脊柱疾病诊疗技术 ppt课件

MckenzieMckenzie脊柱疾病诊疗技术脊柱疾病诊疗技术 华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院 尤尤 春春 景景 特点 n n 力学诊断力学诊断 n n 力学治疗力学治疗 n n 力学预防力学预防 偶然发现而逐渐形成的McKenzie力学诊断、治 疗技术是一与众不同的诊断、治疗颈腰疾患的 康复方法。 近50年来，由发明Robin McKenzie冠名的此 项技术日成熟，从检查到分类、从诊断到治疗 都有独到之处，并独成系统。 近来，此项技术不仅在国外广为传授和应用 ，而且在国内也引起了康复医学界专业人员的 注意。 2000年10月，学会在北京举办了首届 McKenzie力学诊断治疗技术(A班)学习班， McKenzie先生亲临授课。 学习班不仅使学员们受益不浅，而且也使 得更多的专业人员开始关注这一技术。 在此，我们根据有关讲课笔记内容和一些 参考文献对McKenzie力学诊断治疗方法在腰 部疾病应用的重点内容作一简略介绍。 McKenzie 描 述 的 3 种 综 合 征 n n 姿势异常姿势异常 功能异常功能异常 结构异常结构异常 定义定义-姿势异常综合征对正常组织终点位姿势异常综合征对正常组织终点位 长时牵拉所致，无缩短组织和结构的异常长时牵拉所致，无缩短组织和结构的异常 此综合征的患者通常此综合征的患者通常3030岁以下，坐位岁以下，坐位 工作，经常缺乏锻炼工作，经常缺乏锻炼 疼痛局限，常在脊柱中线附近。当脊疼痛局限，常在脊柱中线附近。当脊 柱各节段在关节活动终点长时间静态负重时柱各节段在关节活动终点长时间静态负重时 会引起软组织机械性变形，从而引起疼痛。会引起软组织机械性变形，从而引起疼痛。 坐姿不良和站姿不良时此种情况更容易发生坐姿不良和站姿不良时此种情况更容易发生 。 n n 通常患者分别或同时有颈，胸和腰椎各通常患者分别或同时有颈，胸和腰椎各 部位的疼痛部位的疼痛 n n 姿势性疼痛从不会因运动引起，从不产姿势性疼痛从不会因运动引起，从不产 生牵涉痛，从不会是持续性疼痛。无病生牵涉痛，从不会是持续性疼痛。无病 理改变，无运动缺失，无阳性体征。理改变，无运动缺失，无阳性体征。 运动功能正常，有时会表现为活运动功能正常，有时会表现为活 动幅度过大。检查时唯一的客观表现动幅度过大。检查时唯一的客观表现 是在出现疼痛时，患者会采取不良姿是在出现疼痛时，患者会采取不良姿 势，并维持在运动终点势，并维持在运动终点 椎旁的任何软组织都可引起姿势椎旁的任何软组织都可引起姿势 异常综合征的疼痛，韧带是可能的原异常综合征的疼痛，韧带是可能的原 因因 n n 简单地讲，姿势性疼痛最终是由于简单地讲，姿势性疼痛最终是由于 过度牵伸正常组织而引起过度牵伸正常组织而引起 n n 治疗：纠正姿势治疗：纠正姿势 定义定义功能异常综合征有缩短的组织，功能异常综合征有缩短的组织， 致限制了活动，做终点位运动时受到牵拉致致限制了活动，做终点位运动时受到牵拉致 此综合征的患者通常此综合征的患者通常3030岁以上，外伤起因岁以上，外伤起因 除外。他们通常表现不良姿势，并且经常缺乏除外。他们通常表现不良姿势，并且经常缺乏 运动运动, ,见于老年人见于老年人, ,有外伤，长期的姿势等致组织有外伤，长期的姿势等致组织 缩短缩短 疼痛逐渐发生，常局限于脊柱中疼痛逐渐发生，常局限于脊柱中 线附近。由于受累节段弹性降低，运线附近。由于受累节段弹性降低，运 动范围减小，患者试图进行全范围活动范围减小，患者试图进行全范围活 动时，机械性地牵伸短缩的软组织而动时，机械性地牵伸短缩的软组织而 引起疼痛。疼痛总是在活动终点发生引起疼痛。疼痛总是在活动终点发生 ，从不在运动过程中出现。除了神经，从不在运动过程中出现。除了神经 根粘连的患者，功能性疼痛不会有牵根粘连的患者，功能性疼痛不会有牵 涉痛涉痛 功能异常综合征运动功能丧失有两个常见原因功能异常综合征运动功能丧失有两个常见原因 。第一个，也是最常见的原因是在最初的几十。第一个，也是最常见的原因是在最初的几十 年生活中维持不良的姿势。如果缺乏运动这一年生活中维持不良的姿势。如果缺乏运动这一 点就尤为突出。不良的姿势导致某些结构适应点就尤为突出。不良的姿势导致某些结构适应 性短缩。结果是随着年龄的增长，活动能力逐性短缩。结果是随着年龄的增长，活动能力逐 渐降低。减小的活动范围通常在矢状面，尤其渐降低。减小的活动范围通常在矢状面，尤其 是对维持直立姿势起重要作用的活动。是对维持直立姿势起重要作用的活动。 第二个原因是在创伤后的修复中，纤维第二个原因是在创伤后的修复中，纤维 胶原瘢痕组织缩。无伸展性的瘢痕在周围正胶原瘢痕组织缩。无伸展性的瘢痕在周围正 常弹性结构之中或旁边形成，导致活动范围常弹性结构之中或旁边形成，导致活动范围 缩小。牵伸这些非伸展性瘢痕引起的疼痛仅缩小。牵伸这些非伸展性瘢痕引起的疼痛仅 在运动全范围终点时发生。