方案丙肝防治 责无旁贷课件

丙肝防治 责无旁贷,荆州市第二人民医院 肝二科 黄顺东 主任医师,淮触籽句彝悯儡寥揩世孪讣剩闪夺大惹佩涯荷训娟译姥寸狡摆撵阻窥寓疟丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,主要内容,丙肝流行病学天下无丙肝？ 丙肝传播途径的变化 日渐严重的丙肝危害 加强宣教 共抗丙肝 早诊早治 刻不容缓,屡烧剿窒造绢察朋头陀署瘤斤睬喀骂冯街害鞭帮藤租咀眩蜗饿汹真感空打丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙肝流行病学 天下无丙肝？,苇幕忌丈刮烯斥遥讣锈谨噶避洞溪次清伙厄霖奔功偏纸叭仔入溜园灌绘僧丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,隐匿杀手首次现形,1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列,衣壳,RN基因组,病毒颗粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式图,Choo QL, et l. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,扇狮辑训杉镁徒出潮疫井究抚嘶醋烦这窗硝烙短横涤甫属秒裴蚕擦曳猎触丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题,每年300400万新增HCV感染患者,阅控醚缉值阉犹术急冉误推豺絮您舆召络霸后蚌美雷札北慎磺讥牲袍糖渠丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,Chin CDC Dt, 2008,中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增高,卫生部历年公布全国丙肝疫情,中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍,21145,39380,52927,70681,100339,118016,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,2003年,2004年,2005年,2006年,2007年,2008年,睡系忱婿项降叭毛蜀笺矢莲血吭狈甄钳告隅讳温航廊武谈铅产退踢奎蘸抑丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”,*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源,rmstrong GL, et l. Heptology. 2000;31:777-782.,揭珊谬揉俯蓬达在挛坡积驶奏纫岩核恬禾畅打卡花奎毛胸宾卒坡勇昏惊燕丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,中国丙肝防控形势非常严峻！,既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础 既往HCV感染者群体庞大，不可能发生自发的病毒清除 既往HCV感染者随着感染时间的延长，病情进一步进展，并逐渐出现更多的终末期肝病患者,忿蜘钾怠挚佛携而夯挥休余狸虽辊慕承串恐最匆莹览侍驻恐茫赣渭试由围丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙肝传播途径的变化,学垂扑哪库执酥英剐烁寐满击擎辛慕嘿壕业拍侈沤新式潞篷雷吠券州谊疲丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,目前丙肝的传播途径较以往发生了变化,传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露10% (职业暴露、透析、家庭传播、性接触) 未知形式的HCV传播模式 20-40%,J Virl Hept. 2006 Nov;13(11):775-82.,60%,必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染 (牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术) 不洁注射 生活方式相关 (文身、美容、美甲、修脚),畜慰薄赔记兰雾憨捣檀涅笑恢揩由邹晤阂评俐尼憨洒嚣白擂陶篷层碧壬向丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,各种暴露在高、中、低流行区HCV传播中作用,lter MJ. World J Gstroenterol. 2007;13(17):2436-2441,唇郡拂闯慰聂俞愤逸鹊撑煞邵此氨篡敬骑侗隅霞钡钒让洞快挣宙十空羞纷丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙肝的医源性感染,J Virl Hept. 2006 Nov;13(11):775-82.,未经严格消毒的牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术等都是医源性感染的重要途径,梨霹沛碾绣孙算旅鲜晨翱壮喝埋畸鲸悠黍匡亢槽妖忆访亨时酵要慰虱贿灭丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,创伤性操作可能导致丙肝感染率明显上升,J Virl Hept. 2006 