抑郁障碍的药物治疗

,抑郁障碍的药物治疗,中国疾病控制中心精神卫生中心 精神障碍防治指南,治疗目标 治疗原则 治疗流程 治疗药物,课件内容,抑郁发作治疗目标,GBD 对中国的精神疾病治疗率的估计,精神分裂症 30% 抑郁症 5% 酒依赖 5% 痴呆 10%,张明园. 上海精神医学 1999,多数抑郁症患者未获治疗,医生对抑郁症状和抑郁症漏诊 一些医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择后者 不同治疗中心在治疗方式方面的独特性 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 患者的自卑心理（源自病理、社会） 对患者的社会歧视 无法享受卫生保健系统,只有不到10%的抑郁症患者 得到足量、足疗程的治疗,抑郁症是否已经得到充分治疗?,以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率 全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈 预防复发 治疗的针对性 自始至终、全面改善抑郁的核心症状,治疗目标,临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD7），持续6个月 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分 率50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状的再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发,概 念,症状严重程度,起效,临床治愈,复燃,=,起效4-6 月之内症 状复燃,复发,=,临床治愈4-6 月之后新 的发作,急性抑郁发作,时 间,复燃与复发,1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991;48(9):851-855. 2. Montgomery SA, et al. Br J Psych. 1979;134:382-389. 3. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. 4. Keller MB. J Clin Psych. 2004;65(S4):53-59,临床症状 基本消失,HAM-D 71 MADRS 102,功能恢复,临床治愈,复发风险 降至最低,治疗目标临床治愈,Corey-Lisle PK, et al. J Clin Psychiatry. 2002;63:717-726. Judd LL, et al. Psychiatr Clin North Am. 2002;25:685-698. Tranter R, et al. J Psychiatry Neurosci. 2002;27:241-247. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108. Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:694-700. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. Van Londen L, et al. Psychol Med. 1998;28:731-735. Paykel ES. Acta Psychiatr Scand. 2002(Suppl.):12-17. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45(1-2):5-17.,抑郁症预后不良 复燃率或复发率更高 复燃或复发速度更快 抑郁发作持续时间长 持续的社会功能损害 持续的自杀风险 治疗的依从性差 增加中风、糖尿病、冠心病、爱滋病等其它躯体疾病的死亡率 医疗资源占用更多,仅仅“有效”是不够的？,抑郁症治疗原则,明确诊断，辨明适应症状。 了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史。 对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史； 全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等 注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍； 医生掌握具体药物的知识和经验。,抑郁症的处理原则,长程治疗：急性 / 巩固 / 维持 对治疗药物的要求 高效（high efficacy） 起效迅速（fast onset of action） 不良反应轻微（well-tolerated medication） 依从性高（high compliance） 无过度镇静（no sedation） 不成瘾或依赖（no habituation or dependence）,抑郁症的治疗原则,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量 不良反应最小，服药依从性最好 增量：小剂量疗效不佳时根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（46周？） 换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物 换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 换用为SSRIs： MAOIs停用2周 联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物,抑郁症药物治疗原则,抑郁症治疗流程,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量 一般24周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药68周无效，可改用其他作用机制不同的药物,急性期治疗,巩固期、维持期治疗,巩固期治疗 从症状完全缓解起，至少46个月 此期间病情不稳定，复燃风险大 维持期治疗 首次发作：68月 2次以上（特别近5年有2次发作者） 青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险大、有家族史者至少维持23年 多次复发者长期维持治疗,以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发 新型抗抑郁药可提高维持依从性 维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止观察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象，恢复原治疗 维持治疗可预防复发，但不能防转躁，甚至促发躁狂发作对双相抑郁患者：心境稳定剂,维持期治疗,抑郁症治疗药物,帕罗西汀 氟西汀 舍曲林 伏氟沙明 西酞普兰,曲唑酮 奈法唑酮,文拉法辛 度洛西汀,米氮平,丁胺苯丙酮 瑞波西汀,MAOI Stimulants TCAs 精神抑制药 抗惊厥药 中药,SSRIs,5HT2 ANTAG / SRI,SNRI,NaSSA,NDRI / NARI,Others,抗抑郁药物种类,既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物可获得性，价格和成本问题,抗抑郁药的选用原则,一线抗抑郁药物SSRIs,氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,主要药理作用：选择性抑制5-HT再回收，使突 触间隙5-HT含量升高 作用机制类同而不是化学结构相似 药代动力学和药效动力学的差异使他们与其他 药物联用时发生药物相互作用的风险不同,SSRIs的作用特点,适应症： 各种抑郁障碍 TCAs无效或不能耐受其不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍（PTSD） 