在运动过程中或在运动全范围终点时发生。在运动过程中或 结构未受牵拉时无疼痛。周围正常结构本来结构未受牵拉时无疼痛。周围正常结构本来 可以进一步伸展，但是受到瘢痕的限制。可以进一步伸展，但是受到瘢痕的限制。 不可能明确的指出引起功能性疼痛的结构，但不可能明确的指出引起功能性疼痛的结构，但 是任何脊柱旁的软组织都可能适应性的短缩和是任何脊柱旁的软组织都可能适应性的短缩和 受损。因此疼痛可能来源于受累节段适应性短受损。因此疼痛可能来源于受累节段适应性短 缩的韧带、椎间盘、小关节、浅层或深层肌肉缩的韧带、椎间盘、小关节、浅层或深层肌肉 及其附着点。疼痛也可能是因为严重的椎间盘及其附着点。疼痛也可能是因为严重的椎间盘 膨出而引起的神经根或脊髓膜粘连，但这种情膨出而引起的神经根或脊髓膜粘连，但这种情 况容易诊断。简单地说，功能性疼痛是过度牵况容易诊断。简单地说，功能性疼痛是过度牵 伸短缩的软组织引起的即时疼痛。伸短缩的软组织引起的即时疼痛。 定义定义-（间盘移位）结构异常综合征大（间盘移位）结构异常综合征大 多数人为此类型多数人为此类型 纤维环外纤维环外1/31/3有痛觉感受器，髓核向有痛觉感受器，髓核向 内移动不致疼痛，向外移动时可致疼痛，内移动不致疼痛，向外移动时可致疼痛， 对后侧结构型要求其做反复的伸展运动。对后侧结构型要求其做反复的伸展运动。 力学改变为长期屈曲致纤维环后方移动，力学改变为长期屈曲致纤维环后方移动， 伸展使环纤维向前方移动伸展使环纤维向前方移动 结构异常为可逆时，任何运动都不会结构异常为可逆时，任何运动都不会 改变症状甚至加重症状。如病人对改变症状甚至加重症状。如病人对 治疗无反应考虑纤维环是否破裂，治疗无反应考虑纤维环是否破裂， 以确定适应征，当髓核脱出时，效以确定适应征，当髓核脱出时，效 果不佳果不佳 此综合征患者的年龄通常在此综合征患者的年龄通常在20 205555岁之间。岁之间。 他们都有不良坐姿。他们经常有突发的疼痛，即他们都有不良坐姿。他们经常有突发的疼痛，即 在几小时或在几小时或l l2 2天内，可由完全正常的情况发展天内，可由完全正常的情况发展 至严重的功能障碍。通常发病时无明显诱因。症至严重的功能障碍。通常发病时无明显诱因。症 状可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵涉至状可能局限于脊柱中线附近，可能放射或牵涉至 远端，出现疼痛，感觉异常或麻木症状。通过进远端，出现疼痛，感觉异常或麻木症状。通过进 行某些运动或维持某些体位，症状可以产生或消行某些运动或维持某些体位，症状可以产生或消 失。可以加强或减弱，可以改善或恶化。失。可以加强或减弱，可以改善或恶化。 疼痛的范围和程度可以变化，疼痛可以跨疼痛的范围和程度可以变化，疼痛可以跨 越中线，即从腰右侧发展至腰左侧。越中线，即从腰右侧发展至腰左侧。 当患者进行各种活动时，如果疼痛的位置当患者进行各种活动时，如果疼痛的位置 变化和产生放射痛，则要怀疑椎间盘病变化和产生放射痛，则要怀疑椎间盘病 变。在运动或体位维持时牵涉痛的性质变。在运动或体位维持时牵涉痛的性质 和或位置发生变化，说明椎间盘内的和或位置发生变化，说明椎间盘内的 移位的性质和或位置发生变化。移位的性质和或位置发生变化。 疼痛通常为持续性的。也许没有一疼痛通常为持续性的。也许没有一 个体位能使患者缓解症状。无论是否个体位能使患者缓解症状。无论是否 做运动，疼痛都存在。某些方向运动做运动，疼痛都存在。某些方向运动 可能加重疼痛，另一些方向运动可减可能加重疼痛，另一些方向运动可减 轻疼痛轻疼痛 严重病例可能出现运动功能明显丧失，常严重病例可能出现运动功能明显丧失，常 可见脊柱后凸畸形和侧弯畸形。急性腰可见脊柱后凸畸形和侧弯畸形。急性腰 痛和颈痛患者，脊柱活动性突然减少和痛和颈痛患者，脊柱活动性突然减少和 突然出现的畸形，可能与突然绞锁有关突然出现的畸形，可能与突然绞锁有关 ，正如常见的膝关节绞锁时，内部半月，正如常见的膝关节绞锁时，内部半月 板结构异常。板结构异常。 椎间盘内部结构异常的机制还不完全椎间盘内部结构异常的机制还不完全 清楚。椎间盘最内层的组织能够移清楚。椎间盘最内层的组织能够移 位，能够从纤维环脱出。可能存在位，能够从纤维环脱出。可能存在 移位的早期阶段，即组织移位刚开移位的早期阶段，即组织移位刚开 始，移位程度轻，可以复位，可以始，移位程度轻，可以复位，可以 逆转逆转 年龄小于年龄小于5050岁的患者，脊柱节段岁的患者，脊柱节段 性内部结构异常可能是液状髓核纤性内部结构异常可能是液状髓核纤 维环过度移位引起。大于维环过度移位引起。大于5050岁的患者岁的患者 ，结构异常可能是退化的纤维环和纤，结构异常可能是退化的纤维环和纤 维化的髓核的移位引起。维化的髓核的移位引起。 液状髓核纤维环移位影响临近的椎液状髓核纤维环移位影响临近的椎 体的正常休息体位，如果移位过度体的正常休息体位，如果移位过度 将产生畸形。移位也干扰关节面的将产生畸形。