影像诊断课件-乳腺疾病影像学诊断(02)

第六章 乳腺疾病影像学诊断,乳腺疾病概述,乳腺疾病是妇女常见病、多发病，半数以上为肿瘤，目前已上升至女性常见疾病的第二位，成为女性健康的大敌。东南大学附属中大医院最近公布的一组数据表明，近期在1200名被检查的女性中，有65人乳腺正常，1135人存在不同类型的乳腺病变，高达94.6%的女性被查出患有乳腺疾病。,警惕！,乳腺疾病与那些因素有关,主要内容,乳腺解剖 乳腺影像学检查方法 乳腺正常解剖结构及正常影像表现 基本病变表现 疾病诊断 乳腺增生性疾病 乳腺纤维腺瘤 乳腺癌,乳腺解剖,乳腺解剖,位置：前胸壁第2-6肋间 结构：15-20个乳腺叶 乳腺小叶 腺泡 输乳管 排乳管 小叶间导管 小叶终末导管,乳腺解剖,乳腺解剖,乳腺影像学检查方法,X线检查 钼靶摄影或CR 乳腺导管造影 X线定位穿刺活检 超声检查 CT检查 MRI检查 乳腺最佳检查时间为月经后12周,X线检查方法,常规摄影技术 检查的时间选择:月经后一周内 轴位片（头足位 CC） 斜位片（MLO）,乳腺X线摄影方位 轴位（CC位）,乳腺X线摄影方位 侧斜位（MLO位),选择性乳管造影,适应症 1 、 单管乳头溢液 2 、治疗后单管乳头溢液 3 、溢液伴相应区域肿块,X线数字化立体定位穿刺活检,适应症 1、可疑的异常病灶。 2、高度怀疑为恶性的异常病灶 。 3、有乳腺癌病史或乳腺癌家族史、明显焦虑患者，良性病变也可以活检。 灵敏性92%、特异性94%、误差0.5mm、诊断符合率达98%,可多角度扫描 能清晰显示乳腺内各层软组织及其内肿 块的形态 能分辨囊性肿块及实质性肿块 可显示腋窝淋巴结 对钙化灶不能显示,乳腺超声（usg）,能显示乳腺内的解剖结构 能观察致密型乳腺内的病变 能同时显示胸壁情况及腋窝淋巴结情况 作为钼靶X线摄影的补充,乳腺CT检查,乳腺MRI检查,俯卧位，双乳自然悬垂于乳腺线圈内 扫描方位：横断位为主，辅以矢状位、冠状位 成像序列：脂肪抑制序列非常重要 增强扫描：常规应用，且需动态增强检查，对比剂为GdDTPA，0.10.2mmol/kg，静脉团注,乳腺X线摄影（钼靶和CR)和超声 乳腺疾病首选的检查方法 乳腺疾病的普查手段 乳腺MRI 软组织分辨率高，多方位、多参数成像 乳腺疾病重要的补充检查方法 乳腺 很少用于乳腺疾病诊断。,乳腺不同检查技术比较,乳腺X线摄影 优点：显示钙化，发现早期，操作简单，经济，诊断经验丰富 缺点：难以显示微小病变，尤其是致密型乳腺内的癌灶 ；难以显示隆乳术后发生的肿瘤；鉴别良恶 性肿瘤有一定困难,乳腺不同检查技术比较,乳腺MRI检查为重要补充手段 优点：敏感性达94100；良恶性病变鉴别准确性高；可显示隆乳术后乳腺内肿瘤；可显示乳后脂肪间隙及胸肌是否受累；可显示乳腺内多发病灶。 缺点：不能显示钙化；检查费用高，时间长 。,乳腺不同检查技术比较,X线： 局部结构紊乱,MRI： 明显强化病灶,X线：阴性,MRI：强化结节,第一节 正常影像学表现,正常乳腺X线表现,正常乳腺X线表现,1、青春期 乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影 皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度 乳腺导管呈放射状分布 2、成人期、哺乳期 腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影,正常乳腺X线表现,3、老年期：腺体萎缩 主要为结缔组织及脂肪组织 表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影,正常乳腺X线表现,美国放射学会 (ACR)乳腺影像报告和数据系统(BIRADS)将乳腺在X线上密度的不同分为4种类型 脂肪型乳腺（腺体组织75%）,正常乳腺X线分型,脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型,正常乳腺CT表现,1、平扫 乳腺皮肤：弧线状影，厚515mm 乳头 皮下脂肪CT值-50Hu 腺体呈小片状或团块状软组织影，CT值 1020Hu 乳腺后间隙 2、增强扫描：有强化,正常乳腺CT表现,正常乳腺MRI,乳腺实质： 是由腺体和导管构成的复合结 构,呈中等信号， 在T1WI图像明 显低于脂肪组 织，而略高于 肌肉组织。