课件：前列腺疾病与治疗原则.ppt

前列腺疾病与治疗原则,目录,1、前列腺的解剖、病理生理知识 2、前列腺常见疾病,前列腺解剖知识,膀胱、前列腺、尿道与受体,前列腺和膀胱颈部有丰富的G受体，尤其是l受体,1受体,M受体,前列腺生理功能,一 分泌前列腺液，是精液的重要组成成分。 含有5-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮。 具有控制排尿功能。前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内括约肌。发生排尿冲动时，伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。 四 其他,良性前列腺增生 (benign prostatic hyperplasia，BPH),定义,组织学：前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学：前列腺增大(BPE) 症状：下尿路症状为主(LUTS) 尿动力学：膀胱出口梗阻（BOO),前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006,正常前列腺和前列腺增生,膀胱壁增厚，小樑小室 尿道变细变长,BPH的发生率随年龄增加而升高,年龄（岁）,Berry SJ,et al.J Urol 1984;132:474-479.,BPH在大于50岁的男性中发病率很高，60岁时50%,发病率,流行病学,BPH的发病率随年龄的增长而增加 最初发病通常在40岁以后 到60岁时大于50 80岁时高达83,前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006,病 因,不详 必需条件： 年龄的增长 有功能的睾丸,前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006,病 理 生 理,膀胱流出通道梗阻膀胱高压。排尿期症状 膀胱功能异常：表现为不稳定膀胱、膀胱无力和低顺应性膀胱。约52%82%的BPH出现不稳定性膀胱。储尿期症状 上尿路扩张、肾功能受损。,前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006,临床表现,排尿期症状：排尿困难、尿线无力、排尿时间延长、尿后滴沥等 储尿期症状：尿频尿急、夜尿、尿失禁等 排尿后症状：尿不尽感,诊 断,BPH患者初始评估 1、体积的确定 直肠指诊 超声检查 CT MR 2、症状的确定 夜尿次数增多 尿末淋漓不尽 排尿对待,前列腺炎增生诊断治疗指南（试行版）2006,前列腺炎诊断治疗指南（2009版）,症状进行性加重 出现相应的并发症,BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病,随着患者年龄的增加,BPH的临床进展性, IPSS评分逐年增加 最大尿流率进行性下降 急性尿潴留、血尿、尿路感染、膀胱结石,疝及肾功能损害等相关并发症的发生 BPH手术治疗几率上升,判断BPH临床进展的指标 进展性BPH的临床表现,与BPH临床进展相关的危险因素,年龄 前列腺体积 前列腺炎症性改变, 合并组织学前列腺炎的检出率： 国外学者报道：49.5 100 国内学者报道：89.1,国内外既往研究结果差异显著, 前列腺炎症性改变增加前列腺张力，刺激 前列腺的生长。 前列腺炎症性改变可能影响PSA值。,BPH合并炎症性改变患者面临的问题,增加BPH患者 临床进展的风险,加重BPH患者 的下尿路症状,药物治疗目标,短期目标：缓解患者下尿路症状 长期目标：延缓疾病临床进展，预防并发症发生 总体目标：减少药物副作用的同时保持患者较高的生活质量,前列腺增生诊断治疗指南（2009版）,治 疗,一、 观察等待 轻度下尿路症状(I-PSS评分7)的患者，以及中度以上症状(I-PSS评分8)同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。 二、药物治疗 三、外科治疗,前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006,常 用 药 物,1-受体阻滞剂 2、5-还原酶抑制剂 3、植物药 4、中成药,前列腺增生诊断治疗指南（试行版）2006,-受体阻滞剂,作用机制：通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的 肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用 适用于有下尿路症状的BPH患者 -受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善 连续使用-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用 副作用：可致头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等。坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高 对于表现为OAB症状的BPH患者，可以采用 -受体阻滞剂+托特罗定 常用药物：坦索罗辛（哈乐）、多沙唑嗪（可多华）、阿呋唑嗪(桑塔），特拉唑嗪 （ 高特灵 马沙尼 ）,前列腺增生诊断治疗指南（2009版）,5-还原酶抑制剂,作用机制：通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变，进而降低前列腺内双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改善排尿困难的治疗目的 适用于患者：前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于BPHI临床进展高危性的患者，用于防止BPH的临床进展。减少BPH患者血尿的发生率。减少前列腺体积较大BPH患者手术中的出血量 疗效：缩小前列腺体积达20-30，改善患者的症状评分约15，提高尿流率约1.3-1.6mls，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50左右12-13。使用非那雄胺6个月后获得最大疗效 副作用：勃起功能障碍、射精异常、性欲低下和其它如男性乳房女性化 非那雄胺能降低血清PSA的水平 ，影响对前列腺癌的检测效能 常用药物：保列治,前列腺增生诊断治疗指南（2009版）,II型5还原酶抑制剂是缩小前列腺体积的基本解决方案,Marberger M. The MTOPS Study: New Findings, New Insights, and Clinical Implications for the Management of BPH. European Urology 2006; S5(9): 628-33.,3、植物制剂,普适泰适用于BPH及相关下尿路症状的治疗 普适泰疗效和 5-还原酶抑制剂及-受体阻滞剂 相当，且没有明显副作用,前列腺增生诊断治疗指南（2009版）,前列腺增生诊断治疗指南（2009版）推荐,国内常用植物制剂：舍尼通,药物与BPH药物治疗目标,缓解下尿路症状,延缓疾病临床进展， 预防并发症发生,安全无毒副作用,舍尼通,哈乐、可多华,保列治,缩小体积,缩小体积 改善炎症,不引起体位性低血压,不影响性功能,不影响PSA值,舒张尿道平滑肌,治疗BPH常用药物比较,关于前列腺炎,各类前列腺炎的定义,Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237,流行病学-患病率,前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病,人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997） Stamey(1980)认为约有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎约占泌尿外科门诊病人25%，其中50%为新发病例。 在我国，前列腺炎约占泌尿科门诊患者总数的33%。 国外的研究表明，前列腺炎的 发生率波动在4%-11%之间。 参考：郭应禄、李宏军前列腺炎/人民军医出版社,流行病学-发病的影响因素,50岁以下的成年男性患病率较高 季节 饮食、性活动 泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或LUTS 职业、社会经济状况以及精神心理因素等,前列腺炎诊断治疗指南（试行版）2006,发病原因,急性细菌性前列腺炎,感染途径 上行性尿道感染 排到后尿道的感染尿逆流到前列腺管 直肠细菌直接扩散或通过淋巴管蔓延侵入 血源性感染 主要致病菌 淋球菌、金葡菌及大肠杆菌,慢性细菌性前列腺炎,感染途径 同ABP；由复发性细菌感染引起； 主要致病菌 大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,病原体感染：病毒、霉菌、滴虫、支原体、 衣原体等1 前列腺内尿液反流1 前列腺反复充血2 免疫功能低下3 精神因素3 盆底肌肉习惯性痉挛 导致前列腺局部内源性炎症物质合成增加 1 徐光勇。慢性前列腺炎病因研究及治疗进展。国外医学泌尿系统分册2001，21（2）：77-78 2 张明力。前列腺疾病2001，3：13 3贾海骅。医生细说前列腺。生活与科学文库2001：63-64,急性细菌性前列腺炎,全身症状：高热、寒战、全身疼痛等 局部症状：会阴或耻骨上区域有重压感，久坐或 排便后加重，且向腰部、下腹、背部、 大腿等处放射 尿路症状：排尿时有灼热感，有尿急、尿频、排 尿不畅、尿流变细或中断，严重时可 有尿潴留、直肠涨满、排便痛、大便 时尿道流白等,慢性细菌性前列腺炎,排尿刺激症状：尿痛、尿急、尿频、夜尿多、 尿末流出白色粘液 疼痛或不适感：主要位于会阴、肛周、耻骨上、 下腹部、腰骶部、腹股沟、阴 囊、大腿内侧、睾丸及尿道 性功能障碍：射精后疼痛、血精、早泄和阳痿,慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征, 临床症状基本和CBP相同 与排尿无关的“盆腔痛”：如会阴、阴茎、耻骨 上、阴囊 或尿道疼痛 下尿路症状：间歇性尿急、尿频、夜尿多、尿等待、尿不尽、尿中断、尿滴沥、尿白等。 