课件：骨科抗菌药物的合理使用.ppt

,骨科抗菌药物的合理使用,药学部临床药学室：胡宝荣（5440) ,内 容,抗微生物药物概述 抗菌机制与细菌耐药 卫生部48号文件介绍 骨和关节感染概述 抗菌药物应用的基本原则,1.抗生素（antibiotics）： 微生物代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物（细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等） 还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用 包括天然抗生素和人工半合成抗生素,基本概念,抗菌素一词现已不用,常用抗生素举例,(1)-内酰胺类：青霉素头孢菌素等 (2)氨基糖苷类：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等 (3)四环素类：四环素、土霉素、多西环素、米诺环素等 (4)大环内酯类：红霉素、琥乙红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等 (5)氯霉素类：氯霉素 (6)林可霉素类：林可霉素、克林霉素 (7)其他类抗生素：去甲万古霉素、磷霉素、利福平等 (8)抗真菌抗生素：常用的品种有两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素等 (9)抗肿瘤抗生素：常用的有丝裂霉素、阿霉素等,基本概念,2.抗菌药物（antibacterial drugs）：是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物，属于化疗药，包括人工合成抗菌药和抗生素。 3.化学治疗药物（chemotherapeutic drugs)：用于治疗病原微生物（细菌、螺旋体、衣原体、支原体、立克次体、真菌、病毒）寄生虫以及恶性肿瘤细胞所致疾病的药物，简称化疗药。,根据化学结构和药理作用 （一）-内酰胺类抗生素 （二）氨基苷类抗生素及多粘菌素类 （三）大环内酯类、林可霉素类及多肽类抗生素 （四）四环素类及氯霉素类抗生素 （五）人工合成抗菌药 （六）抗真菌药与抗病毒药 （七）抗结核病及抗麻风病药,抗微生物药物的分类,抗生素,抗菌药,抗菌药物作用机制,荚膜：保护层 增强致病力，抵抗吞噬。 细胞壁：特殊保护层 鞭毛：细胞运动器官 菌毛和质粒：是形成遗传耐药和变异的部分。 核糖体：合成蛋白质,抗菌药物作用机制,细菌对抗菌药物的耐药性,细菌对抗菌药物的耐药机制 耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要菌 产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌属、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌属等 靶位改变 PBPs改变 -内酰胺类 MRS、青霉素耐药肺炎链球菌 DNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNR RNA多聚酶改变 利福平 GNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属 合成D丙氨酸-D乳 万古霉素 VRE 酸，万古霉素不能与 其结合 泵出系统增多、增强 四环素、喹诺酮类 GNR、葡萄球菌属、链球菌 膜通透性减少 喹诺酮类、氨基糖苷类 GNR,少数细菌总有致病性,许多细菌具有潜在致病性,大多细菌不具有致病性,条件致病菌 opportunistic pathogen,微生态失衡,临床常见病原菌种类,球菌 肠杆菌科 分枝杆菌属 厌氧性细菌 医学相关的其他细菌 支原体 衣原体,常见的肠杆菌,大肠埃希菌（E.coli) 肺炎克雷伯菌（klebsiella) 阴沟肠杆菌（E.cloacae) 粘质沙雷菌（S.marcescens) 变形杆菌（Proteus) 枸橼酸杆菌（Citrobacter) 葡萄糖非发酵杆菌 不动杆菌（Acinebacter),产ESBLs,产诱导酶,PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶,90年代后面临的耐药性问题,耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,骨和关节感染,化脓性骨髓炎（急性、慢性） 化脓性关节炎 植入物相关感染 特异性：结核感染,非特异性,病原菌侵入途径： 1.血行感染 2.临近部位感染蔓延 3.直接种植,不同类型骨髓炎常见致病菌,不同类型关节炎常见致病菌,类风湿性关节炎：金葡菌 糖尿病患者：B型链球菌 成人化脓性关节炎：金葡菌（6070%） 关节穿刺、关节镜检查：凝固酶阴性葡萄球菌 老年人、慢性疾病：革兰阴性菌,不同类型骨科植入物感染常见致病菌,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学（PD)：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力 药动学(PK)：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,抗菌药物PK/PD用药方案的临床意义,最有效地清除细菌 最大程度地减少不良反应 避免细菌发生耐药性 方便用药,感染部位浓度高的抗菌药物,前列腺炎：氟喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类 骨髓炎：克林霉素、氟喹诺酮类、磷霉素等。 脑膜炎：氟喹诺酮类、头孢曲松、头孢他定、头孢呋辛、异烟肼等。 肝胆道：头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素等。 泌尿道：磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。