课件：热痞寒热错杂痞痰气痞水痞黄.ppt

热痞、寒热错杂痞、痰气痞、水痞,伤寒教研室 黄开颜,目的与要求,学习要求 1.掌握热痞、寒热错杂痞、痰气痞 2.熟悉痞证证候特点。 3.了解水痞证。 重点难点 痞证分型证治。 寒热错杂三泻心汤证的鉴别。,（一）痞证的成因及证候特点,【原文】脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。(151) 脉浮而紧：有表证 紧反入里：因误下邪气由表入里。 濡：柔软之义。表明没有有形实邪。 气痞：气机窒塞不通。,主证特征,1.大黄黄连泻心汤证 【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 (154),心下痞按之濡痞证无疑 关候中焦 浮有热邪,热邪阻于胃 胃气不虚,清热泻胃： 大黄黄连泻心汤,（二）热痞证,药物组成,大黄二两 黄连一两 以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去渣，分温再服。 本方应有黄芩 麻沸汤 “只取其无形之气，不重在有形之味”使药力只清中焦无形热结，而不使其泻下。,大黄黄连泻心汤VS栀子豉汤,黄帝内经：“其高者，因而越之中满者，泻之于内。”,2.附子泻心汤证,【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 (155) 心下痞-痞证 恶寒汗出,太阳中风？卫阳不固？,1.无发热脉浮，未言“表未解” 2.方药中用附子 当是表阳虚卫外不固。 三黄 汤泡，清热消痞 附子 别煮，固表扶阳,（三）寒热错杂痞,1.半夏泻心汤证 【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。 (149),提要：少阳病误下三种转归及半夏泻心汤证证治 1）少阳病不能用汗、吐、下三法，误下易生变证 2）柴胡汤证未变，正气经误下受损，药后“战汗”而解 3）下后如胸中有水气，阳热陷入与水气相结 结胸证 4）下后气滞于中 半夏泻心汤证,金匮.呕吐哕下利病脉证治第十七： “呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。” 半夏泻心汤证又称“呕利痞”“痰气痞”,呕而发热：小柴胡汤证 心下硬满而痛：结胸汤证 （心下）但满而不痛 但：只 不痛：没有有形实邪,小柴胡汤VS半夏泻心汤,方解,柯韵伯伤寒来苏集.伤寒附翼.太阳方总论：“即小柴胡汤去柴胡加黄连干姜汤也。不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解，且取其苦先入心，辛以散邪耳。此痞本于呕，故君以半夏生姜，能散水气；干姜善散寒气。凡呕后痞硬，是上焦津液已干，寒气留滞可知，故去生姜而倍干姜。痛本心火内郁，故仍用黄芩佐黄连以泻心也，干姜助半夏之辛，黄芩协黄连之苦，痞硬自散。用参甘大枣者，调既伤之脾胃，且以壮少阳之枢也。”,唐容川伤寒论浅注补正.辨太阳病脉证治下：“柴胡是透膈膜而外达腠理；陷胸是攻膈膜而通大肠；泻心等汤，则只和膈膜以运行之，皆主膈膜间病，而有内外虚实之分。”,柴胡不中与之： 言下之意，柴胡及陷胸都不适用于本证，应当用半夏泻心汤。,组成,半夏半升（洗） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚（擘） 【方歌】三两姜参炙草芩 ，一连痞证呕多寻。 半夏半升枣十二， 去渣重煎守古箴。,去渣重煎,小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤,2.生姜泻心汤证,【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。(157) 提要：胃虚不化水气致痞的证治,心下痞硬 气滞内结 干噫食臭 谷食不消 因胃不 胁下有水气 水蓄不行 和而寒热 腹中雷鸣 肠间水阻气击 气结，水 下利 水气下趋 食不消,“心下痞硬”是指其人自觉心下痞塞，按之则有紧张而有硬感。然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬，这是区别于结胸的特征。 说明痞塞程度较上一条文为重。,组成,生姜四两（切） 甘草三两（炙） 人参三两 干姜三两 黄芩三两 半夏半升（洗）黄连一两 大枣十二枚（擘） 【方歌】汗余痞证四生姜， 芩草人参三两行 一两干姜枣十二，一连半夏半升量。,方解,钱天来伤寒厥源集.结胸心下痞：“生姜泻心汤，即半夏泻心汤增入生姜也。半夏泻心，本所以治但满不痛之虚痞也。此则汗后外邪已解，虽非误下之变，而中气虚寒，阳和不布，三焦不能宣化，津液不得流行，尤甚于但满而不痛，故加生姜以宣之。