腹腔镜阑尾切除术的常见难点与手术技巧.doc

腹腔镜阑尾切除术的常见难点与手术技巧发表时间：2012-3-12 10:38:53 来源：创新医学网医学编辑部推荐 作者：黄华,李红春,秦杰,陶红光,钱福永作者单位：深圳市第三人民医院，广东 深圳，518020【摘要】 目的：探讨腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)的常见难点和手术技巧。方法：回顾分析我院近3年为220例阑尾炎患者行LA的临床资料。结果：216例在腹腔镜下顺利完成手术，4例中转开腹，阑尾取出困难62例，特殊位置阑尾18例，阑尾根部坏疽穿孔13例，阑尾周围重度粘连19例，阑尾显露困难12例，系膜出血7例，手术时间35130min，住院时间39d，1例戳孔感染经对症处理后痊愈，无术后出血、肠粘连等并发症发生。结论：耐心、细致、熟练的腹腔镜外科技术是保证各种阑尾炎一期切除、减少并发症的关键。【关键词】 阑尾切除术,阑尾炎,腹腔镜术【Abstract】 Objective:To explore the common difficulties and surgical techniques of laparoscopic appendectomy(LA).Methods:The clinical data of 220 cases with appendicitis receiving LA in the last 3 years were analyzed retrospectively.Results:Two hundred and sixteen procedures of these cases were successfully done by laparoscopy,the other four cases conversed to conventional operation.It was difficult to dislodge appendix in 62 cases and to reveal appendix in 12 cases.There were 18 cases of ectopic appendix, 13 cases of appendix with gangrenous perforation at root,19 cases of severe adhesions around the appendix and 7 cases of the mesentery bleeding.The operative time were from 35min to 130min,the time of stay in hospital were 39 days.One case was complicated by infection of poke holes,who recovered after treatment.No other complication was found,such as postoperative hemorrhage,ankylenteron and so on.Conclusions:Patience,meticulosity and skillful technique of laparoscopy are the most important factors to guarantee the success of laparoscopic appendectomy and reduce the rate of complication.【Key words】 Appendectomy;Appendicitis;Laparoscopy由于腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)具有住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、肠粘连几率小等优点，已越来越多的在临床推广1。2005年10月至2008年8月我院共施行LA 220例，效果满意。现将手术中的常见难点及手术技巧分析报道如下。1 资料与方法1.1 临床资料 220例中男128例，女92例; 1382岁，平均32.6岁。其中单纯性(急性或慢性)阑尾炎102例,化脓性阑尾炎69例(5例形成阑尾周围脓肿),坏疽性阑尾炎59例(根部坏疽穿孔13例),特殊位置阑尾18例，发病至入院时间976h。所有病例均经病理学检查证实。1.2 手术方法 均采用全身麻醉，于脐上缘做一10mm弧形切口，建立气腹，气腹压力1215mm Hg。置入10mm Trocar，插入腹腔镜，探查腹腔明确诊断，排除胃肠道穿孔、出血、黄体破裂等急腹症及其他病变。按阑尾位置确定其他两个操作孔，一般于左、右下腹分别放置5mm和10mm Trocar，患者取头低足高位，左侧倾斜1530，尽量显露回盲部。