事故调查处理案例分析.ppt

一、事故性质的认定,1、事故责任分析应当注意的问题： 1) 区分事故的性质：分为责任事故和非责任事故。 2) 确定事故的责任者：按责任者与事故的关系将责任者分为：直接责任者、主要责任者、领导责任者。 3) 事故责任分析的步骤： (1)按确认事故调查的事实分析事故责任；,一、事故性质的认定,(2)按照有关组织管理(劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法)及生产技术因素(如规划设计、施工、安装、维护检修等)，追究最初造成不安全状态的责任； (3)按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任； (4)根据事故后果(性质轻重、损失大小)和责任者应负的责任以及认识态度(抢救和防治事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现)提出处理意见。,二、事故原因的分析,我国事故调查原因分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。 (一) 事故原因分析的基本步骤 1、整理和阅读调查材料。 2、分析伤害方式：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。 3、确定事故的直接原因。 4、确定事故的间接原因。,附1：起因物与致害物区别,1、起因物是指导致事故发生的物体或物质。与不安全状态是同时存在的。 2、致害物是指直接引起伤害及中毒的物质或物体。即致害物是与人体直接接触或人体暴露于其中而造成伤害的物体或物质。 3、举例： 1)人因坠落、滚落、摔倒而受伤时，该人坠落、滚落、摔倒之前的工作场所(工作处、工作面)存在不安全状态，因而是起因物。人坠落、滚落、摔倒后碰到的对象物是致害物。 2) 物体飞溅、落下击中人时，原来承受飞溅物,附1：起因物与致害物的区别,体的东西、承受的场所或者使物体落下的东西是起因物，飞溅物、落下物是致害物。 3) 物体活动击中人时，活动的物体是起因物。如吊车的吊物碰伤人时，吊车是起因物，吊物是致害物。 4) 当只有人的不安全行为造成事故时，无起因物。 例如：某工人操作机床时，未使用安全扳手，卡盘夹紧后，未取下扳手即开车，结果扳手飞出伤人。 (1)该事故如按照致害物扳手可定为物体打击； (2)该事故如按照起因物机械设备划分，定为机械伤害。问哪个正确？,二、事故原因的分析,(二) 事故直接原因的分析 直接原因：直接导致事故发生的原因。 在国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况者为直接原因： 1、机械、物质或环境的不安全状态。 具体包括：1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；2)设备、设施、工具、附件有缺陷；3)个人防护用品用具缺少或有缺陷；4)生产 (施工) 场地环境不良。 2、人的不安全行为：是指能造成事故的人为错误。即违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。,二、事故原因的分析,具体包括：1) 操作错误，忽视安全，忽视警告；2)造成安全装置失效；3 )使用不安全设备；4 )手代替工具操作；5)物体存放不当；6)冒险进入危险场所；7)攀、坐不安全位置；8 )在起吊物下作业、停留；9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作；10)有分散注意力的行为；11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；12)不安全装束；13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。 注意：1、不安全行为主要是针对操作者本人而言的，不是针对管理人员的； 2、选定的不安全行为应在时间方面与事故的发生有密切的关系，当某种不安全因素在事,二、事故原因的分析,故发生前存在了一段时间，这段时间内本来完全可以认识它并改变它，在这种情况下，产生这种不安全因素的行为不应被定为不安全行为； 3、不能仅仅因为行为是不安全的就定为不安全行为。 (三) 事故间接原因的分析 间接原因：不安全状态、不安全行为产生和存在的原因。 