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文档简介
,抑郁障碍的药物治疗,中国疾病控制中心精神卫生中心 精神障碍防治指南,治疗目标 治疗原则 治疗流程 治疗药物,课件内容,抑郁发作治疗目标,GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计,精神分裂症 30% 抑郁症 5% 酒依赖 5% 痴呆 10%,张明园. 上海精神医学 1999,多数抑郁症患者未获治疗,医生对抑郁症状和抑郁症漏诊 一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离 在心理社会治疗与躯体治疗方面,医生倾向于选择后者 不同治疗中心在治疗方式方面的独特性 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 患者的自卑心理(源自病理、社会) 对患者的社会歧视 无法享受卫生保健系统,只有不到10%的抑郁症患者 得到足量、足疗程的治疗,抑郁症是否已经得到充分治疗?,以临床治愈为治疗目标,提高显效率和临床治愈率,最大限度地减少自杀率和病残率 全面恢复患者社会功能,提高生存质量,达到真正意义上的治愈 预防复发 治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状,治疗目标,临床痊愈(完全缓解):指症状完全消失(HAMD7),持续6个月 复燃:急性治疗症状部分缓解(有效,HAMD减分 率50%)或完全缓解,因过早减药或停药后症状的再现 复发:痊愈后一次新的抑郁发作,维持治疗可有 效预防复发,概 念,症状严重程度,起效,临床治愈,复燃,=,起效4-6 月之内症 状复燃,复发,=,临床治愈4-6 月之后新 的发作,急性抑郁发作,时 间,复燃与复发,1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991;48(9):851-855. 2. Montgomery SA, et al. Br J Psych. 1979;134:382-389. 3. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. 4. Keller MB. J Clin Psych. 2004;65(S4):53-59,临床症状 基本消失,HAM-D 71 MADRS 102,功能恢复,临床治愈,复发风险 降至最低,治疗目标临床治愈,Corey-Lisle PK, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:717-726. Judd LL, et al. Psychiatr Clin North Am. 2002;25:685-698. Tranter R, et al. J Psychiatry Neurosci. 2002;27:241-247. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:694-700. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. Van Londen L, et al. Psychol Med. 1998;28:731-735. Paykel ES. Acta Psychiatr Scand. 2002(Suppl.):12-17. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45(1-2):5-17.,抑郁症预后不良 复燃率或复发率更高 复燃或复发速度更快 抑郁发作持续时间长 持续的社会功能损害 持续的自杀风险 治疗的依从性差 增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率 医疗资源占用更多,仅仅“有效”是不够的?,抑郁症治疗原则,明确诊断,辨明适应症状。 了解既往用药的疗效,不良反应以及过敏史。 对屡次治疗的病人,应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史; 全面查体并注意性别、年龄、个体差异,及并存的躯体疾病,完成实验室检查等 注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍; 医生掌握具体药物的知识和经验。,抑郁症的处理原则,长程治疗:急性 / 巩固 / 维持 对治疗药物的要求 高效(high efficacy) 起效迅速(fast onset of action) 不良反应轻微(well-tolerated medication) 依从性高(high compliance) 无过度镇静(no sedation) 不成瘾或依赖(no habituation or dependence),抑郁症的治疗原则,全面考虑病人症状特点,个体化合理用药;尽可能单一用药:足量、足疗程;采用最小有效剂量 不良反应最小,服药依从性最好 增量:小剂量疗效不佳时根据不良反应和耐受情况增至足量(有效剂量上限)和足疗程(46周?) 换药:换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为MAOIs:氟西汀需停5周,其它SSRIs需2周 换用为SSRIs: MAOIs停用2周 联合用药:当换药无效时联用二种作用机制不同药物,抑郁症药物治疗原则,抑郁症治疗流程,控制症状,尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量 一般24周起效,治疗有效率与时间呈正比关系 用药68周无效,可改用其他作用机制不同的药物,急性期治疗,巩固期、维持期治疗,巩固期治疗 从症状完全缓解起,至少46个月 此期间病情不稳定,复燃风险大 维持期治疗 首次发作:68月 2次以上(特别近5年有2次发作者) 青少年发病,伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者至少维持23年 多次复发者长期维持治疗,以急性期治疗量作维持剂量,更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后,可缓慢减药直至终止观察有无复发,减少撤药综合征,一旦有复燃征象,恢复原治疗 维持治疗可预防复发,但不能防转躁,甚至促发躁狂发作对双相抑郁患者:心境稳定剂,维持期治疗,抑郁症治疗药物,帕罗西汀 氟西汀 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰,曲唑酮 奈法唑酮,文拉法辛 度洛西汀,米氮平,丁胺苯丙酮 瑞波西汀,MAOI Stimulants TCAs 精神抑制药 抗惊厥药 中药,SSRIs,5HT2 ANTAG / SRI,SNRI,NaSSA,NDRI / NARI,Others,抗抑郁药物种类,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物可获得性,价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,主要药理作用:选择性抑制5-HT再回收,使突 触间隙5-HT含量升高 作用机制类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,适应症: 各种抑郁障碍 TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍(PTSD) 主要禁忌证: 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,有效率在60-79;STAR*D研究总体临床治愈率为32.9% 抗胆碱能不良反应小,对心血管等脏器影响小,镇静作用较轻,耐受性好,服用方便 常在早餐后服药;如出现倦睡、乏力可改在晚上服;年老体弱者宜从半量或1/4量开始,缓慢加量,SSRIs的作用特点,神经系统:头疼,头晕,焦虑,紧张,失眠,乏力,困倦,口干,多汗,震颤,痉挛发作,兴奋,转躁,5-HT综合征 胃肠道:常见恶心,呕吐,厌食,腹泻,便秘 过敏反应:皮疹 性功能障碍:阳痿,射精延缓,性感缺失 其它:罕见的有低钠血症,白细胞减少,SSRIs的不良反应,是一种罕见的,但十分严重的不良事件,常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时,如:SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用 