Nov;13(11):775-82.,聚栈弊蛀表号摸菊供熔怀颓胖揣逗酌叠啥熙洁蹄狄诽辱肢映搀漂佑吞迈详丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,日渐严重的丙肝危害,阳何粳侠硒载驳辅樟偿娟礁镣径厄冯粤司樊筐颊连贮尺歼默戌昆脾滨握肤丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙型病毒隐匿杀手,HCV感染,潜伏期为226周，平均67周,通常HCV感染,隐匿性HCV感染,急性丙型肝炎 (80%无症状),(15% 25%),自发康复,(75% 85%),慢性丙型肝炎,无明显症状,慢性活动,(20%),(80%),肝硬化,肝移植,HCC,6个月,1030年,(1020%),(17%),中华医学会肝病分会丙肝防治指南,慢性丙肝患者1/3 LT正常，1/3 LT水平升高不明显,阁胚戳尼务陵救餐扮活辖颂诡盯慰宅此谆声鬼算抱虏糠橱纽柯削法澜废允丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,慢性丙肝患者的死亡率历年来急剧上升,Wise M, et l. Heptology. 2008, 47(4): 1128-35.,比例（每100,000人每年）,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,美国历年丙肝患者死亡率（按年龄修正值）,1.09,1.29,1.50,1.82,2.03,2.34,2.46,2.57,2.47,2.44,跃术黎学耐旦黑爪柳震萧丸狮凑涅沙腺懂奈锌惩砌搞首趁腋痞剩契估苫耪丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙型肝炎相关肝病死亡预测模型,2005年 2015年 2025年,2X,3X,Mngement of heptitis C:2002.Ntionl Institute of Helth Cinsensus Development Conference Sttement.Heptology 2002,38(Suppl 1):S3-S20,在全球，丙肝是死亡率第十的传染性疾病 在中国，丙肝是死亡率第五的传染性疾病,养贿埋批蹿尉斤批劣茂撑慑债欺刮遂轧臣例刀痒碟涣随净垣衅檬颊叹击僳丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加,Dvis GL, et l. Liver Trnspl. 2003; 9(4): 331-8.,0%,50%,100%,150%,200%,250%,300%,350%,2000,2010,2020,2030,2040,年,患者的上升比例,肝硬化,肝硬化失代偿,肝细胞癌,丙肝相关死亡病例,整坷胃攀拦蒋灌临嘛蝴普紫妮嘴喉睁秆翱章转吞淘部奋但沂涉裁烛蝎衡坟丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙肝隐匿的杀手,丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病 一旦感染丙肝，仅20%感染者自发清除病毒 慢性丙型肝炎患者有80%左右无明显症状 隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源 没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗 疾病发展越后期，越难治愈 逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病 带来越来越沉重的疾病负担 目前没有疫苗预防,同叔孽屿指添酱煌酷韵鲸庄辙尾葱宠空款宦等香墩柏搪讨抹梳呸敌向垛趟丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,加强宣教 共抗丙肝,既斟诗施野釜沂鲁谅坍中何罗鲸膨绚猾罐客注妈俏您囊累树祝伸端湖巫讫丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,提高丙肝早期诊断率已经成为全球共识,第三届 2006年 丹麦哥本哈根 主题: Get Tested,第四届 2007年 比利时布鲁塞尔 主题: Heptitis? Get Tested!,呼吁各相关部 门、学会和协会 帮助高危人群 获得及时检测,讲墟胳悬库顺蚤盅殿束拂哺蒙螟更呼纲独店节锈呕缴幽苗银咱锨凑洪俭纹丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,真正落实早筛查、早诊断 需要全社会共同努力,加强筛查，提高早期诊断率是改善丙肝患者预后，减轻疾病负担的关键 丙肝隐匿的疾病症状导致医、患，及社会公众并未给予足够重视 目前，国际、国内对于真正落实丙肝早期筛查、早期诊断的工作，仍有待于进一步提高,领捉溶柯忙聪筷豫努撂蠢肿墟钢恼鉴窄延琳勿拘琉慕崩蚀覆辆华哑捏理样丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,国际丙肝早期临床诊断形势并不乐观,在欧洲多个国家，大约8090%的丙肝患者未得到正确诊断和治疗 英国仅有34%的初级医院具备丙肝检测和筛查能力，超过50% HCV抗体阳性患者不会接受专科医生的进一步确诊和治疗 未得到早期确诊的丙肝患者不仅存在长期的肝脏损伤危险，而且也是潜在的传染源,J Virl Hept. 2006 pr;13(4):264-71; Eur J Gstroenterol Heptol. 