按照企业职工伤亡事故调查分析规则中的规定，属以下情况为间接原因： 1、技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维,二、事故原因的分析,修、检验等的设计，施工和材料使用存在问题。 2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3、劳动组织不合理。 4、对现场工作缺乏检查或指导错误。 5、没有安全操作规程或不健全。 6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 7、其他。,附2：直接原因分类,一、行为类 1、遵守工作程序方面 1) 个人违规；2) 集体违规；3) 监督违规；4) 未经许可操作设备；5) 工作位置或姿势不正确；6) 超体能工作；7) 工作或运载速度不适当；8) 提升欠妥；9) 加载欠妥；10) 走捷径。 2、工具或设备使用 1) 设备使用欠妥；2) 工具使用不妥；3) 使用有缺陷的设备(明知)；4) 使用有缺陷的工具 (明知)； 5) 工具、设备、材料放置欠妥；6) 设备操作速度不当；7) 对正在运行的设备进行维修、调节等。 3、保护方法的使用,附2：直接原因分类,1) 不了解工作中的危险；2) 不使用个人保护设备；3) 个人保护设备使用不正确；4) 动力设备维修保养中无防护措施；5) 设备和材料不牢靠；6) 安全保护装置或警示系统失效；7) 安全保护装置或警示系统被拆除；8) 没有个人保护设备。 4、意识缺乏 1) 决定欠妥或缺乏判断；2) 注意力分散；3) 忽视地面和周围环境(未执行确认制度)；4) 嬉闹；5) 暴力行为；6) 未作警告；7) 无意识地进行常规活动。 二、条件类 5、保护系统 1) 缺乏护罩或保护性装置；2) 护罩或保护性装置,附2：直接原因分类,有缺陷； 3) 缺乏个人保护设备或不适用；4) 个人保护设备有缺陷；5) 警示系统不适用；6) 警示系统有缺陷；7) 工艺或设备隔离不当；8) 安全装置不适用；9) 安全装置有缺陷。 6、工具、设备及车辆 1) 设备有缺陷；2) 设备不足；3) 设备选择不当；4) 工具有缺陷；5) 工具不足；6) 工具选择不当；7) 车辆有缺陷；8) 车辆功能不够；9) 车辆选择不当。 7、工作暴露 1) 明火和爆炸性物品；2) 噪音；3) 带电的电力系统； 4) 电力外的能源系统；5) 辐射；6) 高、低温；7) 危险化学品；8) 机械危险物；9) 凌乱,附2：直接原因分类,或碎片碎屑；10)地面或过道过滑。 8、工作场所危险 1) 拥挤或活动受限；2) 照明不适或过度；3) 通风不良；4) 存在无保护的高度； 5) 工作场所布局不妥； (1) 控制不妥；(2) 显示器不妥；(3) 标签不妥； (4) 位置超出可及或势力范围；(5) 相矛盾的信息。,附2：间接原因分类,一、安全生产保障 1、安全生产条件不具备；2、没有安全管理机构或人员；3、安全生产投入不足；4、违反法规、标准。 二、危险评价与控制 1、未充分识别生产活动中的隐患(包括与新的或引进的工艺、技术、设备、材料有关的隐患)； 2、未正确评价生产活动中的危险(包括与新的或引进的工艺、技术、设备、材料有关的危险)； 3、对重要危险的控制措施不当。 三、作用与职责 1、职责划分不清；2、职责分配相矛盾；,附2：间接原因分类,3、授权不清或不妥；4、报告关系不明确或不正确。 四、培训与指导 1、没有提供必要的培训(包括针对变化的培训)； 2、培训计划设计有缺陷；3、培训目的或目标不明确；4、培训方法有缺陷(包括培训设备)；5、知识更新和再培训不够；5、知识更新和再培训不够；6、缺乏技术指导。 五、人员管理与工作安排 1、人员选择不当： 1) 无相应资质，技术水平不够；2) 生理、体力有问题；3) 心理、精神有问题。,附2：间接原因分类,2、安全行为受责备，不安全行为被奖励； 3、没有提供适当的劳动防护用品或设施； 4、工作安排不合理： 1) 没有安排或缺乏合适人选；2) 人力不足；3) 生产任务过重，劳动时间过长。 5、未定期对有害作业人员进行体检。 六、安全生产规章制度和操作规程 1、没有安全生产规章制度和操作规程； 2、安全生产规章制度和操作规程有缺陷(技术性错误，自相矛盾，混乱含糊，覆盖不全，不实际等)。 3、安全生产规章制度和操作规程不落实。,附2：间接原因分类,七、设备和工具 1、选择不当，或关于设备的标准不适当； 2、未验收或验收不当； 3、保养不当(保养计划、润滑、调节、装配、清洗等不当)； 4、维修不当(信息传达，计划安排，部件检查、拆卸、更换等不当)； 5、过度磨损(因超期服役、载荷过大、使用计划不当、使用者未经训练、错误使用等造成)； 6、判废不当或废旧处理和再次利用不妥； 7、无设备档案或不完全。