以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗,颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群 处理: 停用所有精神药物 支持和对症疗法:如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等 5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日,或赛庚定4mg ,3次/日,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,SSRIs药物的推荐剂量及用法,主要有文拉法辛(venlafaxine):具有5-HT和NE双重抑制作用,对M1、H1、1受体作用轻微;蛋白结合率低(27%),对肝药酶P450 2D6抑制作用小 起效较快,服用2周内见效;有明显抗抑郁及抗焦虑作用,速释剂和缓释剂两种 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免中枢5-羟色胺综合征,一线抗抑郁药SNRIs,推荐剂量:治疗剂量75300mg/d,一般为150200mg/d,分23次服;缓释胶囊每粒75/150mg,日服1次 不良反应发生与剂量有关,大剂量时血压可轻度升高(药量高于200 mg /d) 常见不良反应:恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,药理作用:NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 主要有米氮平(mirtazapine),突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体,拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体,对H1受体有一定亲和力;对外周NE能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用,与引起体位性低血压有关。有镇静作用,抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,推荐剂量:30-45mg/d,1次/日,晚上服用 耐受性好,口服吸收快,起效快,无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状,对性功能几乎没有影响,改善睡眠障碍,复发率显著低于阿米替林 适应证:有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用,尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平,禁忌证:严重心、肝、肾病,白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用,避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用 常见不良反应:镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,TCAs:三环类 阿米替林 amitriptyline 米帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine 四环类 马普替林 maprotiline,一线抗抑郁药TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制,使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达70 推荐剂量: 一般为50250mg/d,缓慢加剂量,分次服 减药宜慢,突然停药可能出现胆碱能活动过度,引起失眠,焦虑,易激惹,胃肠道症状,抽动等症状,TCAs,适应证: 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍,惊恐障碍 强迫障碍(氯咪帕明) 禁忌证: 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童,孕妇,前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用,TCAs适应证和禁忌证,中枢神经系统:过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退,转为躁狂发作 心血管:体位性低血压,心动过速,传导阻滞 抗胆碱能:口干,视物模糊,便秘,排尿困难 体重增加 性功能障碍,TCAs的不良反应,致死率高:治疗指数窄,急性中毒较为常见,过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状(阿托品中毒症状),出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g可致死,尤其老人和儿童 临床表现:昏迷、痉挛发作、心律失常,还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直,反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,关键在预防,一次门诊处方量不超过2周,妥为保管 处理方法:支持和对症疗法 洗胃:即使服入6小时以后,洗胃仍有必要 毒扁豆碱:每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法:输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 处理心律失常:利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作:苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs过量中毒处理,吗氯贝胺:中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂(MAOIs) 适应症:不典型抑郁症为佳,包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁;对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效 常用剂量300-600mg/d,分2-3 次服 不良反应:头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠,少数患者血压降低 禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用,至少间隔2周,二线抗抑郁药RIMA,药理作用:5-HT受体拮抗和摄取抑制剂,对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗,从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮(trazodone) 和奈法唑酮(nefazodone),二线抗抑郁药SMA,剂量和用法:常用剂量150300mg/d,分2 3 次服 不良反应:常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力,少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用:可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用,也不宜和降压药联用,和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征,禁与MAOIs联用,曲唑酮,一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂,不作用于5-HT 主要有安非他酮(bupropion,布普品、丁胺苯丙酮),为单环胺酮结构,化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 剂量:150450mg/d,缓慢加量,因半衰期短一般分为3次口服,每次剂量
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