精神症状,慢性前列腺炎症状评分,除ABP，其它类型的前列腺炎（包括CBP、CNP、Pdy) 的症状较为近似，单凭临床症状难以区分和确诊。 为统一客观标准，美国国家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎症状评分（NIH-CPSI）。,NIH-CPSI得分计算,疼痛或不适症状: 项目1+2+3+4=0-21 排尿症状：项目5+6=0-10 生活质量影响：项目7+8+9=0-12 症状严重程度（疼痛+排尿症状）：1+2+3+4+5+6= 轻度 0-9 中度 10-18 重度 18-31 总体评分：1+2+3+4+5+6+7+8+9= 轻度 1-14 中度 15-29 重度 30-43,Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18,前列腺炎诊断,一般性检查： 血常规、尿常规、直肠指诊 特殊性检查： 前列腺液镜检及培养、尿液和前列腺液细菌学定位 精液检查、经直肠前列腺B超,型：选择敏感抗生素，并配合支持对症疗法。 型：一般不需治疗，只有在患者合并不生育、前列腺增生等其他疾病时才考虑相应的治疗措施。,、 型前列腺炎治疗, 、型（慢性）前列腺炎治疗,1 抗生素 2 植物制剂（舍尼通） 3 1-受体阻滞剂 4 抗炎药 5 中成药 6 5- 还原酶抑制剂 7 止痛药、镇静药、肌肉松弛剂,8 前列腺按摩 9 生物反馈 10 精神心理治疗 11 微波、激光等仪器治疗 12 手术治疗,前列腺炎与BPH,炎症是BPH发病的重要因素之一,BPH的几种发病理论:,夏同礼。良性前列腺增生与前列腺炎的关系值得深入研究。中华男科学。2004；10（2）：83-85,研究结果2：组织学炎症的BPH患者 临床进展及AUR的发生率显著上升,安慰剂组结果显示，不论是临床进展、急性尿潴留，伴有组织学前列腺炎症的BPH患者发生率都明显上升。,Roehrborn C. The impact of acute or chronic inflammation in baseline biopsy on the risk of progression in the MTOPS study.l J Urol 2005;173(Suppl):346, abstract 1277,REDUCE研究基线数据显示: BPH合并组织学前列腺炎症检出率高达78.4%,REDUCE研究纳入8224例BPH男性患者 在基线时，15.4%的BPH患者伴前列腺急性炎症，77.6%患者伴慢性炎症，前列腺炎症总检出率高达78.4%,Nickle JC, et al. The Relationship between Prostate Inflammation and Lower Urinary Tract Symptoms: Examination of Baseline Data from the REDUCE Trial. Eur Urol, 2008;54(6):1379-1384.,国内外诊断标准不同， 是导致BPH合并炎症发病率差异的原因,张祥华等， 良性前列腺增生合并组织学前列腺炎的检出率，中华临床医师杂志，2007；1（7）：539-541。,采用国际标准，中国的BPH 合并组织学前列腺炎检出率高达89.1%,张祥华等。良性前列腺增生合并组织学前列腺炎的检出率。中华临床医师杂志，2007；1（7）：539-541。,研究结论：我国BPH合并组织学前列腺炎的实际发病率高,国内外BPH合并组织学前列腺炎检出率的差别主要和我们所采用的前列腺炎组织学诊断标准有别于国际标准相关 接受外科治疗BPH患者组织标本中BPH合并组织学前列腺炎的高检出率进一步证实了组织学前列腺炎与BPH临床进展的相关性,张祥华等。良性前列腺增生合并组织学前列腺炎的检出率。中华临床医师杂志，2007；1（7）：539-541。,舍尼通有效改善夜尿，显著缓解临床症状,P=0.005,P=0.076,P=0.109,Becker H，Ebeling L. Conservative treatment of benign prostatic hyperplasia with cernilton Results of a placebo-controlled double-blind study. Urologe 1988;28:301-306,P=0.445,P=0.01,P=0.016,舍尼通显著减少残余尿,结果显示，在IIIBPH患者中，舍尼通显著减少残余尿，显著优于安慰剂（P=0.029）,Becker H，Ebeling L. Conservative treatment of benign prostatic hyperplasia with cernilton Results of a placebo-controlled double-blind study. Urologe 1988;28:301-306,舍尼通显著减少前列腺体积,28位使用舍尼通治疗超过1年的患者，前列腺体积显著缩小，基线时平均前列腺体积为33.2cm3，治疗12月后仅为26.5cm3 