒中后的患者 建议使用抗血小板药物治疗,阿司匹林在缺血性卒中人群中的应用,建 议： （1）单独应用阿司匹林的剂量为50150mg/d，一次服用。 （2）也可使用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的