,附2：间接原因分类,八、物料(含零部件) 1、运输方式或运输线路不妥； 2、包装的缺陷； 3、保管、储存的缺陷(包括存放超期)； 4、未能正确识别危险物品； 5、使用不当，或废弃物料处置不当； 6、缺乏关于安全卫生资料或资料使用不当。 九、应急准备与响应 1、未制定必要的应急响应程序或预案； 2、未进行必要的应急培训和演习； 3、应急设施或物质不足；,附2：间接原因分类,4、应急预案有缺陷，未评审和修改。 十、相关方管理 1、对设计方、承包商、供应商未进行资格预审； 2、对承包商的管理： (1) 雇用了未经审核批准的承包商； (2) 无工程监管或监管不力。 3、对供应商的管理 (1) 收货项目与订购项目不符(给供应商的产品标准不正确，订购书上资料有误，对可修改订单不能完全控制，对供应商擅自更换替代品失察等造成)； (2) 对产品运输、包装、安全卫生资料提供等监,附2：间接原因分类,管欠妥。 4、对设计者的设计、承包商的工程、供应商的产品未严格履行验收手续。 十一、监控机构 1、安全检查的频次、方法、内容、仪器等的缺陷； 2、安全检查记录的缺陷(记录格式、数据填写、保存等方面)； 3、事故、事件、不符合的报告、调查、原因分析、处理的缺陷； 4、整改措施未落实，未追究验证； 5、未进行审核或管理评审，或开展不力； 6、无安全绩效考核或评估或欠妥。,三、事故责任分类,1、直接责任者：指其行为与事故的发生有直接关系的人员,即造成事故直接原因的人员。 2、管理责任者：造成事故间接原因(管理原因)的人员。 3、主要责任者：指对事故的发生起主要的人员。通过比较事故的各种直接原因和间接原因，选择在本次事故中起了最重要作用的原因，造成该原因的人员就是主要责任者。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 1) 违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的。 2) 违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的。,三、事故责任分类,3) 违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 3、领导责任者：指对事故的发生负有领导责任的人员即管理责任者中的领导层成员。 (1)有下列情况之一时，应首先追究领导者的责任： 1) 由于安全生产规章、责任制和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的； 2) 未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作造成事故的； 3) 设备严重失修或超负荷运行，设备有缺陷又不采取措施，造成事故的；,三、事故责任分类,4) 作业环境不安全，又未采取措施，造成事故的； 5) 安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的，造成事故的； 6) 对事故熟视无睹，不认真采取措施或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故的； 7) 新建、改建、扩建工程项目，安全卫生设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，造成事故的。 (2) 事故责任者或其他人员，凡有下列情形之一者，应从重处罚：,三、事故责任分类,1) 毁灭、伪造证据、破坏、伪造事故现场，干扰调查工作或者嫁祸于人的； 2) 利用职权隐瞒事故，虚报情况，或者故意拖延报告的； 3) 多次不管理，违反规章制度，或者强令工人冒险作业的； 4) 对批评、制止违章行为，如实反映事故情况的人员进行打击报复的。 根据事故责任的大小，对事故责任者进行不同程度处罚，处罚形式有行政处罚、经济处罚和刑事处罚。,四、事故调查处理的原则,1、事故调查处理的目的：是通过对事故的调查，科学分析事故原因，总结事故发生的教训和规律，提出有针对性的措施，防止类似事故的再度发生，以警示后人。 2、事故调查的任务：主要是查明事故发生的原因和性质，分清事故的责任，提出防范类似事故的措施；事故处理的任务主要是根据事故调查的结论，对照国家有关法律、法规，对事故责任人进行处理，落实防范重复事故发生的措施，贯彻“四不放过”的原则要求。 