,乳腺间质：由脂肪和纤维组织构成，围绕和伸入小叶。脂肪组织T1WI和T2WI图像上呈高信号，纤维组织呈较低信号。,正常乳腺MRI,正常乳腺MR分型,致密型：腺体组织占乳腺大部分或全部，T1WI及T2WI一致性较低及中等信号。,脂肪型： 主要由高信号的脂肪组织构成，T1WI及T2WI均呈高信号，残留部分的索条状乳腺小梁 T1WI及T2WI呈低及中等信号。,正常乳腺MR分型,中间混合型：介于致密型及脂肪型两型之间。,正常乳腺MR分型,第二节 异常影像学表现,乳腺X线基本病变,1、肿块 良性肿块：边缘整齐，锐利呈类圆形，密度均匀。 恶性肿块：边缘模糊不清，有长短不一的毛刺。 2、钙化 良性：较粗大、呈条状、新月形、环形， 密度高、分散。 恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集。 3、结构扭曲：乳腺实质与脂肪间界发生扭曲、变形、紊乱，但无明显肿块，良、恶性疾病均可见。 4、局限性不对称致密：与前片比较或两侧乳腺局部不对称致密区，提示乳腺癌。,乳腺X线基本病变,5、导管征：乳头下一或数支导管增粗、密度增高、边缘粗糙，非特异性。 6、晕圈征：肿块周围薄的环状透亮影，推压周围脂肪组织形成，常见于良性肿瘤。 7、皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致。 8、乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良。 9、血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块。 10、腋下肿大淋巴结。 11、乳腺导管改变，造影可显示其改变，包括导管扩张、截断等。,良性肿块,恶性肿块,良性肿块钙化,恶性钙化,乳腺结构紊乱,导管征,晕圈征,乳头内陷 皮肤增厚,腋窝淋巴结肿大,乳腺导管造影：充盈缺损,导管充盈缺损、截断,乳腺疾病的基本CT表现,1、肿块：通过CT值的测量可判断肿块的囊变、出血、坏死和钙化情况增强扫描：良性肿瘤中等强化，恶性肿瘤明显强化 2、钙化 ：良性病变钙化多较粗大，恶性病变多呈沙粒样 3、乳头内陷及局部皮肤增厚回缩：恶性肿瘤常见 4、乳腺后间隙消失及淋巴结增大：恶性肿瘤常见,乳腺肿块及腋窝淋巴结,乳腺钙化,腋窝淋巴结,乳腺异常MRI,异常强化的定义：增强后信号强度高于正常乳腺组织。 异常强化按照形态学表现分为三类： （1）局灶性病变。 （2）肿块。 （3）非肿块样病变。,乳腺异常MRI平扫 乳腺囊肿,压脂像,乳腺肿块强化,左乳纤维腺瘤,图5横轴位3D-T1WIFS动态增强扫描，薄层显示病灶增强明显，边界清楚，周边可见毛刺，提示恶性征象。 图6横轴位T1WIFS动态增强扫描，MIP重建图像显示病灶增强明显，周围血管增粗供血，形态呈分叶状，边缘清楚，同侧腋窝淋巴结肿大，提示恶性征象。 图7横轴位T1WIFS动态增强扫描，病灶由多个结节组成，呈分叶状。 图8为图7病灶不同兴趣区的动态增强曲线，结节病灶区呈快速上升下降型，增强幅度大，提示恶性病灶。,乳腺扩散成像,b值=800时 DWI呈高信号,ADC图信号较低，ADC值为0.889 （x13mm2/s）,乳腺MRS,MRS显示：兴趣区在3.2ppm处有较高的胆碱峰,第三节 乳腺疾病各论,第三节 疾病诊断,一、乳腺增生 二、乳腺纤维腺瘤 三、乳腺大导管乳头状瘤 四、乳腺癌,三、乳腺增生,一、乳腺增生,乳腺增生是乳腺组织在雌、孕激素周期作用下发生增生与蜕变的过程，是女性乳腺多见的一类临床症候群。