移位也干扰关节面的 正常活动能力，并导致矢状面的左正常活动能力，并导致矢状面的左 或有偏斜。或有偏斜。 1McKenzie 力 学 诊 断 治 疗技 术 的 形 成 介绍介绍 脊柱机械性诊断治疗方法起源于脊柱机械性诊断治疗方法起源于19591959年的一个偶然年的一个偶然 的病例。患者的病例。患者SmithSmith先生腰痛和腿痛十天，经先生腰痛和腿痛十天，经 Robin Robin McKenzieMcKenzie先生治疗后无明显好转。一天，先生治疗后无明显好转。一天，SmithSmith先生错先生错 误地躺在治疗床上使腰椎处于完全过度伸展位，可奇怪误地躺在治疗床上使腰椎处于完全过度伸展位，可奇怪 的是他的症状消失了，并未再出现。从此开始了应用反的是他的症状消失了，并未再出现。从此开始了应用反 复运动和维持体位的方法检查和治疗腰部疾患的认真的复运动和维持体位的方法检查和治疗腰部疾患的认真的 探索，以后又扩展至颈椎和胸椎。探索，以后又扩展至颈椎和胸椎。 可以预测患者对各种运动和体位的可以预测患者对各种运动和体位的 反应。恢复过程中最有趣的反应是疼反应。恢复过程中最有趣的反应是疼 痛的向心化。向心化的过程可以加速痛的向心化。向心化的过程可以加速 ，多数患者可以经指导自己进行。经，多数患者可以经指导自己进行。经 过过1515年的努力研究，终于明确划分了年的努力研究，终于明确划分了 三种综合征，提出了自我治疗可以帮三种综合征，提出了自我治疗可以帮 助预防复发的观点，并能快速鉴别出助预防复发的观点，并能快速鉴别出 需要应用治疗技术（松动术手法）需要应用治疗技术（松动术手法） 的少数患者。的少数患者。 麦肯基方法获得了全世界物理治疗师和麦肯基方法获得了全世界物理治疗师和 医师的认可。由于他对腰椎疾病诊断和医师的认可。由于他对腰椎疾病诊断和 治疗的独特的贡献，治疗的独特的贡献，Robin Robin McKenzieMcKenzie先先 生于生于19831983年被接受为国际腰椎研究学会年被接受为国际腰椎研究学会 成员。麦肯基学院成立于成员。麦肯基学院成立于19811981年，现已年，现已 发展为一个国际性组织，学院的目标是发展为一个国际性组织，学院的目标是 促进研究，提供麦肯基方法的教学。促进研究，提供麦肯基方法的教学。 腰痛的流行病学和自然病程腰痛的流行病学和自然病程 腰痛对腰痛对8080的成年人有影响，是的成年人有影响，是4545岁以岁以 下人群中最常见的限制活动的原因。下面是下人群中最常见的限制活动的原因。下面是 一些统计数字：一些统计数字： 美国每年病休人数美国每年病休人数 10,000,00010,000,000 英国每年丢失英国每年丢失15,000,00015,000,000工作日工作日 美国工业每年因病休损失美国工业每年因病休损失 14,000,000,00014,000,000,000美圆美圆 2525的病例是腰痛，造成工业损失的总数的病例是腰痛，造成工业损失的总数 的的9090 坐位工作人员腰痛的发病率与重体力劳动坐位工作人员腰痛的发病率与重体力劳动 者相同者相同 19711971年至年至19811981年，腰痛的发病率增长年，腰痛的发病率增长1414倍倍 ，比人口增长快，比人口增长快 在美国卡车驾驶员比其它人群腰痛的发病在美国卡车驾驶员比其它人群腰痛的发病 率高率高 就业前筛选对降低腰痛发病率无明显效就业前筛选对降低腰痛发病率无明显效 果果 教育工人搬重物时屈腿直腰对降低腰痛发病教育工人搬重物时屈腿直腰对降低腰痛发病 率无效率无效 即使使用最好的医学手段，明确腰痛的原因即使使用最好的医学手段，明确腰痛的原因 也经常是不可能的也经常是不可能的 X X线检查和临床症状的相关性仅是中等程度线检查和临床症状的相关性仅是中等程度 急性腰痛的发作始于急性腰痛的发作始于2525岁左右，岁左右，3535岁时明岁时明 显，高峰在显，高峰在40404545岁岁 腰痛是自限性的腰痛是自限性的 44%44%一周内好转一周内好转 ,86,86 一月内好转一月内好转, 92, 92二月内好转二月内好转 腰痛虽然有自限性，但是：腰痛虽然有自限性，但是：9090有复发性有复发性 复发中复发中3 53 5发展至坐骨神经痛发展至坐骨神经痛 2 McKenzie 对 腰 痛 易 患 因 素 的 观 点 不良坐姿 频繁屈曲 易患因素（使伸展受限，间盘压力改变，纤易患因素（使伸展受限，间盘压力改变，纤 维环压力维环压力 ，髓核向后），髓核向后） 1 1不良坐姿：弓背坐姿使脊柱处于屈曲不良坐姿：弓背坐姿使脊柱处于屈曲 位，与站立位完全屈曲相同，因此使得工作时位，与站立位完全屈曲相同，因此使得工作时 产生的紧张度在休息时仍不能放松。坐位时，产生的紧张度在休息时仍不能放松。坐位时， 腰椎越趋向后凸位，间盘内压力越大，腰椎越腰椎越趋向后凸位，间盘内压力越大，腰椎越 趋向前凸位，间盘内压力越小。趋向前凸位，间盘内压力越小。 