3、根据安全生产法，事故调查处理应当遵循的原则是： 1)实事求是、尊重科学的原则。事故调查必须,四、事故调查处理的原则,以事实为依据，以法律为准绳，严肃认真对待，不得有丝毫的疏漏。 2) “四不放过”的原则。事故原因没有查清不放过；事故责任者没有受到处理不放过；职工群众没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。 3) 公正、公开的原则。公开，就是对事故调查处理的结果要在一定范围内公开，以引起全社会对安全生产工作的重视，吸取事故的教训。 4)分级分类调查处理的原则。事故的调查处理是依照事故的分类和级别来进行的。生产安全事故调查和处理分别依据特别重大事故调查程序暂行规定(国务院34号令)和企业职工伤亡事故报告和处理规定(国务院75号令)进行的。,五、 事故教训,一般来说，总结事故教训可以从以下几个方面来考虑： 1、是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准。 2、是否制定了完善的安全管理制度。 3、是否制定了合理的安全技术防范措施。 4、安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。 5、安全培训教育是否到位，职工的安全意识是否到位。,五、 事故教训,6、有关部门的监督检查是否到位。 7、企业负责人是否重视安全生产工作。 8、是否存在官僚主义和腐败现象，因而造成了事故的发生。 9、是否落实了有关“三同时”的要求。 10、是否有合理有效的事故应急救援预案和措施等。,六、整改措施,整改措施是指避免同种事故重演和预防类似事故发生的措施，也叫纠正和预防措施。 注意：整改措施是为了消除造成事故的原因。由于直接原因是间接原因引起，因此主要针对间接原因。即要覆盖所有已确定的间接原因，不要遗漏。 主要包括内容： (一) 安全技术整改措施 (二)安全管理整改措施 (三) 安全培训和教育,(一) 安全技术整改措施,1、防火防爆技术措施 防止可燃物质、助燃物质(空气、强氧化剂)、引燃能源(明火、撞击、炽热物体、化学反应热等)同时存在；防止可燃物质、助燃 物质混合形成的爆炸性混合物(在爆炸极限范围内)与引燃能源同时存在。 1) 防止可燃易爆系统的形成 利用不燃或难燃物料取代可燃物料，不使可燃物料泄漏或聚集形成爆炸性混合物；其次是防止空气和其他氧化剂进入设备内或防止泄漏的可燃物料与空气混合。即：,(一) 安全技术整改措施,(1) 取代或控制用量；(2) 加强密闭；(3) 加强通风排气；(4) 惰性化。 2) 消除、控制引燃能源。 消除或控制明火、高温表面、摩擦和撞击、绝热压缩、化学反应热、电气火花、静电火花、雷击和光热射线等。在有火灾或爆炸危险的生产场所，对这些着火源都应采取严格的控制措施。,(一) 安全技术整改措施,2、电气安全技术措施 1) 接零、接地保护系统 按电源系统中性点是否接地，分别采用保护接零系统或保护接地系统。 2) 漏电保护 在电源中性点直接接地的TN、TT保护系统中，在规定的设备、场所范围内必须安装漏电保护器和实施漏电保护器的分级保护。 3) 绝缘 根据环境条件选用加强绝缘或双重绝缘(类)的电动工具、设备和导线；采用绝缘防护用品、不导电环境(地面、墙面均用不导电材料制成)。,(一) 安全技术整改措施,4) 电气隔离 采用原、副边电压相等的隔离变压器实现工作回路与其他回路电气上的隔离。在隔离变压器的副边构成一个不接地隔离回路(工作回路)，可阻断在副边工作的人员单项触电时电击电流的通路。 5) 安全电压(或称安全特低电压) 直流电源采用低于120V的电源。交流电源用专门的安全隔离变压器提供安全电压电源(42V，36V，24V，12V，6V)并使用类设备、电动工具和灯具。当电气设备采用24V以上安全电压时，必须采取防止直接接触带电体的保护措施。,(一) 安全技术整改措施,6 )屏护和安全距离 (1) 屏蔽和障碍，防止人体触及或过分接近带电体的遮拦、护罩、护盖、箱匣等装置，防止人体误入带电间隔的开关盒、母线护网、高压设备的围栏、变配电设备的遮拦等。金属屏护装置必须接零或接地； (2) 保持带电部位与地面、建筑物、人体、其他设备、其他带电体、管道之间的最小电气安全空间距离。 7) 连锁保护 设置防止误操作、误入带电间隔等造成触电的连锁保护装置。如电焊机空载断电或降低空载电压装置等。