主要禁忌证： 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的适应证和禁忌证,有效率在60-79；STAR*D研究总体临床治愈率为32.9% 抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便 常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服；年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量,SSRIs的作用特点,神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转躁，5-HT综合征 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs的不良反应,是一种罕见的，但十分严重的不良事件，常发生于提高突触间隙5-羟色胺水平的药物同时应用时，如：SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用 以精神状况变化、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗，颤抖、震颤、腹泻、协调障碍、发热、心动过速、血压升高为特征的一组症侯群 处理： 停用所有精神药物 支持和对症疗法：如物理降温、补液、扩容、促使药物排泄、纠正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、预防感染等 5-羟色胺拮抗剂如普奈洛尔10mg,3次/日，或赛庚定4mg ,3次/日,5-羟色胺综合征,所有SSRI都不能和MAOI联用,SSRIs药物的推荐剂量及用法,主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE双重抑制作用，对M1、H1、1受体作用轻微；蛋白结合率低（27%），对肝药酶P450 2D6抑制作用小 起效较快，服用2周内见效；有明显抗抑郁及抗焦虑作用，速释剂和缓释剂两种 适应证 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征,一线抗抑郁药SNRIs,推荐剂量：治疗剂量75300mg/d，一般为150200mg/d，分23次服；缓释胶囊每粒75/150mg，日服1次 不良反应发生与剂量有关，大剂量时血压可轻度升高（药量高于200 mg /d） 常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍 少数出现肝酶、血清胆固醇升高,文拉法辛,药理作用：NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂 主要有米氮平（mirtazapine），突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂 增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触2自身受体及异质受体，对H1受体有一定亲和力；对外周NE能神经元突触2受体的中等程度拮抗作用，与引起体位性低血压有关。有镇静作用，抗胆碱能作用小,一线抗抑郁药NaSSAs,推荐剂量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用 耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症,米氮平,禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用 常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,米氮平的不良反应与禁忌证,TCAs：三环类 阿米替林 amitriptyline 米帕明 imipramine 氯咪帕明 clomipramine 多塞平 doxepine 四环类 马普替林 maprotiline,一线抗抑郁药TCAs,主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的 治疗有效率达70 推荐剂量： 一般为50250mg/d，缓慢加剂量，分次服 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状,TCAs,适应证： 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 焦虑障碍，惊恐障碍 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证： 严重心、肝、肾病 癫痫 急性窄角型青光眼 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 TCAs过敏者 禁与MAOIs联用,TCAs适应证和禁忌证,中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减退，转为躁狂发作 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞 抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难 体重增加 性功能障碍,TCAs的不良反应,致死率高：治疗指数窄，急性中毒较为常见，过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状（阿托品中毒症状），出现抗胆碱能谵妄状态及致命心脏毒性作用 一次吞服2.5g可致死，尤其老人和儿童 临床表现：昏迷、痉挛发作、心律失常，还可有兴奋、谵妄、躁动、高热、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵挛和强直，反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停而死亡,TCAs过量中毒,关键在预防，一次门诊处方量不超过2周，妥为保管 处理方法：支持和对症疗法 洗胃：即使服入6小时以后，洗胃仍有必要 毒扁豆碱：每0.5-1小时重复给药1-2mg 支持疗法：输液、利尿、保持呼吸道通畅、吸氧等 处理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英钠等 控制癫痫发作：苯妥英钠0.25g肌注或安定1020mg缓慢静注,TCAs过量中毒处理,吗氯贝胺：中枢选择性可逆性的单胺氧化酶A抑制剂（MAOIs） 适应症：不典型抑郁症为佳，包括非典型抑郁、恶劣心境、老年性抑郁；对社交焦虑障碍、惊恐障碍有效 常用剂量300-600mg/d，分2-3 次服 不良反应：头疼、头晕、恶心、口干、便秘、失眠，少数患者血压降低 禁用于嗜铬细胞瘤和甲状腺功能亢进病人 不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs 联用，至少间隔2周,二线抗抑郁药RIMA,药理作用：5-HT受体拮抗和摄取抑制剂，对5-HT系统既有激动作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受体拮抗，从而兴奋其它受体特别是5-HT1A受体对5-HT的反应 主要有曲唑酮（trazodone） 和奈法唑酮（nefazodone）,二线抗抑郁药SMA,剂量和用法：常用剂量150300mg/d，分2 3 次服 不良反应：常见为头疼、镇静、体位性低血压、口干、恶心、呕吐、无力，少数可能引起阴茎异常勃起 药物相互作用：可加强中枢抑制剂包括酒精的抑制作用，也不宜和降压药联用，和其它5-HT能药联用可能引起5-HT综合征，禁与MAOIs联用,曲唑酮,一种中度NE和相对弱的DA再摄取抑制剂，不作用于5-HT 主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），为单环胺酮结构，化学结构与精神兴奋药苯丙胺类似 剂量：150450mg/d，缓慢加量，因半衰期短一般分为3次口服，每次剂量