弓背坐姿引起后方韧带终点过过度牵伸，弓背坐姿引起后方韧带终点过过度牵伸， 引起纤维环后部压力，髓核向后引起纤维环后部压力，髓核向后 一些腰痛是由不良坐姿引起的，不良坐姿一些腰痛是由不良坐姿引起的，不良坐姿 可以加重腰痛可以加重腰痛 2 2屈曲的频率：从早晨起床到晚上上床，屈曲的频率：从早晨起床到晚上上床， 人不断地屈曲而很少伸展以上两个易患人不断地屈曲而很少伸展以上两个易患 因素联合，造成伸展的受限。因素联合，造成伸展的受限。 3 McKenzie 对 致 痛 因 素 的 观 点 n n 伤害感受器伤害感受器 化学性疼痛化学性疼痛 机械性疼痛机械性疼痛 疼痛的原因疼痛的原因 伤害感受器系统可被机械或化学因素伤害感受器系统可被机械或化学因素 激活：当机械力大至足以引起紧张，变形激活：当机械力大至足以引起紧张，变形 或损伤时，激活伤害感受器；当刺激性化或损伤时，激活伤害感受器；当刺激性化 学物质浓度足够大时激活伤害感受器。学物质浓度足够大时激活伤害感受器。 。 骨膜，小关节关节囊，肌肉及其附着点，筋膜骨膜，小关节关节囊，肌肉及其附着点，筋膜 和皮肤中广泛分布着伤害感受器。和皮肤中广泛分布着伤害感受器。 脊柱韧带中，后纵韧带的伤害感受器最密，前脊柱韧带中，后纵韧带的伤害感受器最密，前 纵韧带，棘间韧带和棘上韧带的伤害感受器较纵韧带，棘间韧带和棘上韧带的伤害感受器较 少，黄韧带的伤害感受器最少。少，黄韧带的伤害感受器最少。 纤维环外层也有伤害感受器纤维环外层也有伤害感受器 伤害感受器受化学刺激发生于：伤害感受器受化学刺激发生于： 感染过程：结核，外科感染等感染过程：结核，外科感染等 炎症性疾病炎症性疾病 创伤后创伤后2020天内天内 化学性疼痛：化学性疼痛： 运动可能减轻疼痛（机械感受器调节）运动可能减轻疼痛（机械感受器调节） 减轻的疼痛状态不能维持减轻的疼痛状态不能维持 疼痛不会因体位摆放而消失疼痛不会因体位摆放而消失 如果过度运动影响愈合，疼痛可能持续如果过度运动影响愈合，疼痛可能持续 伤害感受器的机械性变形发生于外力引起伤害感受器的机械性变形发生于外力引起 ： 紧张紧张 变形变形 损伤损伤 （无需病理改变）（无需病理改变） 机械性疼痛的简单例子是屈曲手指：机械性疼痛的简单例子是屈曲手指： 任何方向的活动过度或在活动终点位任何方向的活动过度或在活动终点位 置长时间保持可引起即时疼痛置长时间保持可引起即时疼痛 当外力终止时疼痛消失当外力终止时疼痛消失 无病理改变无病理改变 无化学性治愈过程无化学性治愈过程 化学性疼痛和机械性疼痛的区别 从症状可对两者进行区别。 化学性疼痛症状持续，检查中疼痛程度可 变化但不消失，或可加重，任何运动均导致 疼痛。 机械性疼痛在某一动作或体位可使疼痛 消失。 如果任何关节内部结构异常导致持续性机械变形，机械性如果任何关节内部结构异常导致持续性机械变形，机械性 疼痛变为持续性的。疼痛变为持续性的。 疼痛持续至结构异常情况减轻。疼痛持续至结构异常情况减轻。 创伤是疼痛的原因：创伤是疼痛的原因： 撞击时的机械性疼痛撞击时的机械性疼痛= =突发锐痛突发锐痛 修复开始后继发性化学刺激修复开始后继发性化学刺激= =持续性钝痛持续性钝痛 纤维胶原修复的痊愈纤维胶原修复的痊愈= =仅在短缩瘢痕受牵拉时出现疼痛仅在短缩瘢痕受牵拉时出现疼痛 组织再生和修复组织再生和修复 愈合不可能加速，但是我们可以避免愈合的延迟或不愈合不可能加速，但是我们可以避免愈合的延迟或不 良愈合良愈合 除非有进一步损伤，第五天纤维蛋白形成并愈合，肿除非有进一步损伤，第五天纤维蛋白形成并愈合，肿 胀消退胀消退 2020天后纤维修复完成，但一旦形成，胶原瘢痕随着年天后纤维修复完成，但一旦形成，胶原瘢痕随着年 龄增长收缩龄增长收缩 如果不活动，胶原随意排列，导致修复不良如果不活动，胶原随意排列，导致修复不良 如果在无损伤条件下组织结构受一定的牵张力，则形如果在无损伤条件下组织结构受一定的牵张力，则形 成的胶原更强壮，并且按照张力方向排列，形成可伸展瘢痕成的胶原更强壮，并且按照张力方向排列，形成可伸展瘢痕 从第五天开始应用轻柔的自然的张力，可以促进修复从第五天开始应用轻柔的自然的张力，可以促进修复 的良好质量的良好质量 椎间盘椎间盘 椎间盘的结构椎间盘的结构 1 1）纤维环是同心排列的胶原层）纤维环是同心排列的胶原层 水含量水含量7878至至7070 后外侧最弱后外侧最弱 半径最小半径最小 附着不牢固附着不牢固 弹性最好弹性最好 后纵韧带后外侧无覆盖后纵韧带后外侧无覆盖 是髓核的保护壁是髓核的保护壁 2 2）髓核是黏液状的半液体物质）髓核是黏液状的半液体物质 水含量水含量8888至至7070 主要是凝胶体主要是凝胶体 椎间盘内压力的分布椎间盘内压力的分布 1 1）对年轻间盘的压缩力）对年轻间盘的压缩力 各方向分布相同各方向分布相同 理想的震动缓冲理想的震动缓冲 流体静力学特征流体静力学特征 2 2）对年老间盘的压缩力）对年老间盘的压缩力 胶原稀疏的地方容易穿透至液体胶原稀疏的地方容易穿透至液体 