,抗菌药物的PK/PD分类,浓度依赖性（Concentration-dependent） 浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。 时间依赖性（Time-dependent） 杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常45MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。,抗菌药物的PK/PD分类,昆柏（阿莫西林氟氯西林钠） 1.时间依赖性. 2.在粉末溶解时，含药溶液会出现一过性粉红色，但在5分钟内溶液会变成淡黄色，此种情况属正常现象。 3.抗菌谱：G- G+ 4.过敏反应较常见（皮疹、药物热、哮喘等）,青霉素类抗生素,头孢菌素类抗生素,第一代：头孢唑啉钠（先锋）0.5g、五水头孢唑啉钠（新泰林）1.0g、头孢替唑钠(益替欣 ) 1.0g(特子社复) 1.0g 第二代：盐酸头孢替安（锋替新）2.0g（替他欣）0.5g、头孢呋辛钠（达力新）1g（新福欣）0.75g头孢克洛（希刻劳干混）125mg*6、头孢克洛缓释胶囊（希刻劳）375mg*8、头孢尼西钠（诺特欣）0.5g,第三代：头孢地秦（高德） 1.0g、头孢唑肟（塞兰欣）1.0g、头孢曲松钠（罗氏芬）1g、头孢匹胺钠（抗力欣）1g、罗航0.5g、头孢泊肟酯（施博）100mg*6（施博）干混60ml（博拿）100mg*6 第四代：硫酸头孢噻利（丰迪）0.5g、头孢吡肟（马斯平）1g（达力能）0.5g,头孢菌素类抗生素,青霉素、头孢菌素类不良反应 1.变态反应：如皮疹、荨麻疹、药物热、哮喘、血清病样反 应、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多等，偶见过敏性休克； 2.胃肠道反应：如恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等； 3.肠道菌群失调、二重感染、维生素B族和K族缺乏，严重时 可引起伪膜性肠炎； 4.肝毒性：使转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等指标的测定值 升高，程度较轻，停药后多数可恢复正常； 5.肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高； 6.凝血功能障碍： 7.造血系统毒性：偶可引起红细胞、白细胞或血小板减少： 8.“醉酒样”反应：分子结构中含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制 乙醇脱氢酶的功能。当患者饮用或使用含有乙醇的食 (药)物时，易于使乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。,头霉素类,代表药物：注射用头孢米诺钠（立健诺）0.5g 作用特点：抗菌谱和抗菌活性与第二代头孢素相似，最突出的特点，抗厌氧菌作用强于第三代头孢菌素（脆弱类杆菌）。 不良反应：间质性肺炎、肝肾损害 注意事项：如欲使用，应进行皮试,-内酰胺酶抑制药,代表药物：克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦 作用特点：本类药物本身仅有很弱的抗菌作用，但与-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。,临床现使用品种,半合成青霉素+酶抑制剂： 哌拉西林钠/舒巴坦钠（新克君）3.0g、哌拉西林钠/他唑巴坦钠（特治星）4.5g、（他唑仙）2.25g、（海他欣）2.25g、 阿莫西林钠/舒巴坦钠（威奇达）0.75g、阿莫西林钠/克拉维酸钾（强力阿莫仙）1.2g、（安灭菌）1.2g 三代头孢菌素+酶抑制剂： 头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）1g、（铃兰欣）0.5g 头孢哌酮钠/他唑巴坦钠(凯斯)2.0g、(新朗欧)1.0g,抗菌活性,哌拉西林/舒巴坦与哌拉西林/他唑巴坦： 铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌 头孢哌酮/舒巴坦与头孢哌酮/他唑巴坦： 铜绿假单胞菌、不动杆菌、链球菌、肠球菌（屎肠球菌、粪肠球菌）、脆弱类杆菌、消化链球菌,喹诺酮类PD特性与给药方案,喹诺酮类简介,我院临床使用的喹诺酮药物均为氟喹诺酮类 （环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、左氧氟沙星、帕株沙星、莫西沙星等） 呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星,氟喹诺酮类药效学,革兰氏阳性菌：葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等。 革兰氏阴性菌：大肠艾希菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌属、流感嗜血杆菌等。 非典型病原体：衣原体、支原体及军团菌有良好的抗菌活性。 大部分对厌氧菌和肠球菌的作用差。,环丙沙星 莫西沙星,氟罗沙星 莫西沙星,氟喹诺酮类不良反应,1.胃肠道反应：一般不严重，患者可耐受。 2. CNS毒性：轻症者表现失眠、头昏、头痛，重症者出现精神异常、抽搐、惊厥等。有中枢神经系统疾病史者慎用。 3.皮肤反应和光敏反应：停药后恢复。司帕沙星、洛美沙星和氟罗沙星反应最为常见，左氧氟沙星的光毒性最低。 4.心脏毒性 莫西沙星、左氧氟沙星等可引起心脏病患者Q-T间期延长，应避免与能使Q-T间期延长的药物合用，如胺碘酮等。 5.对肝肾的损害： 肝肾功能受损者慎用。 6.对肌骨骼系统影响 少数患者有肌无力、肌疼痛以及严重的关节疼痛和炎症等。哺乳期妇女、婴幼儿及18岁以下患者禁忌使用。培氟沙星、氟罗沙星可引起肌腱炎甚至肌腱破裂。,临床药师,临床医师,医 疗 质 量,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优