盖生姜辛而能散，温而能走，故以为宣扬开发之主，流通其郁滞阴浊之气，鼓动其传化转运之机。故以干姜半夏温中蠲饮足矣，减用干姜至一两者，以生姜四两故也。又以人参、炙甘草补助正气，使气盛流行，然后能宣通布散也。黄芩、黄连、大枣之用，一如半夏泻心汤之制而已。,3.甘草泻心汤证,【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。 (158) 提要：胃气重虚痞利俱甚证治,下利日数十行，谷不化 脾气下陷，水 腹中雷鸣 寒下趋 心下痞硬而满 客气上逆 干呕心烦不得安,组成,甘草四两（炙） 黄芩三两 干姜三两 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 黄连一两 本方当有人参 1.根据其他泻心条 2.根据金匮,方歌,下余痞作腹雷鸣， 甘四姜芩三两平； 一两黄连半升夏， 枣枚十二擘同烹。,柯韵伯伤寒来苏集.伤寒论注.泻心汤证：“上条是汗解后水气下攻症，此条是误下后客气上逆症，总是胃虚而稍有分别矣。上条肠鸣下利，胃中犹寒热相半，故云不和，此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满也明矣。上条因水气下趋，故不烦不满，此虚邪逆上，故心烦而满。”,沈亮辰：“半夏泻心、甘草泻心，皆下后伤气之过也。生姜泻心，因于饮食；大黄泻心，因于内热；附子泻心，因于外寒。证既不同，药亦各异也。”,（四）痰气痞证,【原文】伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。 (161) 提要：胃虚痰阻气逆的证治,心下痞硬 胃不和痰饮内聚 噫气不除 胃气上逆，浊气不降,旋覆代赭汤VS生姜泻心汤,组成,旋复花三两 人参三两 生姜五两 代赭一两 甘草三两（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘） 【方歌】五两生姜夏半升， 草旋三两噫堪凭。 人参二两赭石一，枣十二枚力始胜。 代赭石量比旋复花轻,【原文】本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。 (156) 提要：水气内停致痞的证治（蓄水证与痞证的辨证） 分析：,心下痞,泻心证与泻心汤，痞不解 非泻心证 五苓散证,渴、小便不利 则可辨五苓散 证，故小便不 利为辩证要点,（五）水痞证,（六）痞证误下后下利的辨治,【原文】伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。 (159),。 提要：述下利不止的四种辨证施治 分析：,伤寒 误下,下利不止心下痞硬甘草泻心证 利不止示中焦虚寒理中证 利不止示下焦滑脱赤石脂禹余粮证 利不止示水渗于大肠利其小便,启发： 仲师以“下利不止”一症提出四种证治法，并非不经辨证，以泻心无效改理中，再改赤石禹粮等盲目辨证。 以“下利不止”一症展开以证求因（病机）的证治思维。 仲景采用以方预变，非以药试人 下焦滑脱不固仍属土虚非火虚，故不宜姜附之品。既然属土虚为何不投理中，此乃下焦（肠）滑脱不固，当责之于肠，非胃也，关门不闭，仍责在脾（理中）而此方二味药实胃涩肠，先治标，后培中土。,痞证、结胸、脏结鉴别表,刘渡舟医案,张某，男，36岁。素嗜酒成癖，1969年发现呕吐，心下痞满，大便不调之证，多方治疗而效不显。其脉弦滑，舌苔则白，,此酒湿伤脾，郁而生痰，痰浊碍胃，升降失常，胃气不降（挟痰）则呕吐，脾气不升则作泻，升降不调，寒热相溷，中气则痞。治以和胃降逆，涤痰消痞。拟方：半夏12g、干姜6g、黄芩9g、黄连6g、党参9g、炙甘草9g、大枣七枚。服1剂，大便下白色粘涎甚多，呕吐十去其七。又服1剂，痞利皆解，凡4剂痊愈。（伤寒挈要）,胡希恕医案,彭某，女，30岁。夏日食葡萄而腹泄3天，每日3次水样便，腹微疼，咽干不思饮，心下痞满，纳差，嗳气，腹时胀满而肠鸣漉漉，四肢乏力，苔白腻，脉弦滑。,原本中寒，又值外邪相加，中阳不运，水饮内作，因见肠鸣下利、嗳气、纳差等症，与生姜泻心汤：生姜12g，干姜3g，炙甘草10g，党参10g，半夏12g，黄芩10g，黄连10g，大枣4枚。药服1剂，腹泄、腹疼止，服3剂诸证好转。（经方传真）,岳美中医案,宋某，男，59岁。便燥数月，每于饥饿时胃脘胀痛，吐酸，得按则痛减，得失气则快然，惟矢气不多，也不口渴。诊见面部虚浮，脉象濡缓。,投甘草泻心汤加茯苓。3剂后大便甚长，矢天转多。改投防已黄芪汤加附子4.5g。1剂后大便甚畅，胃脘痛胀均减，面浮也消，惟偶觉烧心。原方加茯苓，服2剂。3个月后随访，诸症皆消。（岳美中医案集）,陈瑞春医案,王某，女