纤维环和髓核的特征像海绵纤维环和髓核的特征像海绵 3 3）对中年间盘的压缩力）对中年间盘的压缩力 纤维环和髓核仍是分离的，但仍是静态流体纤维环和髓核仍是分离的，但仍是静态流体 各方向分布不同各方向分布不同 可能易引起损伤可能易引起损伤 髓核的运动髓核的运动 1 1）节段性运动时髓核发生移动）节段性运动时髓核发生移动 屈曲时髓核向后移动屈曲时髓核向后移动 伸展时髓核向前移动伸展时髓核向前移动 2 2）阻碍髓核运动导致明显的节段性运动减弱）阻碍髓核运动导致明显的节段性运动减弱 3 3）生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致：）生活中反复屈曲引起髓核向后移动，导致： 裂缝膨出撕裂裂缝膨出撕裂 屈曲屈曲 增加剪切力增加剪切力 纤维环前部放松和膨出纤维环前部放松和膨出 纤维环后部拉紧纤维环后部拉紧 髓核向后移动髓核向后移动 椎间盘压力增加椎间盘压力增加 小关节分离小关节分离 前方液体容量减少前方液体容量减少 后方液体容量增加后方液体容量增加 后方韧带张力不足后方韧带张力不足 纤维环后部最薄弱纤维环后部最薄弱 如果过伸如果过伸 4 4，发生不可逆转的损伤，发生不可逆转的损伤 挤压不引起纤维环破裂挤压不引起纤维环破裂 伸展伸展 剪切力减低剪切力减低 纤维环后部放松和膨出（正常生理）纤维环后部放松和膨出（正常生理） 纤维环前部拉紧纤维环前部拉紧 髓核向前移动髓核向前移动 椎间盘压力减低椎间盘压力减低 小关节靠近小关节靠近 前方液体容量增加前方液体容量增加 后方液体容量减少后方液体容量减少 韧带放松韧带放松 病理病理 退行性椎关节强硬是脊柱老化的的结果。退行性椎关节强硬是脊柱老化的的结果。 由于正常的老化或创伤，最开始发生的是由于正常的老化或创伤，最开始发生的是 椎间盘内部结构性改变，最终发展为局部或整椎间盘内部结构性改变，最终发展为局部或整 体间盘高度减低。体间盘高度减低。 间盘损伤从纤维环撕裂开始间盘损伤从纤维环撕裂开始 从骨性终板开始从骨性终板开始 纤维环撕裂，血管性终极侵入无血管纤维环撕裂，血管性终极侵入无血管 的间盘的间盘 转换成瘢痕转换成瘢痕 放射状或环状裂缝形成放射状或环状裂缝形成 纤维环形成裂缝纤维环形成裂缝 与退化的髓核与退化的髓核 分离分离 死骨片和凝胶移至裂缝，最终突出死骨片和凝胶移至裂缝，最终突出 综合特征和顺序综合特征和顺序 间盘高度降低间盘高度降低 椎体前倾椎体前倾 纤维环前外侧膨出纤维环前外侧膨出 小关节承重并最小关节承重并最 终退化终退化 间盘退化和纤维环裂缝间盘退化和纤维环裂缝 纤维环壁完整纤维环壁完整 流体静力学机制完整流体静力学机制完整 脊柱的位置和运动影响髓核的位脊柱的位置和运动影响髓核的位 置置 运用体位和运动进行治疗有效运用体位和运动进行治疗有效 髓核突出髓核突出 纤维环破裂纤维环破裂 流体静力学机制不再保持流体静力学机制不再保持 脊柱的位置和运动不再影响髓核的位置脊柱的位置和运动不再影响髓核的位置 运用体位和运动进行治疗无效运用体位和运动进行治疗无效 后外侧突出的进展过程后外侧突出的进展过程 随着间盘膨出的进展，疼痛加重和随着间盘膨出的进展，疼痛加重和/ /和外周化和外周化 腰中央部疼痛：腰中央部疼痛： 直接机械刺激后纵韧带或纤维环后外侧的伤害感受器直接机械刺激后纵韧带或纤维环后外侧的伤害感受器 引起疼痛引起疼痛 腰偏侧疼痛：腰偏侧疼痛： 硬脊膜前侧或它的袖状伸展部，或纤维环后外侧受压硬脊膜前侧或它的袖状伸展部，或纤维环后外侧受压 引起疼痛引起疼痛 臀部和大腿疼痛：臀部和大腿疼痛： 由于硬脊膜受刺激或牵涉痛，影响到其它节段坐骨神由于硬脊膜受刺激或牵涉痛，影响到其它节段坐骨神 经分布区感觉改变和疼痛。经分布区感觉改变和疼痛。 神经根和硬脊膜的直接受压神经根和硬脊膜的直接受压 疼痛，然后感觉异常，最终感觉和或运动传导丧失疼痛，然后感觉异常，最终感觉和或运动传导丧失 随着后外侧间盘突出的进展，临床症状将：随着后外侧间盘突出的进展，临床症状将： l l）程度加重）程度加重 2 2）分布范围增大）分布范围增大 3 3）外周化）外周化 4 4）频率增多直至持续性疼痛）频率增多直至持续性疼痛 不要忽略远端感觉异常，麻木和运动缺失等症状的重要性不要忽略远端感觉异常，麻木和运动缺失等症状的重要性 向心化现象向心化现象 仅发生于结构异常综合征仅发生于结构异常综合征 当间盘膨出减轻时发生当间盘膨出减轻时发生 外周的疼痛强度减弱外周的疼痛强度减弱 中央的疼痛加重。中央的疼痛加重。 当中央疼痛加重的同时外周疼痛消失当中央疼痛加重的同时外周疼痛消失 中央疼痛发生的频率增加（可能很明显）中央疼痛发生的频率增加（可能很明显） 腰 痛 的 McKenzie 力 学 诊 断 四个基本内容 McKenzie力学诊断(估价)的内容主要包括： 病 史 检 查 运动缺失的估价 患者对运动试验的反应 1 1疼痛的部位：在最近几天至一周内的症状（疼疼痛的部位：在最近几天至一周内的症状（疼 痛，感觉异常，麻木）。