部分增生可出现非典型增生或发展成原位癌，甚至演变成浸润性乳腺癌。,警惕！,乳腺增生,又名乳腺纤维囊性病，乳腺结构不良 与体内雌激素不平衡有关 【临床与病理】 3040岁为发病年龄高峰 症状与月经周期有关 病理上分囊性、腺性、纤维性小叶增生,乳腺增生,【影像学表现】 1、X线表现 双侧乳腺实质内局限性或弥漫性片状、 棉絮状或大小不等的结节影，边界不清 有时可见分散的大颗粒状或条状钙化,乳腺增生,双侧乳腺小叶增生,双侧乳腺囊性增生,2、CT表现 乳腺组织结节状增生 囊性增生为椭圆形水样密度，无强化 可见钙化,乳腺增生,乳腺增生,乳腺增生,乳腺增生,3、MRI表现： 平扫：T1WI增生的导管腺体组织表现为低或等信号，与正常乳腺组织信号相似，无特异性。T2WI上信号强度依赖于增生组织内含水量，含水量越高信号强度亦越高。 增强：多发或弥漫性斑点或片状轻至中度的渐进性强化，随着时间的延长强化程度和强化范围逐渐增高和扩大。,乳腺增生,二、乳腺纤维腺瘤,最常见的乳腺良性肿瘤，发病率占乳腺肿瘤的首位。 多发于40岁以下，可见于一侧或两侧，也可多发。 其发生与乳腺组织对雌激素的反应过强有关。,二、乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,【临床与病理】 1、临床 一般无自觉症状，多为偶然发现。 多位于乳腺外上象限。 多小于5cm，质韧、光滑、可推动，生长缓慢。 2、病理 起源于小叶内纤维组织及腺上皮组织,乳腺纤维腺瘤,【影像学表现】 1、X线表现 类圆形肿块，密度均匀，多为13cm 边缘光滑，可有分叶，周围有薄层晕环 部分见粗大钙化，呈环状、块状或斑点状,乳腺纤维腺瘤,X线表现： 圆形或卵圆形肿块，边界清楚，密度均匀，晕征，钙化,乳腺纤维腺瘤,钙化：粗大，环状、块状或 斑点状,乳腺纤维腺瘤,多发纤维瘤,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,2、CT表现 平扫：类圆形肿块，轮廓整齐 可见粗大钙化或爆米花样钙化 增强：腺瘤呈均匀性强化 较大腺瘤边缘强化,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,3、MR表现 平扫：T1WI多呈低或中等信号，边缘清晰，圆形、卵圆形或分叶状。T2WI依成分不同表现不同的信号。64%的纤维腺瘤内可见胶原纤维形成的分隔，在T2WI上成低或中等信号，为纤维腺瘤特征性表现。 增强：缓慢渐进性强化，由中心向外周离心性强化。少许粘液性及腺样纤维腺瘤快速显著强化，其强化类型与乳腺癌鉴别困难。,平扫：T1WI上为低或稍低信号 T2WI上呈高或低信号 强化：均匀渐进强化,平扫,动态增强,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,T1WI,增强扫描,DWI 病灶呈略高信号，ADC图呈略低信号，值约1.6810-3 mm2/s,乳腺纤维腺瘤,时间信号强度曲线呈上升型,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤,【诊断与鉴别诊断】 发生于40岁的青年女性，无自觉症状。 结合钼靶X线摄影多能作出诊断。 部分纤维瘤在MRT2WI内部可见分隔。 MR增强扫描呈渐进性均匀强化或离心样强化。,三、乳腺大导管乳头状瘤,三、乳腺大导管乳头状瘤,为起源于导管上皮的良性肿瘤，有恶变趋势，多发病灶恶变约10% 发病率仅次于乳腺纤维腺瘤 多见于40-50岁的中年妇女 持续或间歇乳头溢液，呈血性或浆液性,乳腺大导管乳头状瘤,X线表现： 1、平片：导管扩张，沿扩张的导管出现结节状致密影。 2、乳腺导管造影：是最理想的检查方法,大导管管腔内圆形、类圆形的充盈缺损区，边界光整，多个或单个，导管近端常有程度不等的扩张。 