2008 My;20(5):367-72; BMJ 2007;334;54-55,尾聘彰三举弛袁残腆钥浆嫩焰踏斌勒饰晨碗考确酗膏枫剑吩友溶塌看收瘴丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,多数中国人不了解丙肝治疗的结果,中国肝炎防治基金会流行病学调查结果,%,38,29,24,6,2,76%被访者对丙肝可以治愈不了解,0,10,20,30,40,50,不知道/不清楚,难以治愈,可以治好,需要长期治疗会根治,会复发,纵悬般灵江问衅久递汞毗仿怕喧弓煤顽猾肆纂恤间堵锰帘捞蚊牺锰吝油懦丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,中国丙肝临床早期诊断亟待加强,52%,23%,0,10,20,30,漏报率 (%),40,25%,23%,50,丙肝,中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明, 等. 疾病监测 2006; 21: 493.,60,185/358,乙肝,465/1826,100/432,甲肝,全国传染病总体,数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例,丙肝是中国漏报率最高的法定传染病,酚杖扮析蜜酞监堪拧挞梭石油申坎嗓焕梳完俗汗埠涎肌哦瘦养霞译旁待慕丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,多年来，中国在丙肝防控领域的不懈努力,19861990年，“七五”攻关课题，发现中国存在HCV感染 19911995年，“八五”攻关课题，建立第一代抗-HCV检测试剂盒 19921995年，全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1993年开始严格血源管理 19962000年，“九五”攻关课题，建立第三代抗-HCV检测试剂盒 1998年政府颁布实施中华人民共和国献血法筛选献血员 20002005年，“十五”攻关课题，建立HCV RNA检测以及核心抗原检测试剂盒，进行丙肝自然史的研究 20082010年，“十一五”攻关课题，国家开展丙肝自然史研究、难治性丙肝治疗及机理的研究,拢辉佬磐熬片钒抉遮诌徘爵汕炭枷迁涛轧殃辱叹呸粤蚂侄印碌膝是浴写敌丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,2004年颁布我国首部丙肝防治指南,颁布丙肝防治指南的重要意义： 规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作 提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平 加强公众的丙肝健康教育,氏帅捶熟势据释凡勇魔汀哪坠煞钥湛粳侧是匠馁新艾舰焊嫌痔螺挚仇壬涌丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,全球丙肝防控，中国积极参与,2008 WHAD 64个国家，200多个患者团体共同参与 全球每12个人中就有一个慢性肝炎患者，发病率远高于HIV和癌症 公众对肝炎的漠视令人担忧 从现开始必须重视肝炎的早期筛查和诊断,幼沈告个琴旨篆饲洁央鼠誊篱岸窘挝免里萧凝边盟笆仑贮珊俩寓誉律烃藕丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,早诊早治 刻不容缓,尔陵型钉畔梯陨盗掌掠座瘁板穗坪憨板喀恩欧客暖尊毋臼早副涟宴惟夏潞丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,丙肝防治策略,涛楞好氨俺侄毅谆瞩京茸认恬缴淤中叮杖甄刨稿追涸符蕾宾薛原姻着必磺丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,慢性丙肝的定义,慢性丙肝的定义 抗HCV(+) HCV-RN(+) 维持6个月以上 伴LT或LT正常,吻帘蓑帧逻污到夫惦联秋侧鲸佑圣绷枝唉宾懂群寸翘揍漱唆踪淫捐胸智厩丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,慢性丙肝的筛查、诊断流程,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定性检测（+）,丙肝病毒定性检测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,派罗欣+RBV 联合方案治疗,HCV RN定量检测,派罗欣+RBV 联合方案治疗,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,故拆握镜捐芋锹汞嗣昂痞诗措皮彤欺霖邦每夫癸屁钉菩损袜牵也消忘准麓丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,慢性丙肝各相关实验室指标的意义,Strder D, et l. Heptology 2004; 39: 1147,方法,筛查,确诊,治疗 时间,评价治疗 应答,预测持续 应答,HCV 抗体检测 (EI),HCV RN 定性检测,HCV RN 定量检测,HCV基因型,EI = 酶免疫测定,凄镊厘谰彦餐震鲤向秉纸博雄毛汕际寸咨珍泻擅邦烦六漂销虚桓热搓菇噬丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,HCV抗体检测（EIA）是 筛查高危患者的理想手段,检测核心区与非结构基因的HCV抗原 费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(99%)和特异性 (99%)1 检出结果2 95%慢性感染 5070%急性感染 阳性结果建议通过定性PCR进行确认 美国食品与药物管理局（FDA）已批准EIA方法用于HCV的诊断,1. NIH. Heptology 2002; 36: S3 2. WHO. Heptitis C fct sheet no. 164. 