痛，感觉异常，麻木）。 包括腰，臀，腿和足所有部位包括腰，臀，腿和足所有部位 如有牵涉痛，可能是结构异常如有牵涉痛，可能是结构异常 2 2发病时的症状部位：症状开始于脊柱附近并逐发病时的症状部位：症状开始于脊柱附近并逐 渐放射，或症状起始于外周渐放射，或症状起始于外周 3 3疼痛持续时间：此次发作开始时间疼痛持续时间：此次发作开始时间 4 4疼痛如何开始：寻找原因，是否有意外事故，疼痛如何开始：寻找原因，是否有意外事故， 或突然的无防备活动，或正在进行常规活动。收集有关或突然的无防备活动，或正在进行常规活动。收集有关 信息。信息。 5 5疼痛是持续的还是间断的：症状是否时有时无疼痛是持续的还是间断的：症状是否时有时无 （某种体位或某种运动时消失），或者症状持续存在（某种体位或某种运动时消失），或者症状持续存在（ 可能强度有变化）可能强度有变化） 持续性疼痛表明结构异常（如果是机械性的）持续性疼痛表明结构异常（如果是机械性的） 间断性疼痛表明机械性失调，可能是功能异常和间断性疼痛表明机械性失调，可能是功能异常和 姿势异常（不能排除结构异常）姿势异常（不能排除结构异常） 6 6好转恶化：明确下列活动和体位是使症好转恶化：明确下列活动和体位是使症 状好转还是恶化。确定哪些症状受影响，即加重的状好转还是恶化。确定哪些症状受影响，即加重的 是腰痛还是腿痛。是腰痛还是腿痛。 屈曲：在负重位维持屈曲或反复屈曲的作用屈曲：在负重位维持屈曲或反复屈曲的作用 坐位：在负重位维持屈曲的作用坐位：在负重位维持屈曲的作用 坐位起立：持续屈曲位后，在反转曲度时是坐位起立：持续屈曲位后，在反转曲度时是 否出现疼痛或困难否出现疼痛或困难 站立位：负重位维持伸展的作用站立位：负重位维持伸展的作用 步行：负重位反复伸展和维持伸展位的作用步行：负重位反复伸展和维持伸展位的作用 卧位：腰椎不负重时，确定哪种体位影响症状卧位：腰椎不负重时，确定哪种体位影响症状 上午：夜间休息后起床前的症状，起床后的症状上午：夜间休息后起床前的症状，起床后的症状 下午：夜间活动对症状的影响下午：夜间活动对症状的影响 睡眠受影响情况：疼痛使患者不能入睡，或疼痛不睡眠受影响情况：疼痛使患者不能入睡，或疼痛不 断打断睡眠断打断睡眠 咳嗽咳嗽/ /打喷嚏：寻找有结构异常时脊膜受压的证据打喷嚏：寻找有结构异常时脊膜受压的证据 7 7既往史和治疗：确定首次腰痛发作时间和总共发作的次既往史和治疗：确定首次腰痛发作时间和总共发作的次 数。明确以往发作时缓解需要的时间，此次发作是否与以往有数。明确以往发作时缓解需要的时间，此次发作是否与以往有 差别。以往的治疗及其疗效。差别。以往的治疗及其疗效。 8 8X X线：此次发病后是否经线：此次发病后是否经X X线检查排除严重的病理改变线检查排除严重的病理改变 。X X线检查结果？是否进行了其它检查（线检查结果？是否进行了其它检查（CTCT，MRIMRI等），结果等），结果 如何如何 ？ 9 9身体健康状况：是否有严重疾病的证据（不明原因的消身体健康状况：是否有严重疾病的证据（不明原因的消 瘦等），是否有影响检查和治疗的问题瘦等），是否有影响检查和治疗的问题 1010近期手术史：是否有可影响患者病情的近期手术近期手术史：是否有可影响患者病情的近期手术 1111药物：目前使用的药物，尤其是止痛药物（服用止痛药物：目前使用的药物，尤其是止痛药物（服用止痛 药物后，不能检查运动对患者症状的影响），消炎药和类固醇药物后，不能检查运动对患者症状的影响），消炎药和类固醇 类药物类药物 1212意外事故：是否外伤引起腰痛，或是否检查治疗结意外事故：是否外伤引起腰痛，或是否检查治疗结 果受外伤影响。果受外伤影响。 1313二便情况：是否有二便情况：是否有S3S34 4受压的证据，受压的证据，S3S34 4受压是受压是 机械性疗法的禁忌证机械性疗法的禁忌证 检查：询问病史时，让患者坐在无倚靠的检查台上检检查：询问病史时，让患者坐在无倚靠的检查台上检 查患者的姿势习惯。坐姿分为好，一般和差。评定的根据是查患者的姿势习惯。坐姿分为好，一般和差。评定的根据是 患者坐姿是完全弓背，或完全挺直或介于二者之间。治疗师患者坐姿是完全弓背，或完全挺直或介于二者之间。治疗师 还要注意坐位时脊柱前凸程度。以同样方法评定站立位，分还要注意坐位时脊柱前凸程度。以同样方法评定站立位，分 为好，一般和差。治疗师需将不良站立习惯与畸形相鉴别。为好，一般和差。治疗师需将不良站立习惯与畸形相鉴别。 脊柱前凸：在站位检查患者有无固定的脊柱前凸或脊柱后凸脊柱前凸：在站位检查患者有无固定的脊柱前凸或脊柱后凸 畸形。畸形。 测方移位：在站位检查有无测方移位：测方移位：在站位检查有无测方移位： 测方移位指从后方观察患者时，在腰水平有侧屈存测方移位指从后方观察患者时，在腰水平有侧屈存 在，患者向一侧倾斜。通常在腰在，患者向一侧倾斜。通常在腰4 45 5水平发生。常在其上水平发生。常在其上 方有代偿性弯曲。