下肢神经阻滞课件_1

ANALGESIC,宁夏人民医院麻醉科 于 芝,老年患者下肢外周神经阻滞,我国人口老龄化趋势严峻,如何进行有效的麻醉及术后镇 痛？,既是麻醉关注的重点，也是手术医生关注的重点,患者，男性，77岁 主因车祸导致踝部开放性骨折，需急诊行切开复位内固定术。 患者1年前曾行冠脉支架置入术，长期服用氯吡格雷。患者3年前因腹腔镜胆囊切除术时有明确的困难插管病史。,病 例 1,？,镇痛完善 呼吸系统并发症少 不会出现术后认知功能障碍 血流动力学稳定 不受抗凝药物限制,全 身 麻 醉,椎管内麻醉,NO,NO,外周神经阻滞,Lower extremity nerve block,腰大肌间隙阻滞,常用下肢神经阻滞,股神经阻滞 隐神经阻滞 髂筋膜间隙阻滞 坐骨神经阻滞,运动支配区域,下肢神经支配,股神经 股外侧皮神经 闭孔神经前支 坐骨神经 闭孔神经后支,大 腿 前 面,大 腿 后 面,lower limb nerve,超前镇痛（Pre-emptive Analgesia）,Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84,适应症：大腿前侧和膝部手术 体表标志：大腿根部（腹股沟）皮纹，股动脉搏动点 神经刺激：0.2-0.5mA电流刺激出现股四头肌抽动 局麻药：15-20ml,股神经阻滞,沿神经短轴,沿神经长轴,警惕！,适应症：大隐静脉剥除术或取大隐静脉的手术，联合坐骨神经阻滞可完成足/内踝手术 探头位置：横向置于大腿中段前内侧或者膝关节以下胫骨粗隆水平 局麻药：5-10ml,隐神经阻滞,隐神经阻滞,1.缝匠肌 2.股动脉 3.隐神经,病例 2 踝关节骨折,基本情况 男性，80岁,68kg，175cm 踝骨折（右）入院 既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年；近半年反复胸痛。 入院检查 动态心电图：室早 15598/23h； 冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞； 右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.,1. 术前评估？ 2. 术前讨论如何进行麻醉选择？ 3.如何进行有效的术后镇痛？,坐骨神经阻滞,在盆腔内起于骶丛，大多以单干形式出梨状肌下孔，经臀大肌深面下行进入骨后部，于大收肌和股二头肌长头之间下降至腘窝上角,sciatic nerve,适应症：膝部、胫骨、踝关节和足部的外科手术 标志：股骨大转子、髂后上棘以及二者连线 神经刺激器：0.2-0.5mA腘绳肌、腓肠肌、足或足趾的抽动 局麻药：15-20ml,坐骨神经（臀下入路）,坐骨神经,股二头肌,坐骨神经阻滞（腘窝入路）,用于足踝手术的麻醉和术后镇痛 腘窝阻滞不损失屈膝功能,适用于日间手术的术后镇痛 超声引导技术可帮助精确定位,病 例 2 踝关节骨折,基本情况 男性，80岁,68kg，175cm 踝骨折（右）入院 既往：脑梗塞病史24年，遗留左侧肢体麻木，肌力减退；高血压病史10余年。 近半年反复胸痛 入院检查 动态心电图：室早 15598/23h； 冠脉造影：左主干散在斑块；左前降支中段100%闭塞；右冠状动脉第一转折处100%闭塞。建议行CABG.,入院诊断 不稳定型心绞痛 冠状动脉性心脏病 心律失常-室性早搏 心功能II级（NYHA分级） 高血压2级（很高危） 脑梗塞 踝骨折（右）,治疗计划-先行手术,术前：控制心律失常 术中：采用小腿止血带 麻醉：腘窝阻滞+隐神经阻滞 术中予轻度镇静,腘窝阻滞（分支间） 操作时间约5min 0.5%Rop 20ml,隐神经阻滞（收肌管入路） 操作时间约3min 0.5%Rop 10ml,小腿止血带 手术时间90min,女性，83y，主因“摔伤致右髋疼痛，活动受限2天”收入院，拟行手术治疗 既往：COPD病史，间断冬季哮喘 近期：伴咳嗽、咳痰 查体：双肺呼吸音粗，左下肺可闻较多湿啰音 专科查体：右髋压痛，右下肢外旋，短缩畸形,病例3 股骨颈骨折,辅助检查： 血气：鼻导管吸氧3L/min，PO2:63.0mmHg，SO2:91.3% 血常规：WBC 9.84*109/L，HGB 95g/L，NEUT 84.7% 生化电解质：肝肾功能大致正常，低钠低氯 ECG：窦速，ST-T改变 CXR：双肺纹理粗，左下肺可疑片影 肺CT：支气管扩张，肺气肿，肺部感染,全身麻醉？ 肺部疾病，术后是否能拔管 椎管内麻醉？ 下肢疼痛，体位,全身麻醉,椎管内麻醉,手术做还是不做？,髋部骨折严重危害长期卧床,发生坠积性肺炎、褥疮 深静脉血栓及肺栓塞 泌尿系统感染 肌肉萎缩、骨质疏松加重 原有疾病加重严重并发症而死亡,病人早期离床恢复生活活动能力是预防并发症、降低死亡率的重要途径,术前情况： 股骨颈骨折（右） COPD，肺部感染 低氧血症 低钠低氯血症 贫血,治疗计划： 股骨头置换手术 控制肺部感染 纠正贫血 纠