CT及MR不作为首选检查，重T2WI可类似于导管造影。,乳腺大导管乳头状瘤,平 片,造影：乳腺多发导管内乳头状瘤,乳腺大导管乳头状瘤,造影：乳腺单发导管内乳头状瘤,乳腺大导管乳头状瘤,四、乳 腺 癌,乳腺癌的病因学,乳腺癌临床症状,临床症状(clinic symptom) 好发年龄：4060岁妇女 症状：乳腺肿块，乳头回缩、溢血等。 好发于外上象限，易通过淋巴及血行远处转移 病理类型(types of pathology) 浸润性导管癌，最常见 非浸润性导管癌,乳腺癌临床与病理,乳腺癌临床与病理,直接征象 肿块 钙化 局限性致密浸润,间接征象： 乳头内陷 皮肤增厚水肿 肿瘤周围粗大血管影 腋窝淋巴结肿大,乳腺癌X线表现,X线表现：,直接征象（ primary signs ） 肿块（breast mass)：结节状或不规则，多有毛刺 ，X线片上显示的肿块小于临床触诊 钙化(calcification)：簇状、沙砾样、针尖状 局限性致密浸润(local compact infiltration),乳腺癌X线表现,肿块： 定位：位于乳腺哪个象限 大小 形态：圆形、卵圆形、分叶状、不规则形、结构扭曲 边界：毛刺样、模糊的、小分叶 密度：高于周围正常乳腺组织,乳腺癌X线表现,乳腺癌：卵圆形高 密度肿块，放大摄 影见肿块局部边界 模糊不清,钙 化calcification,局限性致密浸润 local compact infiltration,间接征象(secondary signs) 乳头内陷 皮肤增厚、水肿 肿瘤周围粗大血管影 腋窝淋巴结肿大,乳腺癌X线表现,乳头内陷 dented nipple,皮肤增厚 skin incrassation,血管增多 vein increased,腋窝淋巴结转移 Metastasis axillary nodes,乳腺癌的CT表现,乳腺内不规则形肿块，可见沙粒状钙化 可显示邻近皮肤及胸壁改变 可显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大 多用于乳腺癌术后复查，同时显示有无肺转移、肝转移,乳腺癌淋巴转移,经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流远处转移。 向内侧胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结如上途径静脉。 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房转到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结 乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管肝脏。,左乳癌腋窝淋巴结转移,内乳淋巴结,钼靶：无法显示内乳淋巴结 超声：肋骨及肺组织干扰 MRI：心脏、大血管的搏动伪影 呼吸运动伪影 肺组织干扰 空间分辨率 内乳淋巴结-CT检查最具有优势,左乳癌术后，左侧内乳淋巴结增大,左乳癌术后化疗后复查 左内乳淋巴结缩小,乳腺癌胸肌间淋巴转移,左乳癌术后CT扫描：胸大小肌之间多发结节影，提示IPNs转移,左乳癌术后化疗后CT扫描：胸大小肌之间多发结节影较前缩小,乳腺癌MRI表现,MRI表现 不规则形肿块，单发或多发，发现多发病灶较其他检查更敏感 增强：“快进快出”型强化方式，边缘强化征，毛刺征 其他征象：肿瘤周边血管增多，皮肤增厚凹陷，胸肌侵犯，腋窝淋巴结转移,毛刺征,边缘强化征 rim enhancement,血管增粗增多 Blood vessel,多灶性 Multifocal breast cancer,双侧乳腺癌：浸润性小叶癌,双侧乳腺癌,致密型乳腺，右乳下方结节影,MR后处理表现 数字减影：仅强化病灶显