右侧移位是指患者上半部向右倾斜，骨方有代偿性弯曲。右侧移位是指患者上半部向右倾斜，骨 盆偏向左。盆偏向左。 站立位放射检查通常显示受累节段侧屈导致躯干偏站立位放射检查通常显示受累节段侧屈导致躯干偏 离中心。离中心。 大约十分之九的患者表现为向疼痛的对侧移位，十大约十分之九的患者表现为向疼痛的对侧移位，十 分之一的患者向疼痛的同侧移位。分之一的患者向疼痛的同侧移位。 同侧移位与对侧移位比较，前者坐骨神经痛和神经同侧移位与对侧移位比较，前者坐骨神经痛和神经 受损的发病率高于后者。受损的发病率高于后者。 同侧移位的患者对机械性治疗不敏感，比对侧移位同侧移位的患者对机械性治疗不敏感，比对侧移位 的患者的治疗时间长的患者的治疗时间长3 3倍。倍。 下肢长度：检查髓棘的水平来发现可能存在的下肢不下肢长度：检查髓棘的水平来发现可能存在的下肢不 等长。然而此方法可靠性差，需将可能存在的下肢不等长等长。然而此方法可靠性差，需将可能存在的下肢不等长 与加重症状的活动相关联。（如果患者弯腰和坐位时症状与加重症状的活动相关联。（如果患者弯腰和坐位时症状 加重，站立和行走时症状减轻，下肢的长度不是影响因素加重，站立和行走时症状减轻，下肢的长度不是影响因素 ） 运动功能丧失：检查站立位时腰椎的活动质量。治疗运动功能丧失：检查站立位时腰椎的活动质量。治疗 师将活动范围（包括曲度的反向）主观地评为明显受限，师将活动范围（包括曲度的反向）主观地评为明显受限， 中度受限，轻度受限和正常。治疗师在作出判断时必须考中度受限，轻度受限和正常。治疗师在作出判断时必须考 虑到正常活动范围存在着明显的个体差异。治疗师应观察虑到正常活动范围存在着明显的个体差异。治疗师应观察 在屈伸时有无矢状轴偏移，并观察患者是否愿意移动。此在屈伸时有无矢状轴偏移，并观察患者是否愿意移动。此 时不评定疼痛。这部分检查的目的是了解患者运动质量的时不评定疼痛。这部分检查的目的是了解患者运动质量的 基本情况，将其与运动试验时和治疗后相比较。同时也指基本情况，将其与运动试验时和治疗后相比较。同时也指 示运动试验可能的程度。示运动试验可能的程度。 运动试验：检查运动对患者症状的影响，确定机械性运动试验：检查运动对患者症状的影响，确定机械性 诊断。在开始每一项新的运动试验之前，必须明确患者当诊断。在开始每一项新的运动试验之前，必须明确患者当 时的症状，尤其是在变换检查体位前后时。根据以下准则时的症状，尤其是在变换检查体位前后时。根据以下准则 确定运动对症状的作用：确定运动对症状的作用： 加重：原有的症状程度加重加重：原有的症状程度加重 减轻：原有的症状程度减轻减轻：原有的症状程度减轻 出现症状：休息时无症状，运动后出现症状出现症状：休息时无症状，运动后出现症状 症状消失：运动后原有症状消失症状消失：运动后原有症状消失 恶化：每一次活动都加重原有症状或产生新的症状恶化：每一次活动都加重原有症状或产生新的症状 ，结果恶化情况能持续保持，结果恶化情况能持续保持 不恶化：每一次活动都加重原有症状或产生新的症状，结不恶化：每一次活动都加重原有症状或产生新的症状，结 果恶化情况不持续果恶化情况不持续 好转：运动时原有症状或新产生的症状减轻或消失，结果好转：运动时原有症状或新产生的症状减轻或消失，结果 好转情况能维持好转情况能维持 运动中疼痛：运动时出现疼痛或疼痛增加。运动停止时疼运动中疼痛：运动时出现疼痛或疼痛增加。运动停止时疼 痛消失或减弱痛消失或减弱 运动终点疼痛：运动至终点时才出现疼痛。离开运动终点运动终点疼痛：运动至终点时才出现疼痛。离开运动终点 位疼痛消失位疼痛消失 维持原状：运动对症状无影响维持原状：运动对症状无影响 结构异常逐渐减轻结构异常逐渐减轻 疼痛向心化疼痛向心化 病情维持好转情况病情维持好转情况 反复运动反复运动伸展伸展 1 1）后测结构异常）后测结构异常 结构异常逐渐减轻结构异常逐渐减轻 疼痛减轻并向心化疼痛减轻并向心化 病情维持好转情况病情维持好转情况 2 2）前测结构异常）前测结构异常 结构异常逐渐加重结构异常逐渐加重 疼痛加重并外周化疼痛加重并外周化 病情维持恶化情况病情维持恶化情况 椎间盘突出不可回纳时：椎间盘突出不可回纳时： 反复屈曲或反复伸展或两者同时：反复屈曲或反复伸展或两者同时： 每一次运动时放射性疼痛加重每一次运动时放射性疼痛加重 病情不改善病情不改善 病情可能恶化病情可能恶化 反复运动反复运动神经根粘连神经根粘连 1 1）反复屈曲：）反复屈曲： 站立位在运动终点产生放射性痛，结果不加重病情站立位在运动终点产生放射性痛，结果不加重病情 卧位对放射性痛无作用卧位对放射性痛无作用 2 2）反复伸展：）反复伸展： 无作用无作用 反复运动（屈曲或伸展）反复运动（屈曲或伸展）功能失调功能失调 运动终点产生疼痛运动终点产生疼痛 结果病情既不加重也不减轻结果病情既不加重也不减轻 疼痛既不向心化也不外周化疼痛既不向心化也不外周化 根据运动终点时张力的程度，疼痛程度可能有变化反根据运动终点时张力的程度，疼痛程度可能有变化反 