肺栓塞医学

肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism,（2011-61）患者，男，72岁。患有高血压、心绞痛2年。20小时前经股动脉途径行冠状动脉造影显示：升主动脉明显扩张，左前降支95%阻塞。半小时前患者起床后突感胸闷、胸痛、呼吸困难、口唇发绀。血压70/50mmHg，颈静脉明显充盈，血气PaO2 45mmHg，PaCO2 35mmHg，最可能的诊断是 A 急性心肌梗死；B 主动脉夹层； C 急性肺栓塞；D 心脏压塞,考试大纲,病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断、鉴别诊断 治疗,静脉血液瘀滞；静脉系统内皮损伤；血液高凝状态,（2011执业医31）肺血栓栓塞症的继发性危险因素中，属于独立危险因素的是 A、创伤 B、年龄 C、骨折 D、口服避孕药 E、肿瘤家庭史,病理 双侧多于单侧；右肺多于左肺；下肺多于上肺；肺动脉主干者较少； 肺梗死肺泡出血和肺泡壁坏死；,发病机制,血流动力学 肺动脉高压右心衰 左心排出量骤低心率，血压；重者休克、晕厥,临床症状： （1） 呼吸困难及气促：常与活动后出现，最常见 （2） 胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 （3） 晕厥：可为唯一或首发症状 （4） 咯血：肺梗死后24h内，小量 （5） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 （6） 咳嗽、腹痛 （专家提醒：仅20%患者同时出现出现呼吸困难、胸痛及咯血，称肺梗死三联征）,体征： （1）呼吸系统体征：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。 （2）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 （3）其他 可伴发热，多为低热。 （专家提醒：其中发绀、低血压和休克多见于巨大栓塞者）,深静脉血栓形成 患肢肿胀、疼痛、皮肤色素沉着 特别是两下肢不对称性肿胀 双侧相差1cm,D-二聚体 若其含量低于500g/L，有重要的排除诊断价值,心电图 较为多见的是V1V4的T波倒置和ST段异常； 部分病例可出现SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）,X线胸片：可见肺动脉阻塞征，区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大，但均为非特异性,多排CT肺血管造影 肺血管半月形或环形充盈缺损、完全梗阻、轨道征 金标准 碘过敏试验,核素肺通气/灌注扫描： 是重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。,（2011执业医36）目前确诊肺血栓栓塞症最常用的手段是 A、CT肺动脉造影 B、肺通气灌注核素扫描 C、磁共振显象 D、心脏彩超 E、肺动脉造影,低危险PTE血压正常，无右心室功能不全 次大块PTE血压正常，出现右心室功能不全 大块PTE右心室功能不全，伴低血压或心源性休克,溶栓治疗 时间窗：14天以内 适应症： 主要适用于大面积肺血栓栓塞症病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等） 对于次大面积，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议 对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。,绝对禁忌证 活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌证有： 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺； 2个月内的缺血性脑卒中； 10天内的胃肠道出血； 15天内的严重创伤； 1个月内的神经外科或 眼科手术；,难于控制的重度高血压（收缩压 180mmHg，舒张压 110mmHg） 近期曾行心肺复苏； 血小板计数100109/L； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝、肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变等。 对于致命性大面积肺血栓栓塞症，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 （白话记忆：有出血倾向均为禁忌）,药物： 尿激酶(UK)、链激酶(SK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA) （专家提醒：使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素）,（2010-68）男性，45岁，突发胸痛、呼吸困难3小时，CTPA显示右下肺动脉干及左下肺动脉分支多处充盈缺损。查体：脉率105次/分，血压80/60mmHg，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，P2A2，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音。左下肢轻度水肿。此时应采取的主要治疗措施是 A 静脉点滴rt-PA；B 静脉点滴多巴胺；C 皮下注射低分子肝素；D 手术治疗,抗凝治疗： 是基础性治疗方法，药物包括肝素、低分子肝素和华法林。 （专家提醒：对于栓子来源不明的首发病例，需至少给