结论：持续治疗6-12个月可显著缩小前列腺体积达21%,*P0.05，vs基线,Yasumoto R, et al. Clinical eveluation of long term treatment using cernitin pollen extract in patients with BPH. Clinical therapeutics, 1995;17(1):82-87.,前列腺体积（cm3）,月,舍尼通 显著改善BPH症状、最大尿流率和残余尿,MFR：最大尿流率,Yasumoto R, et al. Clinical eveluation of long term treatment using cernitin pollen extract in patients with BPH. Clinical therapeutics, 1995;17(1):82-87.,舍尼通大剂量更好改善IPSS评分x、,IPSS评分,起效时间更早： 与治疗前对比，对照组从第6个月开始p0.05 与治疗前对比，试验组从第3个月开始p0.05 与对照组相比，试验组从第3个月开始P0.05,徐骏等。比较不同剂量舍尼通在防止BPH进程中的作用。中华男科学杂志， 2008；14：533-537。,舍尼通大剂量减少残余尿更多、 更明显增加最大尿流率,徐骏等。比较不同剂量舍尼通在防止BPH进程中的作用。中华男科学杂志， 2008；14：533-537。,（ml）,残余尿,起效时间更早： 与治疗前对比，对照组从第3个月开始p0.05 与治疗前对比，试验组从第3个月开始p0.05 与对照组相比，试验组从第3个月开始P0.05,治疗4年后最大尿流率增加值,对照组：1片Bid 试验组：2片Bid,舍尼通大剂量更明显减少前列腺体积、 尿潴留和接受外科治疗的发生率更低,徐骏等。比较不同剂量舍尼通在防止BPH进程中的作用。中华男科学杂志， 2008；14：533-537。,指南推荐舍尼通用于前列腺炎的治疗,1. 中华医学会泌尿外科学分会.中国前列腺炎诊断治疗指南。2009 4. M Fall, A. P. Baranowski, S. Elneil, et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. EAU 2010,膀胱过度活动症 OAB,膀胱过度活动症定义,膀胱过度活动症（Overactive Bladder， OAB ）是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁,CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,OAB相关概念,尿急： 它是膀胱过度活动症的 特征性症状。 尿急描述的是一种突然 发生的、强烈的排尿欲 望，且很难被主观抑制 而延迟排尿。,Corcos J, et al, Can Jol .Urology. 2004;11(3):2278-2284 Wein A, et al. J Urology. 2006 Mar: 175:S5-S10 CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,尿频/夜尿： 指自觉每天排尿次数过于频繁。 在主观感觉的基础上，成人排尿次数昼夜 8次，夜尿为入睡后起夜 2次，每次尿量200ml时考虑为尿频 夜间醒来排尿1次以上称为夜尿,Corcos J, et al, Can Jol .Urology. 2004;11(3):2278-2284 Wein A, et al. J Urology. 2006 Mar: 175:S5-S10 CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,急迫性尿失禁 与尿急相伴随或尿急后立即出现的不自主的漏尿,Corcos J, et al, Can Jol .Urology. 2004;11(3):2278-2284 Wein A, et al. J Urology. 2006 Mar: 175:S5-S10 CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,OAB发病机制,OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下几种 (1)逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状 (2)膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲 (3)尿道及盆底肌功能异常 (4)其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等,CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,男女患病率相似，发病几乎覆盖了所有年龄 发病率随着年龄增加而增高，约16-17%成人存在OAB,Irwin DE, et al. BJU Int. 2008, 101(11): c1381-1387 Abrams et al. AM J Manag Care.2002;6:S580-590 Stewart WF, et al. World J Urol, 2003;20(6):327-338,OAB流行病学资料,OAB的发病率,OAB虽然是一个独立的症候群，但常继发或伴发于其他疾病，容易被忽视。