,(一) 安全技术整改措施,3、机械安全技术措施 1)采用本质安全技术： (1) 避免锐边、尖角和凸起部分； (2) 设置安全距离，防止人体触及危险部位或进入危险区； (3) 限制有关因素的物理量(如操纵力、运动件的质量或速度、噪声和振动等)； (4) 使用本质安全工艺过程和动力源(如爆炸环境中使用的机器采用全气动或全液压控制系统和操纵机构：“本质安全”电气装置：电压低于“功能特低电压”的电源；在机器的液压装置中使用阻燃和无毒液体)。,(一)安全技术整改措施,2)限制机械应力：机械应力不超过允许使用值，保证安全系数。 3)材料和物质的安全性：用以制造机器的材料、燃料和加工材料不得危及操作人员的安全或健康。 4)遵循安全人机工程学原则：机械设计应适合人的生理和心理特点。 5)设计控制系统的安全原则： 为避免意外启动、速度变化失控、运动不能停止、运动机器零件或工件飞出、安全装置的功能受阻等危险情况，控制系统的设计应遵循以下原则：,(一) 安全技术整改措施,(1) 机构启动及变速的实现方式应避免危险工况的出现； (2) 重新启动：动力中断后只有再次操作启动装置，机器才能运转； (3) 零部件的可靠性：能承受在预定使用条件下的各种干扰和应力而不会失效； (4) 定向失效模式：部件或系统主要失效模式是预见以知的，有相应的预防措施； (5) 关键件的加倍(或冗余)：当某个零部件万一失效，用备份件接替以实现预定功能； (6) 自动监控：保证当元、部件能力减弱或加工条件变化而产生危险时，能停止危险过程，或防,(一)安全技术整改措施,止故障停机后自行再启动，或报警； (7) 可重编程序控制系统中安全功能的保护程序；在关键的安全控制系统中，采取可靠措施，防止储存程序被有意或无意改变；可能的话采用故障检验系统来检查由于改变程序而引起的差错。 6)安全防护措施： 防止机器在运行时产生各种对人员的接触伤害。防护的重点是机械的传动部分、操作区、高处作业区、机械的其他运动部分、移动机械的移动区域，以及某些机器的特殊危险形式。 安全防护装置必须满足与其保护功能相适应的安全技术要求，其基本安全要求如下：,(一) 安全技术整改措施,(1) 结构的形式和布局设计合理，具有切实的保护功能，以确保人体不受到伤害； (2) 结构要坚固耐用，不易损坏；安装可靠，不易拆卸； (3) 装置表面应光滑、无尖棱利角，不增加任何附加危险，不应成为新的危险源； (4) 装置不容易被绕过或避开，不应出现漏保护区； (5) 满足安全距离的要求，使人体各部位(特别是手或脚)无法接触危险； (6) 不影响正常操作，不得与机械的任何可动零部件接触；对人的视线障碍最小； (7) 便于检查和修理。,(一) 安全技术整改措施,4、厂内运输安全对策措施 1 )着重就铁路、道路线路与建筑物、设备、大门边缘、电力线、管道等的安全距离和安全标志、信号、人行通道(含跨线地道、天桥)、防护栏杆，以及车辆、道口、装卸方式等方面的安全设施提出对策措施。 2 )根据工业企业厂内铁路、道路运输安全规程(GB438794)、工业企业铁路道口安全标准(GB638686)、机动工业车辆安全规程(GB1087289)和各行业有关标准的要求，提出其他对策措施。 5、危险化学品贮运安全对策措施： 以下诸方面要符合国家相关法规、标准的要求：,(一)安全技术整改措施,1) 危险化学品包装； 2) 危险化学品运输； 3) 危险化学品标签编写； 4) 危险化学品贮存； 5) 危险化学品安全技术说明书编写(包括16部分的内容)。 危险化学品必须储存在专用仓库内，储存方式、方法与储存数量必须符合国家标准，并由专人管理。危险化学品出入库，必须进行检查登记。库存危险化学品应当定期检查。氰化物等剧毒化学品必须在专用仓库内单独存放，实行双人收发、,(一) 安全技术整改措施,保管制度，储存单位应当将储存数量、地点以及管理人员情况报当地公安部门和安全监督管理部门备案。 危险化学品专用仓库，应当符合国家标准对安全、消防的要求，设置明显标志，储存设备和安全设施应当定期检测。,(二) 安全管理整改措施,1、 建立安全管理制度 企业根据自身特点，制定安全生产责任制，明确各级人员的安全生产岗位责任制，对日常安全管理工作，应建立相应的安全检查制度、安全生产巡视制度、安全生产交接班制度、安全监督制度、安全生产奖惩制度、有毒有害作业管理制度、劳保用品管理制度、厂内交通运输安全管理条例等管理制度；职业病报告处理制度、特种设备管理责任制度、危险设备管理制度等。 2、建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置,(二) 安全管理整改措施,保证各类安全生产管理制度能认真贯彻执行，各项安全生产责任制能落实到人。明确各级第一负责人为安全生产第一责任人。 各级人员安全职责包括单位负责人及其副