心脏起搏预防房颤（马长生）课件

,马长生 中日友好医院,房颤的电生理机制,解剖学或功能上的病理基础 有一个或多个传导阻滞区, 形成一个或多个折返波 旋转电波 局灶性机制 多个不一致的房性心律,房颤的电生理机制,解剖学或功能上的病理基础,产生一个或多个传导阻滞区, 形成一个或多个折返波,解剖,功能,心房内传导阻滞 Interatrial Conduction Block(IACB),心房内、心房间传导阻滞造成延迟、逆行的左房活动 发生率1%, 多见于器质性心脏病、左房扩大 占起搏病人的10%,心房内传导阻滞 Interatrial Conduction Block(IACB),心内电生理: 心房内传导(ICT)时间延长 窦性心律: 120-180ms, 平均150ms 右心房起搏: 150-240ms, 平均200ms,RV,LV,IACB与房性心律失常,70%房扑, “非典型房扑” 其心电图特征: 低F波振幅, I负向, II、III正向(左房折返) 50%房颤,心脏起搏怎样预防房颤,控制心率 预防心动过缓和长间隙: 控制与心动过缓有关的房颤 消除心律不规则: 预防“长-短”周期现象,心脏起搏怎样预防房颤,消除心脏传导性及不应期在空间及时间上的离散性(dispersion) 超速抑制异位自律性兴奋病灶 延长诱发房颤的房早在病变部位的联律周期 抢先占领学说 电生理再构型(Remodeling)以免AF生AF,起搏预防房颤的方法,单部位心房起搏 常规部位 高位右房 (右心耳、右房外侧壁) 特殊部位 房间隔 (Spencer 1997) 低位右房后部 (Saksena 1995) 经冠状窦左房 (Daubert 1990) 多部位心房起搏 双心房(Daubert 1990) 右房双部位( Saksena 1995) 特殊的起搏程序: SAO、DAO (St.Jude),正常窦性心律 均匀扩布性兴奋,单向阻滞和折返,阻滞区对侧起搏折返终止,多部位起搏预防房颤的机制,多部位起搏的作用,P波变窄 病变区(阻滞区)局部激动时间缩短 (Local Activation Time) 病变区(阻滞区)早搏联律间期延长,预防心动过缓和长间隙: 控制与心动过缓有关的房颤 消除心律不规则: 预防“长-短”周期现象,+,心动过速发作减少,频率支持,双心房 右心耳 冠状窦中端(左房) (右室尖部) 目的 : 治疗(预防)快速房性 心律失常(AF),双心房(右心室)起搏,多部位起搏预防房颤,双心房同步起搏 HRA-CSd (Daubert 1990) 右房双部位 HRA-CSp (Saksena 1995),双心房起搏治疗房颤的适应证,阵发性房颤房扑(2次纪录/6m) 药物治疗无效或不能耐受 IACB P120ms 房内传导时间100ms 合并慢快综合征,80ms,LA,RA,多部位起搏预防房颤,-,-,2188,LA Lead CS,RA Lead,+,RV Lead,Fluoro Image,Configuration of pacing system,CS lead,充血性心力衰(CHF)是常见的心血管疾病。 全世界每年约 200万人发病，总人数已达2240万人。,充血性心力衰,双心室起搏,心房 右心耳 双心室 冠状静脉分支(左心室) 右心尖(右心室) 目的 治疗充血性心力衰竭,舒张期,收缩期,正常心脏,双心室起搏,LV 延迟,心脏扩大, LBBB,左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降,左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足,舒张期 合适的AV间期 和LV充盈,双心室起搏,收缩期 LV和RV同步 无间隔矛盾运动,廴,e,e,a,a,E A,E A,RV,LV,A,双心室起搏,双心室起搏,15 3,CS lead,5,13,LV 冠状静脉电极,CS Lead Vein Access,2187 CV(LV) lead,双心室起搏,Pacing off,AVd = 150ms,AVd = 90ms,AVd = 70ms,双心室起搏,四心腔起搏,RA,RV,LA(CS),LV (Coronary Vein),LV,LA,LA,LV,RA,RV,RA,RV,双心室起搏,双心室起搏,充血性心力衰(CHF)是常见的心血管疾病。 全世界每年约 200万人发病，总人数已达2240万人。