复运动试验可能影响骶髂关节或髋关节复运动试验可能影响骶髂关节或髋关节 运动试验的顺序很重要运动试验的顺序很重要 骶髂关节试验的组内信度（压力直接对关节骶髂关节试验的组内信度（压力直接对关节一一 产生疼痛）产生疼痛） 将检查结果与病史相关联将检查结果与病史相关联 髋关节检查程序髋关节检查程序 诊断和反复运动诊断和反复运动 1 1姿势异常综合征重复运动试验对其无影响（无效姿势异常综合征重复运动试验对其无影响（无效 果）果） 无作用无作用 2 2功能异常综合征功能异常综合征 疼痛仅在运动终点出现，无中心化和外周化现象疼痛仅在运动终点出现，无中心化和外周化现象 运动过程中无疼痛运动过程中无疼痛 无放射痛，疼痛的部位固定（运动终点处）无放射痛，疼痛的部位固定（运动终点处） 无逐渐加重无逐渐加重 疼痛很快停止疼痛很快停止 没有快速变化没有快速变化 3 3结构异常综合征结构异常综合征 运动中出现疼痛（倒从坐至走时出现痛）运动中出现疼痛（倒从坐至走时出现痛） 疼痛可能放射或向心化疼痛可能放射或向心化 逐渐加重或逐渐改善逐渐加重或逐渐改善 结果加重或改善状态可维持结果加重或改善状态可维持 发生快速变化（运动方向正确时，症状很快缓解）发生快速变化（运动方向正确时，症状很快缓解） 神经检查：如果症状延伸到膝关节以下，进行运动试验前神经检查：如果症状延伸到膝关节以下，进行运动试验前 检查反射，运动传导和感觉很重要（运动试验中监测）。检查反射，运动传导和感觉很重要（运动试验中监测）。 结论结论治疗原则治疗原则 l l姿势异常综合征：姿势矫正姿势异常综合征：姿势矫正 2 2屈曲功能异常：屈曲原则屈曲功能异常：屈曲原则 3 3伸展功能异常：伸展原则伸展功能异常：伸展原则 4 4后侧结构异常：伸展原则后侧结构异常：伸展原则 5 5前侧结构异常：屈曲原则前侧结构异常：屈曲原则 6 6神经根粘连：屈曲原则神经根粘连：屈曲原则 7 7骶髂关节：捆扎适当的治疗技术骶髂关节：捆扎适当的治疗技术 8 8髋关节：适当的牵伸技术髋关节：适当的牵伸技术 9 9不能肯定：进一步检查不能肯定：进一步检查 McKenzie 力 学 治 疗 McKenzie力学治疗下腰痛的原则 上述力学诊断结果作为最基本的依据， 预示可采用的治疗原则。 例 如： 姿势综合征唯一的治疗即为矫正姿势 屈曲或伸展功能不良产生力学变形时采用 屈曲或伸展原则 后侧间盘移位时，若伸展使疼痛向心化或 减轻、停止时，应用伸展原则 前侧间盘移位时，若屈曲使疼痛向心化或 减轻、停止时，应用屈曲原则 神经根粘连应用屈曲原则 McKenzie力学治疗下腰痛的具体操作程序： 俯卧位；俯卧伸展位； 卧位伸展；用皮带固定的卧位伸展； 持续伸展；站立位伸展； 伸展松动术；伸展手法；伸展位旋转松动术； 卧位屈曲；坐位屈曲；站立位屈曲； 屈曲位旋转手法； 侧移矫正和侧移自我矫正等。 治疗程序的总体作用：治疗程序的总体作用： 1 1）结构异常：）结构异常： 通过改变体位和改变髓核纤维环的形态，减轻结构通过改变体位和改变髓核纤维环的形态，减轻结构 异常异常 需要一定的时间需要一定的时间 2 2）功能异常：（功能不良）功能异常：（功能不良） 通过拉长适应性短缩的组织重建丧失的功能或运动通过拉长适应性短缩的组织重建丧失的功能或运动 需要反复重复运动需要反复重复运动 注意：不对称性很常见！根据感觉和触诊作出诊断和注意：不对称性很常见！根据感觉和触诊作出诊断和 治疗是不可靠的。治疗是不可靠的。 姿势异常综合征的治疗姿势异常综合征的治疗 特征：特征： 间断性疼痛间断性疼痛 时间因素时间因素 疼痛由维持姿势体位产生，不由运动产生疼痛由维持姿势体位产生，不由运动产生 无畸形无畸形 无运动缺失无运动缺失 无体征无病理改变无体征无病理改变 3030岁以下岁以下 坐位工作，运动少坐位工作，运动少 通常伴有颈胸疼痛通常伴有颈胸疼痛 通常接连几天无痛通常接连几天无痛 活动时无痛活动时无痛 疼痛局限于脊柱（无牵涉痛疼痛局限于脊柱（无牵涉痛l l） 治疗：通过维持致病原因而产生疼痛来证实此治疗：通过维持致病原因而产生疼痛来证实此 综合征的存在综合征的存在 1. 1. 矫正坐姿矫正坐姿 （3W3W可习惯所矫正的姿势）有牵可习惯所矫正的姿势）有牵 拉感后放松拉感后放松10%10%即可，姿势型即可，姿势型 2 2矫正站姿矫正站姿 不需首选做重复伸展（腰）只不需首选做重复伸展（腰）只 固定于腰伸展位，选挺胸，再将骨盆做重复前后练固定于腰伸展位，选挺胸，再将骨盆做重复前后练 习（轻）习（轻） 3 3矫正卧姿矫正卧姿 忽视姿势的结果（预防）忽视姿势的结果（预防） 功能异常综合征的治疗功能异常综合征的治疗 特征：特征： 间断性疼痛间断性疼痛 无效时痛，可急性或亚急性无效时痛，可急性或亚急性 无时间因素无时间因素 短缩结构终点位置时或运动时产生疼痛短缩结构终点位置时或运动时产生疼痛 压力解除时疼痛缓解压力解除时疼痛缓解 总有功能运动的缺失总有功能运动的缺失 无畸形（不迅速逆转）无畸形（