据相关调查显示： OAB有48.1% 伴发于良性前列腺增生， 46.4% 伴发于压力性尿失禁， 39.3% 伴发于泌尿系感染。,OAB常继发或伴发于其他泌尿系疾病,Mott T, et al. Claveland Clinic Jcumalal Medicine, 2007; 74 :321-36,2、可选治疗,辣椒辣素、RTX、透明质酸酶膀胱灌注 A型肉毒毒素膀胱逼尿肌多点注射 神经调节 外科手术,1、首选治疗,膀胱训练 药物治疗,膀胱训练+药物治疗较任何一种单一治疗疗效更好,OAB治疗原则,CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,药物治疗,一线药物： 托特罗定（舍尼亭）等 通过拮抗M受体，抑制逼尿肌不稳定收缩，改善膀胱感觉功能 对膀胱的高选择性作用，在保证了疗效的基础上，最大限度减少副作用。 其它可选药物： 1）其它M受体拮抗剂，如奥昔布宁等 2）镇静、抗焦虑药、钙通道阻滞剂、前列腺素合成抑制剂等 其它药物： 黄酮哌酯疗效不确切、中草药制剂尚缺乏可信的试验报告,CUA，膀胱过度活动症诊治指南，2009,膀胱组织高选择性M受体阻断剂 通过全面拮抗M2、M3受体，抑制逼尿肌不稳定收缩，改善膀胱感觉功能 对膀胱的高选择性作用，在保证了疗效的基础上，最大限度减少副作用,一线治疗药物首选舍尼亭,小 结,OAB是泌尿科就诊患者最常见的症状，常常伴发或继发于其它疾病或情况出现，对生活质量影响很大，应积极关注并通过症状性诊断后给与药物对症治疗,膀胱过度活动症（OAB）是一种征候群,膀胱过度活动症（OverActive Bladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群 常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁 尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道-膀胱功能障碍,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南/2009年版,多种疾病可伴发OAB症状,OAB是一个独立的征候群。但临床上的许多疾病也可出现 OAB症状： 膀胱出口梗阻：常见病因有良性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻 神经源性排尿功能障碍：常见病因有脑卒中、脊髓损伤和帕金森病等 压力性尿失禁 逼尿肌收缩力受损 其他：急慢性泌尿系特异性和非特异性感染、急慢性前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南/2009年版,中国约1亿人受到OAB困扰,目前尚无全国行OAB流行病学方面的数据，但根据中国不同地区OAB或尿失禁的发病率估算，在中国约1亿人深受OAB困扰，患病率随年龄呈增加趋势,中国福州地区女性OAB患病率,Wenju Zhang, et al. Neurourology and Urodynamics. 2006;25:717-721,OAB严重影响患者生活质量,心理 抑郁和羞惭 丧失自信 害怕成为家庭负担 对事物冷漠、抗拒,社会 减少社交活动 不敢远行,家庭 需要特殊的内衣和卧具 需要特殊的预防措施,职业 无法长时间工作 工作效率下降,性生活 回避性生活 减少亲密行为,运动 限制或中止运动,生活质量降低,Andrea Tubaro. Urology. 2004;64(Suppl 6A):2-6,M受体与OAB发生的相关性,膀胱中的M受体主要是M2及M3，M2在数量上占绝对优势。 正常情况下，M3受体是促进膀胱收缩的最重要的受体 M2受体主要是通过逆转肾上腺素能神经介导的逼尿肌舒张来间接介导逼尿肌收缩。,史一鸣，等.M受体及相关选择性药物研究进展.国际药学研究杂志，2009，36（5）：355-361 Sharath S, Hegde, British Journal of Pharmacology, 2006;147:80-87,膀胱高选择性M受体拮抗剂舍尼亭,与低选择性M受体拮抗剂相比，膀胱高选择性M受体拮抗剂舍尼亭（酒石酸托特罗定片）以其良好疗效及不良反应低等特点，成为泌尿系统用药的新选择*。 舍尼亭对膀胱M受体的选择性明显强于唾液腺等腺体的选择性，其对膀胱收缩的抑制约为唾液分泌抑制的20倍，故口干等不良反应发生率极低*。对膀胱的高选择性是其成为OAB一线治疗药物的主要依据*。,分子结构,*袁宁.治疗膀胱过度活动症的新药托特罗定.药学进展，2001，25（1）：52-5,与缺乏选择性的奥昔布宁相比，副作用更少,*中国泌尿外科疾病诊断治疗指南/2009年版,舍尼亭作用机制更全面,舍尼亭是膀胱组织高选择性M受体阻滞剂，可在储尿期均衡阻断膀胱M2、M3受体与乙酰胆碱的结合，解除尿急、尿频、急迫性尿失禁等OAB症状。,M2受体,M3受体