,充血性心力衰,双心室起搏,心房 右心耳 双心室 冠状静脉分支(左心室) 右心尖(右心室) 目的 治疗充血性心力衰竭,舒张期,收缩期,正常心脏,双心室起搏,LV 延迟,心脏扩大, LBBB,左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降,左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足,舒张期 合适的AV间期 和LV充盈,双心室起搏,收缩期 LV和RV同步 无间隔矛盾运动,廴,e,e,a,a,E A,E A,RV,LV,A,双心室起搏,双心室起搏,15 3,CS lead,5,13,LV 冠状静脉电极,CS Lead Vein Access,2187 CV(LV) lead,双心室起搏,Pacing off,AVd = 150ms,AVd = 90ms,AVd = 70ms,双心室起搏,四、心腔起搏,RA,RV,LA(CS),LV (Coronary Vein),LV,LA,LA,LV,RA,RV,RA,RV,双心室起搏,双心室起搏,左右心房/室电极导线连接,RV,LV,DDTA,双房,RV,LV,DDTV,双室,多部位心脏起搏系统,+,-,-,+,+,-,-,-,-,+,RV Lead,2188,2187,2187 LV Lead,起搏器,Y转接器,多部位心脏起搏系统,不同方法治疗心脏骤停 的复发率,治疗方法 2年心脏骤停复发率 凭经验用抗心律失常药物 30%40% 电生理检查选择抗心律失常药物 12% 凭经验用胺碘酮 12% 有持续性室速病史者 12% ICD治疗 02%,多中心自动除颤器植入试验-MADIT,患者入选标准：透壁性心梗后3星期以上；有证实的非持续性室速；左室EF0.35；心功能级（NYHA)；心电生理检查时用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发持续性室速。 试验终点：所有原因的死亡 随机分组：习用药物治疗组101名患者，ICD治疗组95名患者 随访时间：平均32个月,多中心自动除颤器植入试验-MADIT 结 果,药物治疗组 ICD治疗组 患者数 101 95 死亡患者数 39 15 死亡数 39% 16% ICD治疗组与习用药治疗组相比，总死亡率降低了54%,抗心律失常药物与植入型器械 对比研究AVID,患者入选标准：室颤患者经复苏幸存者；室速患者伴有晕厥发作或其它严重心脏症状；所有患者的EF0.40 入选患者数1016 随机分组：ICD治疗组507例；抗心律失常药物治疗组509例,抗心律失常药物与植入型器械 对比研究AVID 结果(生存率),药物治疗组 ICD治疗组 第一年 82.3% 89.3% 第二年 74.7% 81.6% 第三年 64.1% 75.4%,总 结,ICD治疗目前已成为对心脏骤停幸存者以及有危及生命的室颤和/或持续性室速的高危患者的首选治疗，降低患者心脏性猝死的发生率和总死亡率，明显优于其它治疗。在美国和一些欧洲国家已广泛应用。 ICD价格昂贵以及相关知识尚未普及制约了ICD的应用。,I 类适应症 非一过性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停 自发的持续性室速 原因不明的晕厥, 电生理检查时能诱发血流动力学不稳定的持续性室速或室颤,药物治疗无效或不能耐受 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，不能被一类抗心律失常药物抑制,年ACC/AHA的ICD 治疗指南,年ACC/AHA的ICD 治疗指南, b 类适应症： 推测心脏骤停是由于室颤所致，由于其它原因不能进行电生理 在等候心脏移植时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状 诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等致命性室性心律失常的家族性或遗传性疾病 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，心电生理检查可诱发持续性室速或室颤 病因未确定的反复晕厥，伴心室功能障碍，心电生理检查可诱发持续性室速，排除了其它可引起晕厥的原因,年ACC/AHA的ICD 治疗指南,类适应症： 原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速性心律失常 无休止的室速或室颤 室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除，例如伴随预