如大网膜与阑尾粘连包裹，则先分离粘连，展开阑尾系膜，紧靠阑尾管腔用钛夹夹闭阑尾动、静脉。根据系膜的肥厚程度，上24枚钛夹。远端用电凝钩钩开，阑尾根部近端用4号线双重结扎，并用12枚钛夹夹闭残端，远端用4号线结扎但不剪断线，剪断阑尾，残端阑尾粘膜用电凝钩烧灼，直接拖出阑尾或放入标本袋连同Trocar一并取出。如腹腔内脓液较多,则需冲洗腹腔并放置引流管。记录手术时间(皮肤切开至缝合的时间)、住院时间及切口感染例数等临床指标。2 结 果216例顺利完成手术，4例中转开腹。阑尾取出困难62例，特殊位置阑尾18例，阑尾根部坏疽穿孔13例，阑尾周围脓肿5例，阑尾周围重度粘连19例，阑尾显露困难12例，系膜出血7例，手术时间35130min，平均住院5.2d。1例戳孔感染经对症处理后痊愈，术后无出血,随访648个月，无粘连性肠梗阻发生。3 讨 论近年，LA以患者创伤小、康复快、住院时间短等优点得以广泛开展2，随着手术技术水平的提高,设备的改进及经验的不断积累，LA适应证逐渐扩大，目前LA在我院已基本代替了开腹手术，并规范了手术方式。作者通过220例LA的手术经验认为，LA术中存在以下难点。3.1 阑尾取出困难 (1)初期我们分离、结扎、切断阑尾系膜时，一般远离阑尾管腔，因阑尾组织粗大，难以取出，应尽量沿管腔分离、结扎、切断阑尾系膜;(2)为避免阑尾污染切口及腹腔，我们使用标本袋取出标本，但从腹壁取出标本袋时，阑尾长轴往往卡在切口处难以取出，我们采取了Saad3的渔夫操作技术，即阑尾标本尾端结扎线不剪断，抓钳提尾线经10mm Trocar直接取出阑尾;如阑尾肿胀明显无法通过10mm Trocar，则将尾线放在标本袋外，标本袋随Trocar一起提到切口，抓住尾线均匀用力慢慢提拉阑尾，多可将肥厚、粗大的阑尾粘膜层及管腔完整提出，剩下的浆膜及系膜组织可以轻松取出，牵着尾线也避免了阑尾卡在切口及强力扩张切口，导致术后切口疼痛。3.2 阑尾分离、结扎困难 (1)慢性阑尾炎急性发作、化脓性阑尾炎或阑尾中、末端穿孔的患者，阑尾系膜常常肥厚，且与周边组织粘连严重，无法判断阑尾血管分布或阑尾管腔的走行情况，我们先通过结肠带找到阑尾根部，用弯钳分离根部阑尾管腔，4号线双重结扎切断阑尾，逆行逐一结扎、切断阑尾系膜，此法可清楚解剖阑尾，缩短手术时间;(2)慢性阑尾炎急性发作者，回盲部及升结肠常与侧腹壁粘连，导致阑尾显露不清，我们的经验是沿侧腹膜撕开粘连带，如有出血，尽量远离肠管电凝止血，并用弯钳撑开阑尾与粘连带的间隙，提起阑尾末端用电凝钩小股挑起粘连带逐一切开，两侧交替进行，直至阑尾根部。3.3 特殊位置阑尾 文献报道4，5，LA中转开腹率为1.03%6%,复杂者为21.2%，腹膜后位及盲肠壁内阑尾是增加开腹率的因素，我们为18例位置特殊的阑尾炎患者(腹膜后位12例，浆膜下6例)施行了LA，发现主要的困难是暴露阑尾根部和游离系膜，合适体位的选择和恰当的Trocar安置有助于显露阑尾根部。我们将右侧辅助操作孔改为腹腔镜观察孔，通过脐上孔辅助寻找盲肠及阑尾根部，逆行切断阑尾，再逐步紧贴阑尾游离覆盖其上的腹膜或浆膜，切勿损伤盲肠壁肌层，最好用超声刀或直接用剪刀剪开。若找到阑尾后根部仍显露不清，较安全的方法是从阑尾尖端开始游离，以免损伤盲肠。将患者体位改为头高脚低截石位同时左倾1520，可以更好的暴露位置较高的肝下阑尾。3.4 根部坏疽穿孔的处理 通过对13例根部坏疽穿孔阑尾炎的分析，我们分成3种情况：(1)坏疽穿孔虽位于阑尾根部，但离盲肠壁3mm以上，近盲肠壁的阑尾段完整，盲肠壁水肿不明显，此时可按常规处理，但结扎不能用力过大，我们的经验是先用大小适合的钛夹夹住根部再用套扎器处理较为安全和简单，同时结扎线应紧贴盲肠壁;(2)根部坏疽穿孔贴近盲肠壁，离盲肠壁不足3mm，盲肠壁炎症水肿明显，此时常无法按常规方法施术，可先清除根部坏疽失活的组织，再间断或“8”字缝合阑尾残端处盲肠壁，打结时张力不需过大，将阑尾残端对合即可，缝合后将腹腔冲洗干净，局部抹干，医用生物蛋白胶覆盖于阑尾残端处;(3)整个阑尾包括根部完全坏疽仅留部分残余坏死组织，盲肠壁炎症水肿严重或阑尾周围粘连严重，无法分辨及解剖阑尾根部，此时尽管阑尾可能已“自截”，但我们还是选择立即中转开腹，这与朱达坚等6报道的不同，因为此时即使开腹也难以完全避免残端漏，如果万一出现肠漏，后果不堪设想。3.5 阑尾周围脓肿的处理 我们为5例阑尾周围脓肿患者行一期LA，术中发现腹腔内有不同程度的肠粘连，如粘连较重则先行松解，但尽量避免电凝及电切，或用超声刀分离，以防损伤肠管致术后肠漏。阑尾周围脓肿一般由回肠、盲肠、大网膜、腹壁、肠脂垂组成脓壁，我们用分离钳撕开脓肿与腹壁或侧腹壁的粘连，用吸引器钝性搔刮、吸引、冲洗、分离脓肿，从大网膜与肠管或肠管间钝性分离，边分离边局部冲洗，逐步暴露阑尾，常规顺行法切除阑尾。尽量剥除脓苔，局部用灭滴灵、低分子右旋糖