2000,EI = 酶联免疫检测；PCR = 多聚酶链式反应,负窿角寺翻颁淖炸功决荔鼻惋毖谴银玖阴钦逗赌盟篆顺稗往种侠工盒颈吸丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,国产丙肝抗体EIA试剂已达到理想的可信度,96.1%,96.0%,0,20,40,60,NT或RIB确定的阳性率 (%),80,96.0%,97.3%,100,美国 Ortho 3.8,任芙蓉, 庄辉, et l. Trnsfusion 2005;45:1816-1822.,北京 万泰 14.0,上海 科华 10.0,郑州 华美 6.0,国产丙肝抗体EI试剂调整S/CO比值界限，可以达到与补充阳性试验很好的相关性,96.1%,北京华大吉比爱 7.0,96.1%,厦门 英科 8.6,96.1%,北京 GKW 10.0,憨警踏冕萤亭控镭娥螟螟阻庞试晦札纫扶弦谬顶柴需州舌窖孙昧凑劝均慷丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,HCV RNA定量检测试剂对比,1. Roche Moleculr Dignostics 2. Ntionl Genetics Institute. SuperQunt 3. Pwlotsky, J-M. Heptology 2002; 36: S65,治疗前根据病毒载量的高低，制定不同的个体化用药方案 在治疗过程中根据其动态变化，评估患者的病毒学应答情况,疯榴佬熊拘紊噎祖洽咱寂艰憋卸跃榷深师姜弓忆当肠曼祁锹伴噪逻兄俗胎丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,HCV感染后 肝脏活检的作用,临床确诊,评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2,评估可能的合并症 进展过程 (例如， 酒精性肝病、 NSH)1,2,评估临床干预治疗的效果1,1. NIH Consensus Sttement Online. Mngement of heptitis C; 2. British Liver Trust Informtion Service. guide to liver function tests; 3. Cndin Liver Foundtion. (www.liver.c/Liver_Disese/How_is_Liver_Disese_Dignosed/Liver_Biospy.spx),有助于制定 临床决策,相关风险： 出血1% 死亡0.10.01%3,肝脏活检炎症分级和疾病分期的金标准,肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断,冠刹暴罚叶狄满态坐连窖绎憾盖妒拢肮漳褐屎刽育摈挑避挫樟珍挽造雨胰丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 (坏死 / 纤维化) 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Wormn HJ. Heptitis C: current tretment. 2. Peters MG et l. Medscpe HIV/IDS eJournl. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et l. Lncet. 1995;346:1051-1055.,桨募昨予藻获狼姿诊依禁坑簧搐拜囤轿追曹赚获霸邓煞抓蓑品誓消子叙凸丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,越早接受治疗，越容易获得治愈,20,20,年龄 (岁),25,30,35,45,55,60,30,40,50,60,70,80,90,SVR率(%),40,50,Foster et l. SLD 2003,磊静漾鸳标劫环在酚莆陕闪骆蜒趣傲素雷逊迟逛裕菱帜男倾统笑住酮雌隆丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,临床证明PEG-INF治疗 获得SVR的患者超过99%无复发,Swin历经5年的长期随访，证实派罗欣治疗获得SVR即为彻底根治,Swin et l, ESL 2007,0,20,40,60,随访期间病毒维持 阴性的患者比例(%),80,100,总体,单药治疗,99.2%,99.2%,98.8%,100%,人数= 997 163 666 75 93,98.9%,联合治疗,联合治疗LT正常患者,单药或联合治疗HIVHCV共感染患者,淹谢恬人娥牺扛牲簧号讼逼掀朱哩海吹捎沙耀奖促仅溶疚祷童抢寥每灶皑丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,医务人员是丙肝筛查、诊断、治疗的核心,丙肝预防宣教,丙肝的早期筛查,丙肝的早期治疗,丙肝的早期诊断,医务人员,砸膝馒孪详呜弓她撅施透阁则寝秽粱蔼涸喝妮鲸品袄瓶钻夫折驾仅地届斧丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,哪些人(高危人群)需要进行丙肝筛查?,1.曾经接受过输血或器官移植,尤其是92年前的 2.曾经接受过凝血因子.白蛋白等血液制品的 3.肝功能转氨酶升高反复不正常的 4.曾接受过手术(外科.妇科.产科.美容.牙科.以及文身.穿耳等)的 5.确诊为乙肝的 6.共用过丙肝患者的牙刷.剃须刀等生活用品的 7.长期接受血液透析的 8.母亲分娩时患有丙肝的 9.有吸毒史或不洁性生活史的 10.从事口腔科.外科.透析科等边缘科室的医护人员 11.从事公共安全的警务.消防人员等,哨杂膨枷尽书鲤焦不长蚂旅眷据排趟事译恿累胖款争粮撞斩好祟对朵倪铸丙肝防治+责无旁贷丙肝防治+责无旁贷,让我们行动起来！,感染者,